Lembar ini untuk distaples di map bagian depan

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG

PROVINSI BALI

BLANKO PERMOHONAN PENDAFTARAN

PERUBAHAN HAK (PENINGKATAN HAK)

HGB / HAK PAKAI MENJADI HAK MILIK

DITERIMA TANGGAL : _________________________________________________

JENIS HAK : _________________________________________________
NOMOR HAK : _________________________________________________
LETAK TANAH : _________________________________________________
KELURAHAN/DESA : _________________________________________________
KECAMATAN : _________________________________________________
KABUPATEN : BADUNG
NAMA PENERIMA HAK : ________________________________________________
ALAMAT : JL/BANJAR_____________________________________
: KEL/DESA______________________________________
: KECAMATAN___________________________________
: KABUPATEN____________________________________

URAIAN TANGGAL NOMOR

BERKAS
DI 305
DI 301
DI 303
DI 307
 No. : Kepada Yth. :

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Badung

Dengan Hormat,
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

2. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

3. Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……................................................... tanggal …………………

dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran
2. Konversi / Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan / Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pendaftaran SK Hak
15. Pencatatan………………………………

4. Atas bidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak di :……………………………………………………...…………………….
Desa / Kelurahan :……………………………………………………………………………
Kecamatan :……………………………………………………………………………
Kabupaten : Badung
Nomor Hak :……………………………………………………………………………
Luas :……………………………………………………………………………

5. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………

 Semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan
apabila dikemudian hari dapat dibuktikan itu palsu, pemohon bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

REGISTER
305
Hormat Kami,
301
302
303
No. Berkas
(________________________________)
 TANDA TERIMA PENINGKATAN HGB MENJADI HM

Tanda diterima I (satu) berkas permohonan peningkatan hak beserta syarat-syarat terlampir:

1. Sertipikat Asli beserta fotocopy terlampir di permohonan

Sertipikat HGB No. ......................./………………., An ………………………….……….

2. IMB
IMB diCopy di lampiran 2 (dua) rangkap

3. Akta jual beli Copy dilampirkan 2 (dua) rangkap

4. SPPT tahun 20 C copy terlampir sudah dilegalisir No.

SPPT An, terletak di Kecamatan
Kabupaten Badung.

5. Permohonan Pendaftaran Perubahan HGB menjadi hak milik

6. Segala Persyaratan Sudah dipenuhi untuk diproses dibuatkan perincian biaya uang Pemasukan pada
kas Negara

Badung, 20

Yang menerima
Petugas,

(__________________________)
 BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG

Perubahan HM untuk Rumah Tinggal Dengan Ganti Blanko

301 : / / 20 TGL.
A.N :
PERSYARATAN TIDAKLENGKAP
a. Surat Permohonan perubahan Hak Lengkapi kekurangan berkas Sbb:
b. Surat Kuasa, jika permohonannya dikuasakan
c. Sertipikat HAT (HGB/HP) yang luasnya 600m2 atau kurang
d. Identitas diri pemegang hak dan atau kuasanya (fotocopy KTP
yang masih berlaku)
e. IMB atau surat keterangan Kepala Desa / Lurah yang
menyatakan bahwa rumah tersebut untuk tempat tinggal
f. SPPT PBB tahun terakhir
g. Surat pernyataan dari pemohon bahwa yang bersangkutan akan
mempunyai HM untuk rumah tinggal tidak lebih dari 5 bidang
yang luasnya meliputi luas tidak lebih dari 5000 m2
h. Membayar uang pemasukan kepada Kas Negara
i.
j.
k.

Dilengkapi Tgl. : Pemohon/kuasa :

Diterima tgl. :
PETUGAS :
Tanggal
Jml
No Jenis Kegiatan Diterima Diteruskan Paraf Keterangan
hari
SPOP Real SPOP Real
1. SPS/301 1
2. Nomor 2
Hak/Blanko
3. Pengukuran 7
4. Pengetikan 1
5. Peta 2
6. Koordinator 1
7. Kasubsi 2
8. Kasi 2
9. DI. 208 1
10. 301.A 1
SELESAI TGL. SPOP :
REAL :
CEPAT/TERLAMBAT : hari
 Kepada
Yth. Sdr. Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Badung
di

PERMOHONAN PENDAFTARAN
PERUBAHAN HGB MENJADI HAK MILIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Pekerjaan :

3. Alamat :

Atas nama sendiri/untuk dan atas nama *)

1. Nama *) :

2. Pekerjaan *) :

3. Alamat *) :

Sebagai pemilik sebidang tanah :

Status : HGB no …………/…………………………………………………………… *)/

sebagian HGB Induk No. …………../…………………………………………. *)

Terletak di : Kompleks Perumahan yang dibangun oleh Pengembang / Departemen / Instansi /

Koperasi / Yayasan *) ……………………………………………………………

…………….. di ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………...

Luas Tanah : ……………………………………..m2

Dibeli/diperoleh pada tanggal ……………………………………………..

Dengan harga Rp. ………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran perubahan ha katas tanah tersebut diatas menjadi Hak

Milik, berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria/ Kepala Badan Pertanahan Nasiona nomor 9 Tahun

1997 tanggal 2 juli 1997

Sebagai bahan penyelesaiannya, kami lampirkan surat-surat sebagai berikut :

1. Sertipikat HGB nomor ………………………………../………………………………………………

2. Akta jual beli / surat perolehan mengenai rumah beserta tanah yang bersangkutan

3. SPT pajak bumi dan bangunan terakhir (apabila sudah dikenakan pajak bumi dan bangunan sendiri).

*)

4. Surat persetujuan dari pemegang Hak Tanggungan (apabila di bebani Hak Tanggungan)

5. Identitas pemohon berupa ………………………………………………………………………………

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, kami bersedia mematuhi dan memenuhi syarat-syarat yang

telah ditetapkan oleh Pemerintah

…………………,………………..

………………………………………..
Pemohon,
Materai

*) Coret yang tidak perlu

 Kepada Yth. :
Bpk. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kotamadya ………………….. *)
di

……………………

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tanggal lahir :

Pekerjaan :

Kewarganegaraan :

Tempat tinggal :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari *) :

Nama :

Tanggal lahir :

Pekerjaan :

Kewarganegaraan :

Tempat tinggal :

Berdasarkan surat kuasa tanggal ………………………… Nomor ………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan penurunan Sertipikat Hak Milik atas nama bidang tanah untuk rumah

tinggal yang terletak di :

Jalan :

Desa / Kelurahan *) :

Kecamatan :

Kabupaten/Kotamadya*) :

Propinsi :

Yang semula terdaftar sebagai Hak Guna Bangunan / Hak Pakai *) No: ……………………………………/

…………………………………………………………………………….

berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria/ Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal 26 Juni 1998

Nomor 6 Tahun 1998 tentang Pemberian Hak Milik Atas Tanah untuk Rumah Tinggal.
Untuk melengkapi permohonan yang dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Sertipikat Hak Guna Bangunan/Hak Pakai *) Nomor ……………………….………/ ……………………

2. Fotokopy Ijin Mendirikan Bangunan Nomor : ………………………………………………………./

Surat Keterangan Kepala Desa/ Kelurahan bahwa bangunan tersebut adalah untuk rumah tinggal (karena

jiin mendirikan bangunan tidak/ belum dikeluarkan oleh yang berwenang).*)

3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. : ………………………………………………………./

Paspor No. : …………………………....... *)

4. Fotocopy SPPT-PBB tahun ................................

5. Surat Pernyataan dari pemohon bahwa dengan perolehan Hak Milik ini yang bersangkutan akan
mempunyai Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yag seluruhnya
meliputi luas tidak lebih dari 5.000 (lima ribu) meter persegi)

Untuk permohonan pendaftaran Hak Milik tersebut, kami bersedia memenuhi kewajiban yang

ditetapkan oleh Pemerintah

…………………,………………..
Hormat Kami,
Pemohon

(…………………………………………)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa :

⎯ Dengan perolehan Hak Milik yang Kami mohon ini, akan mempunyai Hak Milik atas tanah untuk
rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari 5000
(lima ribu) M2
⎯ Hak milik atas tanah untuk rumah tinggal yang kami punyai pada waktu ini adalah:
1. HM No. : …………………………/ ……………………………………/ Belum terdaftar *)
terletak di …………………………………………………………………………………….
2. HM No. : …………………………/ ……………………………………/ Belum terdaftar *)
terletak di …………………………………………………………………………………….
3. HM No. : …………………………/ ……………………………………/ Belum terdaftar *)
terletak di …………………………………………………………………………………….
4. HM No. : …………………………/ ……………………………………/ Belum terdaftar *)
terletak di …………………………………………………………………………………….

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami
bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku yang
menyangkut penggunaan keterangan paslu untuk suatu permohonan resmi.

…………………,………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(…………………………………………)
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu.
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini
memberi kuasa kepada : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dan / atau _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_________________________Khusus________________________
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan
pendaftaran termasuk mengambil Sertipikatnya bila telah selesai atas : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun.
Khususnya kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, surat-
surat yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan
selanjutnya melakukan segala tindakan yang diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa
ada yang dikecualikan,

PENERIMA KUASA PENERIMA KUASA

materai 10.000

( ) 1 ( )

2 ( )

Mengetahui,

( )