SURAT PERNYATAAN

PEMINDAHAN HAK KARENA JUAL BELI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................
NIK : ..........................
Tmpt/Tgl Lahir : ............/.............
Alamat : ..........................
No. Tlp : .......................... (wajib diisi dengan nomor yang bersangkutan)
(dalam hal penjual lebih dari satu untuk diisi dengan data lengkap seluruh penjual)
Selaku Penjual, untuk selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”
2. Nama : ..........................
NIK : ..........................
Tmpt/Tgl Lahir : ............/.............
Alamat : ..........................
No. Tlp : .......................... (wajib diisi dengan nomor yang bersangkutan)
(dalam hal pembeli lebih dari satu untuk diisi dengan data lengkap seluruh pembeli)
Selaku Pembeli, untuk selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”
Dengan ini kami mengakui bahwa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
telah/akan (pilih salah satu) melakukan transaksi jual beli pada tanggal .................. dengan
harga Rp. .................... (terbilang rupiah) atas sebidang:
1. Tanah seluas : ...... m2
2. Bangunan seluas : ...... m2
3. Bukti kepemilikan : SHM/Warkah/Akta (pilih salah satu) No. ...
4. Persil : No. ... (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
5. Kohir : No. ... (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
6. NOP : 32.06. ... . ... . ... . .... .0
7. Letak Objek Pajak : ....................
dalam SPPT PBB tertulis atas nama ……………….. adalah benar objek yang dilakukan
pemindahan hak.
Bersama ini kami menyatakan bahwa:
1. status tanah dan/atau bangunan tersebut tidak dalam status sengketa dan kami
menjamin tidak akan ada gugatan/tuntutan dari pihak manapun juga, dan bilamana
dikemudian hari timbul permasalahan terkait pemalsuan data, kesalahan data atau
gugatan/tuntutan berkaitan hal-hal tersebut di atas, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami;
2. telah diberikan penjelasan oleh PPAT dan memahami ketentuan Peraturan Daerah
Kabupaten Bandung Barat Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah;
3. bersedia untuk hadir memberikan keterangan atas peralihan hak dimaksud apabila
dikemudian hari diperlukan;
4. bersedia untuk melakukan pembayaran kembali atas kurang bayar dari jumlah
pembayaran BPHTB yang seharusnya apabila dikemudian hari ditemukan selisih atau
ketidaksesuaian pembayaran; dan
5. apabila terbukti melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam pernyataan ini,
kami bersedia diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Bandung Barat, ................... 2024

Penjual, Pembeli,

Meterai Rp

10.000

( ..................................... ) ( ........................................)
Mengetahui PPAT/S,

( .................................................... )

Catatan : dalam hal penjual atau pembeli berupa badan hukum wajib membubuhkan cap
basah perusahaan.
 SURAT PERNYATAAN
PEMINDAHAN HAK KARENA TUKAR-MENUKAR/ HIBAH/
PEMASUKAN DALAM PERSEROAN ATAU BADAN HUKUM
LAINNYA/ PEMISAHAN HAK YANG MENGAKIBATKAN PERALIHAN/
PENGGABUNGAN USAHA/ PELEBURAN USAHA/ PEMEKARAN
USAHA/ HADIAH
(PILIH SALAH SATU)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................
NIK : ..........................
Tmpt/Tgl Lahir : ............/.............
Alamat : ..........................
No. Tlp : .......................... (wajib diisi dengan nomor yang bersangkutan)
(dalam hal pelepas hak lebih dari satu untuk diisi dengan data lengkap seluruh pelepas hak)
Selaku Pelepas Hak, untuk selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”
2. Nama : ..........................
NIK : ..........................
Tmpt/Tgl Lahir : ............/.............
Alamat : ..........................
No. Tlp : .......................... (wajib diisi dengan nomor yang bersangkutan)
(dalam hal penerima hak lebih dari satu untuk diisi dengan data lengkap seluruh penerima hak)
Selaku Penerima Hak, untuk selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”
Dengan ini kami mengakui bahwa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
telah/akan (pilih salah satu) memindahkan hak karena Tukar-Menukar/ Hibah/ Pemasukan
Dalam Perseroan Atau Badan Hukum Lainnya/ Pemisahan Hak Yang Mengakibatkan
Peralihan/ Penggabungan Usaha/ Peleburan Usaha/ Pemekaran Usaha/ Hadiah (pilih salah
satu) atas sebidang:
1. Tanah seluas : ...... m2
2. Bangunan seluas : ...... m2
3. Bukti kepemilikan : SHM/Warkah/Akta (pilih salah satu) No. ...
4. Persil : No. ... (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
5. Kohir : No. ... (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
6. NOP : 32.06. ... . ... . ... . .... .0
7. Letak Objek Pajak : ....................
dalam SPPT PBB tertulis atas nama ……………….. adalah benar objek yang dilakukan
pemindahan hak.
Bersama ini kami menyatakan bahwa:
1. status tanah dan/atau bangunan tersebut tidak dalam status sengketa dan kami
 menjamin tidak akan ada gugatan/tuntutan dari pihak manapun juga, dan bilamana
dikemudian hari timbul permasalahan terkait pemalsuan data, kesalahan data atau
gugatan/tuntutan berkaitan hal-hal tersebut di atas, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami;
2. telah diberikan penjelasan oleh PPAT dan memahami ketentuan Peraturan Daerah
Kabupaten Bandung Barat Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah;
3. bersedia untuk hadir memberikan keterangan atas peralihan hak dimaksud apabila
dikemudian hari diperlukan;
4. bersedia untuk melakukan pembayaran kembali atas kurang bayar dari jumlah
pembayaran BPHTB yang seharusnya apabila dikemudian hari ditemukan selisih atau
ketidaksesuaian pembayaran; dan
5. apabila terbukti melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam pernyataan ini,
kami bersedia diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Bandung Barat, ................... 2024

Pelepas Hak, Pemberi Hak,

Meterai Rp

10.000

( ..................................... ) ( ........................................)
Mengetahui PPAT/S,

( .................................................... )
Catatan : dalam hal penerima atau pemberi hak berupa badan hukum wajib membubuhkan cap
basah perusahaan.
 SURAT PERNYATAAN
PEMINDAHAN HAK KARENA WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................
NIK : ..........................
Tmpt/Tgl Lahir : ............/.............
Alamat : ..........................
No. Tlp : .......................... (wajib diisi dengan nomor yang bersangkutan)
2. Nama : ..........................
NIK : ..........................
Tmpt/Tgl Lahir : ............/.............
Alamat : ..........................
No. Tlp : .......................... (wajib diisi dengan nomor yang bersangkutan)
(dalam hal penerima hak lebih dari satu untuk diisi dengan data lengkap seluruh penerima hak
sesuai dengan surat keterangan ahli waris)
Dengan ini saya mengakui bahwa telah menerima hak karena Waris atas sebidang:
1. Tanah seluas : ........ m2
2. Bangunan seluas : ........ m2
3. Bukti kepemilikan : SHM/Warkah/Akta (pilih salah satu) No. ........
4. Persil : No. ........ (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
5. Kohir : No. ........ (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
6. NOP : 32.06. ... . ... . ... . .... .0
7. Letak Objek Pajak : ....................
dalam SPPT PBB tertulis atas nama ……………….. adalah benar objek yang dilakukan
pemindahan hak berdasarkan surat keterangan ahli waris atau sejenis (untuk disesuaikan)
No ....................
Bersama ini kami menyatakan bahwa:
1. status tanah dan/atau bangunan tersebut tidak dalam status sengketa dan kami
menjamin tidak akan ada gugatan/tuntutan dari pihak manapun juga, dan bilamana
dikemudian hari timbul permasalahan terkait pemalsuan data, kesalahan data atau
gugatan/tuntutan berkaitan hal-hal tersebut di atas, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami;
2. telah diberikan penjelasan oleh PPAT dan memahami ketentuan Peraturan Daerah
Kabupaten Bandung Barat Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah;
3. bersedia untuk hadir memberikan keterangan atas peralihan hak dimaksud apabila
dikemudian hari diperlukan;
4. bersedia untuk melakukan pembayaran kembali atas kurang bayar dari jumlah
pembayaran BPHTB yang seharusnya apabila dikemudian hari ditemukan selisih atau
ketidaksesuaian pembayaran; dan
5. apabila terbukti melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam pernyataan ini,
kami bersedia diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Bandung Barat, ……………… 2024

Penerima Hak,

Meterai
Rp10.000

( )
 SURAT PERNYATAAN
PEMINDAHAN HAK KARENA HIBAH WASIAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................
NIK : ..........................
Tmpt/Tgl Lahir : ............/.............
Alamat : ..........................
No. Tlp : .......................... (wajib diisi dengan nomor yang bersangkutan)
(dalam hal penerima hak lebih dari satu untuk diisi dengan data lengkap seluruh pelepas hak)
Dengan ini saya mengakui bahwa telah menerima hak karena Hibah Wasiat atas
sebidang:
1. Tanah seluas : ........ m2
2. Bangunan seluas : ........ m2
3. Bukti kepemilikan : SHM/Warkah/Akta (pilih salah satu) No. ........
4. Persil : No. ........ (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
5. Kohir : No. ........ (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
6. NOP : 32.06. ... . ... . ... . .... .0
7. Letak Objek Pajak : ....................
dalam SPPT PBB tertulis atas nama ……………….. adalah benar objek yang dilakukan
pemindahan hak berdasarkan akta hibah wasiat atau sejenis (untuk disesuaikan)
No. ...........
Bersama ini kami menyatakan bahwa:
1. status tanah dan/atau bangunan tersebut tidak dalam status sengketa dan kami
menjamin tidak akan ada gugatan/tuntutan dari pihak manapun juga, dan bilamana
dikemudian hari timbul permasalahan terkait pemalsuan data, kesalahan data atau
gugatan/tuntutan berkaitan hal-hal tersebut di atas, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami;
2. telah diberikan penjelasan oleh PPAT dan memahami ketentuan Peraturan Daerah
Kabupaten Bandung Barat Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah;
3. bersedia untuk hadir memberikan keterangan atas peralihan hak dimaksud apabila
dikemudian hari diperlukan;
4. bersedia untuk melakukan pembayaran kembali atas kurang bayar dari jumlah
pembayaran BPHTB yang seharusnya apabila dikemudian hari ditemukan selisih atau
ketidaksesuaian pembayaran; dan
5. apabila terbukti melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam pernyataan ini,
kami bersedia diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Bandung Barat, ……………… 2024

 Penerima Hak,

Meterai
Rp10.000

( )
 SURAT PERNYATAAN
PEMINDAHAN HAK KARENA PELAKSANAAN PUTUSAN HAKIM
YANG MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................
NIK : ..........................
Tmpt/Tgl Lahir : ............/.............
Alamat : ..........................
No. Tlp : .......................... (wajib diisi dengan nomor yang bersangkutan)
(dalam hal penerima hak lebih dari satu untuk diisi dengan data lengkap seluruh pelepas hak)
Dengan ini saya mengakui bahwa telah menerima hak karena Pelaksanaan Putusan
Hakim Yang Mempunyai Kekuatan Hukum Tetap atas sebidang:
1. Tanah seluas : ........ m2
2. Bangunan seluas : ........ m2
3. Bukti kepemilikan : SHM/Warkah/Akta (pilih salah satu) No. ........
4. Persil : No. ........ (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
5. Kohir : No. ........ (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
6. NOP : 32.06. ... . ... . ... . .... .0
7. Letak Objek Pajak : ....................
dalam SPPT PBB tertulis atas nama ……………….. adalah benar objek yang dilakukan
pemindahan hak berdasarkan Putusan Pengadilan atau sejenis (untuk disesuaikan) No. ......
Bersama ini kami menyatakan bahwa:
1. status tanah dan/atau bangunan tersebut tidak dalam status sengketa dan kami
menjamin tidak akan ada gugatan/tuntutan dari pihak manapun juga, dan bilamana
dikemudian hari timbul permasalahan terkait pemalsuan data, kesalahan data atau
gugatan/tuntutan berkaitan hal-hal tersebut di atas, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami;
2. telah diberikan penjelasan oleh PPAT dan memahami ketentuan Peraturan Daerah
Kabupaten Bandung Barat Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah;
3. bersedia untuk hadir memberikan keterangan atas peralihan hak dimaksud apabila
dikemudian hari diperlukan;
4. bersedia untuk melakukan pembayaran kembali atas kurang bayar dari jumlah
pembayaran BPHTB yang seharusnya apabila dikemudian hari ditemukan selisih atau
ketidaksesuaian pembayaran; dan
5. apabila terbukti melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam pernyataan ini,
kami bersedia diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Bandung Barat, ……………… 2024

 Penerima Hak,

Meterai
Rp10.000

( )
Catatan : dalam hal penerima atau pemberi hak berupa badan hukum wajib membubuhkan cap
basah perusahaan.
 SURAT PERNYATAAN
PEMINDAHAN HAK KARENA PEMBERIAN HAK BARU ATAS
TANAH SEBAGAI KELANJUTAN DARI PELEPASAN HAK/
PEMBERIAN HAK BARU ATAS TANAH DI LUAR PELEPASAN HAK
(PILIH SALAH SATU)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................
NIK : ..........................
Tmpt/Tgl Lahir : ............/.............
Alamat : ..........................
No. Tlp : .......................... (wajib diisi dengan nomor yang bersangkutan)
(dalam hal penerima hak lebih dari satu untuk diisi dengan data lengkap seluruh pelepas hak)
Dengan ini saya mengakui bahwa telah menerima hak karena Pemberian Hak Baru
Atas Tanah Sebagai Kelanjutan Dari Pelepasan Hak/ Pemberian Hak Baru Atas Tanah Di
Luar Pelepasan Hak (pilih salah satu) atas sebidang:
1. Tanah seluas : ........ m2
2. Bangunan seluas : ........ m2
3. Bukti kepemilikan : SHM/Warkah/Akta (pilih salah satu) No. ........
4. Persil : No. ........ (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
5. Kohir : No. ........ (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
6. NOP : 32.06. ... . ... . ... . .... .0
7. Letak Objek Pajak : ....................
dalam SPPT PBB tertulis atas nama ……………….. adalah benar objek yang dilakukan
pemindahan hak berdasarkan surat keputusan pemberian hak untuk pemberian hak baru
atas tanah (untuk disesuaikan) No. ......
Bersama ini kami menyatakan bahwa:
1. status tanah dan/atau bangunan tersebut tidak dalam status sengketa dan kami
menjamin tidak akan ada gugatan/tuntutan dari pihak manapun juga, dan bilamana
dikemudian hari timbul permasalahan terkait pemalsuan data, kesalahan data atau
gugatan/tuntutan berkaitan hal-hal tersebut di atas, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami;
2. telah diberikan penjelasan oleh PPAT dan memahami ketentuan Peraturan Daerah
Kabupaten Bandung Barat Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah;
3. bersedia untuk hadir memberikan keterangan atas peralihan hak dimaksud apabila
dikemudian hari diperlukan;
4. bersedia untuk melakukan pembayaran kembali atas kurang bayar dari jumlah
pembayaran BPHTB yang seharusnya apabila dikemudian hari ditemukan selisih atau
ketidaksesuaian pembayaran; dan
5. apabila terbukti melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam pernyataan ini,
kami bersedia diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Bandung Barat, ……………… 2024

Penerima Hak,

Meterai
Rp10.000

( )
Catatan : dalam hal penerima atau pemberi hak berupa badan hukum wajib membubuhkan cap
basah perusahaan.
 SURAT PERNYATAAN
PEMINDAHAN HAK KARENA
PENUNJUKAN PEMBELI DALAM LELANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................
NIK : ..........................
Tmpt/Tgl Lahir : ............/.............
Alamat : ..........................
No. Tlp : .......................... (wajib diisi dengan nomor yang bersangkutan)
(dalam hal penerima hak lebih dari satu untuk diisi dengan data lengkap seluruh pelepas hak)
Dengan ini saya mengakui bahwa telah menerima hak karena Penunjukan Pembeli
Dalam Lelang atas sebidang:
1. Tanah seluas : ........ m2
2. Bangunan seluas : ........ m2
3. Bukti kepemilikan : SHM/Warkah/Akta (pilih salah satu) No. ........
4. Persil : No. ........ (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
5. Kohir : No. ........ (dalam hal bukti kepemilikan berupa warkah)
6. NOP : 32.06. ... . ... . ... . .... .0
7. Letak Objek Pajak : ....................
dalam SPPT PBB tertulis atas nama ……………….. adalah benar objek yang dilakukan
pemindahan hak berdasarkan salinan risalah lelang (untuk disesuaikan) No. ......
Bersama ini kami menyatakan bahwa:
1. status tanah dan/atau bangunan tersebut tidak dalam status sengketa dan kami
menjamin tidak akan ada gugatan/tuntutan dari pihak manapun juga, dan bilamana
dikemudian hari timbul permasalahan terkait pemalsuan data, kesalahan data atau
gugatan/tuntutan berkaitan hal-hal tersebut di atas, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami;
2. telah diberikan penjelasan oleh PPAT dan memahami ketentuan Peraturan Daerah
Kabupaten Bandung Barat Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah;
3. bersedia untuk hadir memberikan keterangan atas peralihan hak dimaksud apabila
dikemudian hari diperlukan;
4. bersedia untuk melakukan pembayaran kembali atas kurang bayar dari jumlah
pembayaran BPHTB yang seharusnya apabila dikemudian hari ditemukan selisih atau
ketidaksesuaian pembayaran; dan
5. apabila terbukti melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam pernyataan ini,
kami bersedia diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Bandung Barat, ……………… 2024

 Penerima Hak,

Meterai
Rp10.000

( )

Catatan : dalam hal penerima atau pemberi hak berupa badan hukum wajib membubuhkan cap
basah perusahaan.