Lembar ini untuk distaples di map bagian depan

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG

PROVINSI BALI

PERMOHONAN PENDAFTARAN PERALIHAN HAK:

1. JUAL BELI 6. LELANG
2. HIBAH 7. MERGER
3. TUKAR MENUKAR 8. PEMBERIAN HGB/HT
4. PEMBAGIAN HAK BERSAMA DI ATAS HAK MILIK
5. WARIS 9. …………………………

TANGGAL & NO. AKTA : ______________________________________

PPAT : ______________________________________
MACAM HAK : ______________________________________
KELURAHAN / DESA : ______________________________________
KECAMATAN : ______________________________________
KABUPATEN : BADUNG
NAMA PEMOHON : ______________________________________
ALAMAT : JL/BANJAR _________________________
KEL/DESA _________________________
KECAMATAN _________________________
KABUPATEN _________________________

URAIAN TANGGAL NOMOR

NO. BERKAS

DI 305

DI 301/I

DI 301/III

DI 303

DI 208

DI 307
PENJUAL :

KUASA :

No : TANGGAL :

PERJANJIAN :

NO : TANGGAL :

PERSETUJUAN ISTRI / SUAMI / ANAK :

PEMBELI :

SSB :
SSP :
STTS :
SPPT :

CATATAN :
Perihal : Pengantar Dokumen Yth.
Nomor : Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Badung

SURAT PENGANTAR
Akta PPAT Nomor: / tgl.

Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan 1 (satu) berkas permohonan Peralihan Hak ( JB HB)
beserta dokumen-dokumen lainnya atas

Nama ……………………………………………… , sebagai berikut :

NO STATUS DOMUKENTASI KETERANGAN

1 Asli Sertipikat Hak Atas Tanah
2 Blanko Penerimaan Permohonan
3 Surat Perintah Setor (SPS)
4 Surat Pengantar
5 Jenis Akta PPAT / Risalah lelang / Akta Ikrar Wakaf
6 Identitas Diri / KTP + KK para Pihak
- Copy KTP Pihak pertama / penjual
- Copy KTP Pihak kedua / pembeli / pemohon
- Copy KTP para Ahli Waris
7 Surat Persetujuan istri / suami
8 Akta Perjanjian dan kuasa
9 SPPT + pelunasan tahun berjalan
10 Pernyataan pasal 99 ayat 1 PMNA / KBPN no. 397
11 Bukti Pembayaran pajak penghasilan (SSP) yang sudah divalidasi
12 Bukti Pembayaran PBHTB ( lembar 6 + Copy) yang sudah diverifikasi

Demikian Surat ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut

Diterima Petugas Loket Pejabat Pembuat Akta Tanah

Tanggal

( …………………….……………..) ( …………………….……………..)

Catatan
- Pada kolom keterangan di isi oleh pemohon
- Pada kolom status di isi oleh petugas loket (check list)
 Kepada Yth. :
No. :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Dengan Hormat, Kabupaten Badung

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….

2. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : ………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….

3. Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ………………………. tanggal ……………………… dengan ini

mengajukan permohonan :
1. Pengukuran
2. Konversi/Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan/Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pendaftaran SK Hak
15. Pencatatan …………………………

4. Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di : ………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………………….
Kabupaten : Badung
Nomor Hak : ………………………………………………………………………………….
Luas : ………………………………………………………………………………….

5. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.

* Semua Berkas yang menjasi lampiran permohonan ini adalah sah dan
dikemudian hari dapat dibuktikanapabila
itu palsu, pemohon bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku

REGISTER

305 Hormat Kami,

301
 302

303

No. Berkas ( ………………………………………..)

 SURAT PERNYATAAN
( Memenuhi Ketentuan PP. No.24 Tahun 1997 yo
PMNA / KBPN No. 3 Tahun 1997 Pasal 99 ayat 1)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Akan melaksanakan perbuatan hukum pemindahan hak atas tanah selaku penerima hak atas sebidang tanah
yang terletak di :

Jalan / Banjar : ……………………………………………………………………………………

Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………
Kabupaten : Badung
Sertipikat : Hak ………………………., Nomor :………. , Luas : ……………… m²
SU / GS, Tanggal ……………………… , No ………………………………
Alat Bukti lain : ……………………………………………………………………………………
Tercatat atas nama : ……………………………………………………………………………………

Untuk melengkapi persyaratan pemindahan hak tersebut diatas, demgan ini menyatakan :

1. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, kami selaku penerima hak tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang
melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah tersebut menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, kami selaku penerima hak tidak menjadi pemegang hak atas tanah
Absentee (guntai) menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila pernyataan kami pada angka (1) dan (2) tersebut tidak benar maka tanah kelebhan atau absentee
tersebut menjadi obyek landreform.
4. Apabila pernyataan kami pada angka (1) dan (2) tersebut tidak benar maka kami bersedia menanggung akibat
hukumnya.

Demikian surat pernyataan ini Saya dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ……………………………..

Yang membuat pernyataan,

6000

( ……………………………………..)
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG
PROVINSI BALI
Jalan Dewi Saraswati No. 3
KUTA-BADUNG

PENERIMAAN PERMOHONAN
301 : PH / HT / RY / B 200 …. TGL No.
HAK : MILIK / HGB / HP / HMSRS. NO. /
A.N :

PENERIMAAN BERKAS TIDAK LENGKAP

Lengkapi Kekurangan Berkas Sbb:

1 . Sertipikat Hak Atas Tanah

2 . Akta PPAT No.
3 . SKHMT No.
4 . Keterangan Waris
5 . Surat Permintaan Roya
6 . Sertipikat Hak Tanggungan
7 . Surat Permohonan
8 . Surat Pengantar PPAT
9 . Identitas yang mengalihkan HAK
10 . Identitas yang menerima HAK
11 . Identitas Debitor / Kreditor
12 . Surat Kuasa Mengurus
13 . Ijin-ijin bila perlu (misal dari Pemegang HP)
14 . Fotocopy PBB Tahun Berjalan
15 . Bukti Pembayaran PPH (SSP)\Bukti Pembayaran BPHTB (SSB)
16 . Akta-akta Cessie
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
23 .
24 .
25 .

Dilengkapi Tgl. : Pemohon / Kuasa :

Diterima Tgl. :
PETUGAS :
Tanggal
NO. Jenis Kegiatan Paraf Keterangan
Diterima Diteruskan
1 Penerimaan berkas Petugas loket
2 Pengetikan dan BT
3 Pemetaan
4 Kembali kepada koordinator
5 Kepala Sub Seksi
6 Kepala Seksi
7 Kepala Kantor (Pemisahan/Penggabungan)
8 Penyelesaian DI.307 dan DI.208

SELESAI TGL.
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka
dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
---------------------------------------- dan / atau -------------------------------------------
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
---------------------------------------- K h u s u s -------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang
berhubungan dengan pendaftaran termasuk mengambil sertipikatnya bila telah selesai
atas :

Untuk keperluan tersebut maka yang diberi kuasa berhak menghadap kepada siapapun
dan dimanapun. Khususnya kepada instansi dan pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan
keterangan-keterangan, surat-surat yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang
diperlukan, menerima tanda terimanya, dan selanjutnya melakukan segala tindakan yang
diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada yang dikecualikan.

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

( ) 1 ( )

2 ( )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka
dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
---------------------------------------- dan / atau -------------------------------------------
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
---------------------------------------- K h u s u s -------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang
berhubungan dengan pendaftaran termasuk mengambil sertipikatnya bila telah selesai
atas :

Untuk keperluan tersebut maka yang diberi kuasa berhak menghadap kepada siapapun
dan dimanapun. Khususnya kepada instansi dan pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan
keterangan-keterangan, surat-surat yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang
diperlukan, menerima tanda terimanya, dan selanjutnya melakukan segala tindakan yang
diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada yang dikecualikan.

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

( ) 1 ( )

2 ( )
 Diisi petugas

KARTU KENDALI

Jenis Permohonan penerbitan Sertipikat Nama Pemohon

Peralihan Hak Atas Tanah (PH Murni) Alamat

Letak Tanah

Daftar Isian 305 No.

Paraf Tanggal
No. Pelakasaan Kegiatan Keterangan
Diterima Diteruskan
1. Loket / Pemeriksaan Kelengkapan Berkas Permohonan
2. Paraf SPS
3. Pembukuan Permohonan / Entry Data
4. Loket II / Bendahara
5. Penyiapan Buku Tanah
6. Pencetakan Pendaftaran Buku Tanah / Sertipikat
7. Kasubsi PPP / PPAT
8. Kasi HTPT
9. KAKAN
10. Pembentukan Penyelesaian Pekerjaan & Biaya (DI 208, DI 307)
11. Pengarsipan Buku Tanah
12. Pengarsipan Dokumen / Warkah Pendaftaran
13. Pembukuan / Penyerahan Sertipikat (DI 301 A)