Lembar ini untuk distaples di map bagian depan

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG

PROVINSI BALI

PERMOHONAN PENERBITAN SERTIPIKAT PENGGANTI

KARENA:
1. HILANG
2. RUSAK
3. BLANKO LAMA

DITERIMA TGL. : ______________________________________

JENIS DAN NO. HAK : ______________________________________
KELURAHAN / DESA : ______________________________________
NAMA PENERIMA HAK : ______________________________________
ALAMAT : JL/BANJAR _________________________
KEL/DESA _________________________
KECAMATAN _________________________
KABUPATEN _________________________
LETAK TANAH : JL/BANJAR _________________________
KEL/DESA _________________________
KECAMATAN _________________________
KABUPATEN BADUNG

URAIAN TANGGAL NOMOR

BERKAS

DI 305

DI 301

DI 302

DI 303

DI 308

DI 307

SU
 No. : Kepada Yth. :

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Badung

Dengan Hormat,
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

2. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

3. Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……................................................... tanggal ………………… dengan ini

mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konvensi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pendaftaran SK Hak
15. Pencatatan………………………………

4. Atas bidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak di :……………………………………………………...…………………….
Desa / Kelurahan :……………………………………………………………………………
Kecamatan :……………………………………………………………………………
Kabupaten : Badung
Nomor Hak :……………………………………………………………………………
Luas :……………………………………………………………………………

5. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………

 Semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila dikemudian
hari dapat dibuktikan itu palsu, pemohon bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku

REGISTER Badung, ........................................

305 Hormat Kami,
301
302
303
No. Berkas
(__________________________)
 SURAT PERNYATAAN DIBAWAH SUMPAH / JANJI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Pada hari ini, ………………………………… tanggal ………………. Tahun ………………………………..
saya dihadapan Kepala Kantor Pertanahan ………………………………..
Dengan ini mengucapkan sumpah / janji sebagai berikut :

“………………………………………………..” *)
1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan Sertipikat Hak ………………………………….. nomor
……………… seluas…………………., teletak di :
Jalan…………………………...…………………………………………………………………………...
Banjar…………………………...………………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan…………………………………………………………………………………………...
Kecamatan………………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kotamadya……………………………………………………………………………………..

2. Bahwa saya sampai saat ini tidak menyimpan dan tidak mengetahui dimana sertipikat tersebut berada.

3. Bahwa apabila sertipikat yang hilang tersebut telah diketemukan saya akan mengembalikana kepada
Kantor Pertanahan.

4. Bahwa apa yang saya ucapkan tersebut di atas adalah benar dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar
saya sanggup dituntut di Pengadilan dan saya bersedia menerima laknat dari Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

Sumpah diucapkan dihadapkan

Kepala Kantor Pertanahan/ ………………., …………………………

Kepala Seksi Hubungan Hukum Pertanahan Yang mengucapkan sumpah,
…………………………………
Materai
10.000

NIP.

*) diisi sesuai dengan agama/kepercayaan yang menyatakan sumpah

 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG
PROVINSI BALI
Jalan Dewi Saraswati No. 3
KUTA - BADUNG

PENERIMAAN PERMOHONAN

301 : PH / HT / RY / B 200 / SERTIFIKAT PENGGANTI TGL NO.

HAK : MILIK / HGB / HP / HMSRS. NO. /

A.N. :

PENERIMAAN PERMOHONAN TIDAK LENGKAP

Lengkapi Kekurangan berkas Sbb:
1. Sertipikat Hak Atas Tanah
2. Akta PPAT No.
3. SKMHT No.
4. Keterangan Waris
5. Surat Permintaan Roya
6. Sertipikat Hak Tanggungan
7. Surat Permohonan
8. Surat Pengantar PPAT
9. Identitas yang mengalihkan Hak
10. Identitas yang menerima Hak
11. Identitas Debitor / Kreditor
12. Surat Kuasa Mengurus
13. Ijin-ijin bila perlu (missal dari pemegang HP)
14. Fotocopy PBB Tahun Berjalan
15. Bukti Pembayaran PPH (SSP)
16. Bukti pembayaran BPHTB (SSB)
17. Akta-akta Cessie
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Dilengkapi Tgl. :
Pemohon / Kuasa :
Diterima Tgl. :

PETUGAS :

Tanggal
NO. Jenis Kegiatan Paraf Keterangan
Diterima Diteruskan
1 Penermaan berkas Petugas Loket
2 Pengetikan dan BT
3 Pemetaan
4 Kembali kepada koordinator
5 Kepala Sub Seksi
6 Kepala Seksi
7 Kepala Kantor
(Pemisahan/Penggabungan)
8 Penyelesaian DI. 307 dan DI. 208

SELESAI TGL.
 Dibuat rangkap 2

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini
memberi kuasa kepada : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dan / atau _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_________________________Khusus________________________
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan
pendaftaran termasuk mengambil Sertipikatnya bila telah selesai atas : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun.
Khususnya kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, surat-
surat yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan
selanjutnya melakukan segala tindakan yang diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada
yang dikecualikan,

Badung, .................................
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai
10.000

( ) 1 ( )

2 ( )

Mengetahui,

( )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini
memberi kuasa kepada : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dan / atau _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_________________________Khusus________________________
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan
pendaftaran termasuk mengambil Sertipikatnya bila telah selesai atas : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun.
Khususnya kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, surat-
surat yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan
selanjutnya melakukan segala tindakan yang diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada
yang dikecualikan,

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

( ) 1 ( )

2 ( )
 SYARAT-SYARAT YANG HARUS DIPENUHI

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy Sertipikat yang Hilang / Sertipikat Hak Atas Tanah yang asli
3. Surat Pernyataan dibawah Sumpah / Janji Bermaterai Rp. 6000,-
4. Fotocopy bukti identitas / KTP atau domisili yang dilegalisir pejabat
5. Surat bukti Lapor Kehilangan Sertipikat dari Kepolisian
6. Bukti Pelunasan PBB tahun terakhir
7. ………………………………………………………….

Badung …………………………………
Petugas Pendaftar

(………………………………………………….….)
 Pelayanan Pencatatan Pembatalan Peralihan Hak
(Jangka Waktu 5 Hari Kerja)

Persyaratan Keterangan
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai
dan mengetahui notaris/lurah;
3. Fotocopy iden tas pemohon (KTP, KK) dan kuasa
apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Akta Pendirian dan Pengesahan Badan
Hukum yang telah dilegalisir, bagi badan hukum;
5. Ser pikat asli;
6. Fotocopy KTP dan para pihak penjual-pembeli
dan/atau kuasanya;
7. Putusan Pengadilan tentang pembatalan peralihan
hak;
8. Surat Keputusan Pembatalan dari Kantor Wilayah
BPN;
9. Foto copy SPPT PBB Tahun berjalan yang telah
dilegalisir;
10. Penyerahan buk SSB (BPHTB).

Sertipikat Pengganti Karena Blangko Lama

(Jangka Waktu 40 Hari Kerja)

Persyaratan Keterangan

1. Surat permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai
dan mengetahui notaris/lurah;
3. Fotocopy iden tas pemohon (KTP, KK) dan kuasa
apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Akta Pendirian dan perubahan serta
Pengesahan Badan Hukum yang telah dilegalisir,
bagi badan hukum;
5. Asli Ser pikat HAT/SARUSUN;
6. Peta Bidang Tanah (Asli)
7. Fotocopy PBB tahun terakhir (legalisir) .
Diperlukan adanya Pengukuran untuk
peningkatan kualitas data.
Apabila dokumen fotocopy belum
dilegalisir, petugas loket mencocokkan
dengan aslinya dan membubuhkan
paraf.
Pernyataan tanah dak sengketa dan
dikuasai secara fisik.

42
 Sertipikat Pengganti Karena Hilang (Jangka Waktu 40 Hari Kerja)

Persyaratan Keterangan

1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai
dan mengetahui notaris/lurah;
3. Fotocopy iden tas pemohon (KTP, KK) dan kuasa
apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahan serta
Pengesahan Badan Hukum yang telah dilegalisir,
bagi badan hukum;
5. Fotocopy ser pikat (jika ada);
6. Surat Pernyataan dibawah sumpah oleh pemegang
hak/yang menghilangkan;
7. Surat tanda lapor kehilangan dari Kepolisian setempat;
8. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah;
9. BAP dari Kepolisian;
10. Fotocopy PBB Tahun Terakhir (legalisir).
a. Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
dari Kepolisian Resort Kota Besar
(POLRESTABES) tentang Ser pikat
hilang sebagai salah satu syarat
yang harus dipenuhi;
b. Diumumkan di Harian Surat Kabar
setempat sebanyak 1 (satu) kali
Pengumuman untuk jangka waktu
30 ( ga puluh) hari;
c. Dilakukan ku pan/salinan Surat
Ukur, jika bidang tanah yang
kondisinya jelas dan dak ada
perubahan baik fisik maupun luas
(Perumahan);
d. Apabila arsip GU dan Surat Ukur
dak ditemukan maka dilakukan
Pengukuran kembali dan dilakukan
Penetapan Batas kembali;
e. Foto Lokasi dan Foto pada saat di
sumpah;
f. Surat Pernyataan di bawah
sumpah selain ditandatangani juga
diberi cap sidik jari jempol.
g. Apabila dokumen fotocopy belum
dilegalisir, petugas loket;
mencocokkan dengan aslinya dan
membubuhkan paraf.

43
 Sertipikat Pengganti Karena Rusak (Jangka Waktu 19 Hari Kerja)
Persyaratan
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai
dam mengetahui notaris/lurah;
3. Fotocopy iden tas pemohon (KTP, KK) dan kuasa
apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Akta Pendirian dan perubahan serta
Pengesahan Badan Hukum yang telah dilegalisir, bagi
badan hukum;
5. Asli Ser pikat HAT/SARUSUN;6. Peta Bidang Tanah;
7. Fotocopy PBB Tahun Terakhir.
Sertipikat Pengganti Karena Lelang Eksekusi
(Jangka Waktu 40 Hari Kerja)
Persyaratan
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan;
3. Fotocopy iden tas pemohon (KTP, KK) dan kuasa
apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Akta Pendirian dan perubahan serta
Pengesahan Badan Hukum, TDP dan NPWP yang telah
dilegalisir, bagi badan hukum;
5. Fotocopy ser pikat (jika ada);
6. Surat Keterangan dari KPKNL tentang lelang tanpa
di sertai dokumen ser pikat;
7. Risalah lelang dan Kwitansi lunas pembayaran lelang;
8. Buk setor SSP(PPh) dan SSPD (BPHTB).
Keterangan
Untuk pengukuran dalam rangka
penggan ser pikat karena rusak :
a. Dilakukan Pengukuran kembali
apabila Penerbitan Surat Ukur dalam
Ser pikat diterbitkan sebelum terbit
PP No 24 Tahun 1997, selanjutnya
akan diterbitkan Peta Bidang dan
Surat Ukur;
b. Surat Ukur yang diterbitkan setelah
terbit PP No 24 Tahun 1997 perlu
dilakukan iden fikasi lapangan
untuk menghindari adanya
perubahan fisik sebagai dasar
pembuatan Ku pan/Salinan Surat
Ukur.
Apabila dokumen fotocopy belum
dilegalisir, petugas loket mencocokkan
dengan aslinya dan membubuhkan
paraf.
Keterangan
Lelang Eksekusi yang dak disertai
Asli Ser pikat yang dilelang, maka
prosesnya harus diumumkan di harian
Surat Kabar setempat, selanjutnya
menerbitkan Ser pikat Penggan .
Apabila dokumen fotocopy belum
dilegalisir, petugas loket mencocokkan
dengan aslinya dan membubuhkan
paraf.
44