TIM PELAKSANA KEGIATAN ......................

DESA ………………..
Alamat : ……………..... Kode Desa : …………………..

ADDENDUM SURAT PERJANJIAN

NOMOR : ...............................

Pada hari ini ………….. tanggal …………… bulan ……….. tahun ............... Kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : …………………….
Jabatan : …………………….
Alamat : …………………….

Selaku Ketua Tim Pelaksana Kegiatan .................... berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa
............... Nomor ................. tanggal ........................ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
PKPKDes ............................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ...........................
Jabatan : ...........................
Nama Perusahaan : ...........................
Alamat : ...........................

Berdasarkan Akta pendirian Nomor ................ tanggal ............... yang dibuat oleh
........................... Notaris di ........................... dan Akta perubahan Nomor .................... tanggal
.................... yang dibuat oleh ................... Notaris di ......................, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Perusahaan tersebut, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa para pihak telah menandatangani Surat Perjanjian Nomor :………………………… tanggal
……………………, dan berdasarkan surat permohonan perubahan pekerjaan dari PIHAK ....................
Nomor : ………………………… tanggal ……………………, kedua belah pihak sepakat untuk melakukan
perubahan (addendum) surat perjanjian serta menyatakan bahwa ketentuan-ketentuan dalam
Addendum ini menjadi satu kesatuan dalam Perjanjian, sebagaimana tertuang sebagai berikut :

Pasal I
Para Pihak sepakat mengubah ketentuan Pasal ….. Perjanjian yang berbunyi :

Pasal……
…………………………………………….

Ditetapkan menjadi sebagai berikut :

Pasal …………
…………………………

Pasal II
Ketentuan-ketentuan lain sebagaimana tercantum dalam Perjanjian tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan Addendum ini.

Demikian Addendum Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal
sebagaimana disebutkan dimuka, dalam rangkap 4 (empat ) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai dan
ditandatangani oleh masing masing pihak dan masing-masing mempunyai ketentuan hukum yang
sama. Selebihnya diberikan kepada pihak yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

(TOKO/UD/CV....................,) TIM PELAKSANA KEGIATAN
K E T U A,

Materai
6000

............................................ ...............................................

MENGETAHUI
KEPALA DESA .................,

.......................................