(NAMA)

(alamat)

Kepada,

Pihak yang berkenaan,

(TARIKH)

Tuan/Paun,

KEBENARAN UNTUK MENGGUNAKAN DAN MENGUSAHAKAN TAPAK TANAH.

Merujuk kepada perkara diatas, saya ................................................................ No Kad Pengenalan :

pemilik tanah bernombor ................................ membenarkan .........................................................untuk
menggunakan serta mengusahakan tapak tanah saya yang terletak di

2. Butiran individu serta maklumat tapak tanah adalah seperti berikut :

Nama :

No. MyKad :

Lokasi Tanah :

No. Tanah :

Keluasan :

Hubungan :

3. Segala kerjasama dari pihak Tuan/Puan amatlah saya hargai.

Sekian, harap maklum.

Yang Benar,

............................................

(NAMA)