PMNA/KBPN No.

3/1997
Pasal 73 (1) Lampiran 13

Kepada Yth :

Nomor : .......................... Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : .......................... Kabupaten Batang Hari
Perihal : Permohonan Hak .......................... di -
MUARA BULIAN.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MANDA RISA
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : URT
Nomor KTP : 1504035909880001
Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian Kec. Muara Bulian

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Nomor KTP : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor ………………………… tanggal ….………………….., dengan ini

Mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Tanah 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan Mutasi

Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di : -
Desa : Simp. Rantau Gedang
Kecamatan : Mersam
Kabupaten : Batang Hari
Nomor Hak : ........................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
4. ....................................................................................

Muara Bulian, 201

Hormat Kami,

( MANDA RISA )
 -3-

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-

syarat yang telah ditentukan oleh Pemerintah.

Muara Bulian, 201

Catatan : Coret yang tidak perlu
Pemohon,

( MANDA RISA )
 - 2 -

4. Status Tanah :
Tanah Negara bekas ………………………/
Hak Guna Bangunan , Sertipikat /
(Hak yang melekat di atas Tanah) : SKPT / Kekitir / Surat Keterangan Lurah
Tgl.
5. Jenis dan keadaan Tanah : Kering
6 Dasar Penguasaan : Pemohon
( Siapa yang menguasai sekarang kalau 1. ........................................................
Pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal/ 2. ........................................................
Nomor aktenya secara beruntun ) 3. ........................................................
4. ........................................................

7. Rencana Penggunaannya : Perumahan / Pertanian

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI : 1. …………………………………………

SIPEMOHON Kabupaten Batang Bari ………………..

( Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya dengan 2. …………………………………………

menunjuk Kabupaten /Kotamadyanya saja ) 3. …………………………………………
4. ……………………………………dst.

D. SURAT –SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarganegaraan

Indonesia/ Surat Bukti Identitasnya
: Foto Kopi KTP. ............................................
2. Foto copy akta atau peraturan pendirian Badan
Hukum dan Pengesahannya : Tanggal, …………………… nomor : ………
3. Sertipikat, Girik,Surat Kapling, Surat surat Bukti
Pelepasan Hak dan pelunasan tanah dan rumah
yang telah dibeli dari Pemerintah,akta PPAT,
akta pelepasan hak, putusan Pengadilan, surat-
surat bukti perolehan lainnya
: ………………………………………………
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : Tanggal, …………………… nomor ……….
5. IMB : Tanggal, …………………… nomor ……….
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi …………….. : Tanggal, …………………… nomor ……….
7. Foto Copy Surat rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tanggal, …………………… nomor ……….
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah
( untuk Instansi ) : Tanggal, …………………… nomor ……….
9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah
bidang, luas dan status tanah yang telah dimiliki
: Tanggal, …………………… nomor ……….
10 Surat Pelepasan kawasan Hutan dari Instansi
………. : Tanggal, …………………… nomor ……….
11 Surat Penunjukan atau penyerahan tanah dari
pemerintah : Tanggal, …………………… nomor ……….
12 Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka
Pendek dan Jangka Panjang : Tanggal, …………………… nomor ……….
13 Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh
modalnya dimiliki oleh Pemerintah
: Tanggal, …………………… nomor ……….
14 Surat-surat lain : ……………………………………………..

/ Apabila ….
 Lampiran 2
Formulir Isian 402 c

KAPADA Yth.
Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
melalui :
PERMOHONAN HAK MILIK Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Batang Hari
Di
MUARA BULIAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini MANDA RISA alamat Rt. 11 Rw.04 Kel. Muara Bulian dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini mengajukan Permohonan Hak
Milik dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1 Nama dan Umur : Manda Risa / 28 Tahun

2 Kewarganegaraan dan/atau Kartu
Penduduk (KTP ) ataupun surat-surat
bukti identitas lainnya : KTP. No. 1504035909880001

3 Pekerjaan / Jabatan : URT

4 Tempat tinggal/ Kedudukan : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian
5 Susunan keluarga isteri : ...........................................................

6 Anak yang masih menjadi tanggungan : a. ...............................

b. ...............................
c. ...............................

7 Akte Pendirian/Peraturan Badan : -

. Hukum Tgl./Nomor Akte/Peraturan
Pendirian Tgl./Nomor Keputusan
Menteri Dalam Negeri/ Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DI MOHON

1 Letaknya : Jalan : -
Desa : Sim. Rantau Gedang
Kecamatan : Mersam
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi

2 Luasnya : + 30.000 M2
Surat Ukur / Gambar Situasi
Tgl,
No.

3 Batas-batas : Utara dengan : Muslim SY

. Timur dengan : Manda Risa
Selatan dengan : Sungai Tapah
Barat dengan : Parit

1. Status Tanah ….
 PERSETUJUAN PENETAPAN BATAS BERSAMA

Berdasarkan hasil survey ke lokasi atas permohonan Sdr. MANDA RISA untuk
melaksanakan pengukuran :

- Pendaftaran Tanah Pertama Kali

- Pemecahan/Penggabungan
- Penataan Batas Kembali

Maka kami dari pihak sepadan yang berbatasan langsung dengan bidang tanah yang akan
diukur, meyetujui dan menyatakan secara bersama-sama batas bidang tanah tersebut
adalah benar, dan sesuai dengan kesepakatan bersama.

Demikian persetujuan penetapan bersama ini, kami buat dengan sebenarnya agar dapat
diproses lebih lanjut.

TANGGAL, ………………2017
PIHAK-PIHAK YANG BERBATASAN

1. Muslim SY 1. (…………………….)

2 Manda Risa 2. ( ........................ )

MENGETAHUI :
Kepala Desa Sim. Rantau Gedang

SUPRIYADI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MANDA RISA

Tempat/Tanggal lahir : Muara Bulian , 19-09-1988
Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian
Pekerjaan : URT
Agama : Islam

Menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak di :

RT/RW : -
Desa/Kelurahan : Sim. Rantau Gedang
Kecamatan : Mersam
Kabupaten : Batang Hari
Luas : 30.000 M2

Penggunaan Tanah : Perkebunan

Bahwa tanah tersebut diatas benar-banar belum ada Sertipikat dan juga tidak dalam
sengketa baik batas maupun kepemilikannya. Apabila dikemudian hari terdapat
permasalahan akibat penerbitan sertipikat tanah yang saya mohon, saya bertanggung
jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut dimuka pengadilan dan sertipikat yang
diterbitkan batal dengan sendirinya, sedangkan Pemerintah terlepas dari segala tuntutan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sim. Rntau Gedang , 201

Yang menyatakan,
Diketahui oleh :
Ketua RT. Materai Rp.6.000.

MANDA RISA
______________

Mengetahui :
Kepala Desa Sim. Rantau Gedang

SUPRIYADI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MANDA RISA

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Muara Bulian, 19-09-1988

Nomor KTP/SIM : 1504035909880001

Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian

Adalah pemilik tanah yang berlokasi / terletak di :

Jalan : -

RT / RW : -

Desa : Sim. Rantau Gedang

Kecamatan : Mersam

Kabupaten : Batang Hari

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memasang patok pada batas –
batas bidang tanah yang saya miliki sebanyak patok beton dan saya bersedia
mempertanggung jawabkan apabila pernyataan ini tidak benar, pernyataan ini dibuat untuk
melengkapi permohonan pada Kantor Pertanahan Kabupaten Batang Hari.

Muara Bulian, 201

Yang membuat pernyatakan,

Materai

MANDA RISA
 SURAT PERNYATAAN TANAH – TANAH YANG DI PUNYAI PEMOHON

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : MANDA RISA

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : URT
Nomor KTP : 1504035909880001
Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian

Berdasarkan Surat Kuasa Tanggal …………… Nomor ………. dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama pemohon.

Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa saya Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggung jawab
saya telah mempunyai Tanah-Tanah (termasuk Tanah yang dimohon)
sebanyak 1 (satu) bidang dan luas keseluruhan adalah ±
M².Yang perinciannya terdiri :

No Status Hak Luas Letak Tanah

(Jelaskan Nomor Hak/Belum (M²) (Kab/Kota dan Prop)
Sertipikat)
1 2 3 4
1. 30.000

Jumlah 30.000

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup
dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar.

Muara Bulian, 201

Pemohon,

Materai 6000

MANDA RISA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MANDA RISA

Tempat dan tanggal lahir : Muara Bulian , 19-09-1988
Agama : ISLAM
Pekerjan : Urt
Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membayar/melunasi kekurangan

pembayaran BPHTB Tahun 201 atas diterbitkannya Sertipikat Hak Milik
No................Tgl,..................An....................................Desa/
Kelurahan...........................
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Bulian, 201

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000.

MANDA RISA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Manda Risa

Tempat dan tanggal lahir : Muara Bulian , 19-09-1988
Agama : ISLAM
Pekerjan : URT
Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ada membeli tanah kepunyaan Sdr. Ir. SUGITO
INDIARTO .seluas + . 30.000 M2 sebagaimana terlampir, dan tanah tersebut yang sedang diurus
sertipikatnya.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Sim. Rantau Gedang, 201

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000.

MANDA RISA

MENGETAHUI :
Kepala Desa Sim. Rantau Gedang

SUPRIYADI