SURAT PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG

DAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama masing-masing adalah tua-tua kampung Kelurahan Teratai Kecamatan Muara Bulian
Kabupaten Batang Hari :
a. Asiah : Umur 53 Tahun
b. BAMBANG SUTRISNO : Umur 54 Tahun
c. Imron : Umur 46 Tahun
Menerangkan bahwa bidang tanah terletak di :
Jalan =
RT = 16
Kelurahan = Teratai
Kecamatan = Muara Bulian
Kabupaten = Batang Hari
Berukuran :
Panjang = ± 230 meter
Lebar = ± 154,9 meter
Luas = ± 20.130 m²
Dipergunakan untuk tanah Pertanian

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara dengan Parit Kanal
Sebelah Timur dengan Parit Kanal
Sebelah Selatan dengan Parit Kanal
Sebelah Barat dengan Suharno

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa bidang tanah tersebut di atas benar kami
ketahui kepunyaan SUHARNO.
Dapat kami tambahkan disini bahwa menurut sepengetahuan kami mengenai bidang tanah
tersebut semenjak dikuasai oleh yang bersangkutan sampai saat surat pernyataan ini di buat,
tidak ada pihak lain yang merasa keberata mengaku memiliki tanah tersebut.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami masing-masing
menandatanganinya di depan Kepala Kelurahan Teratai untuk dipergunakan oleh bersangkutan
sebagaimana mestinya.

Teratai, 2016.

Tuo – Tuo Kampung : Pemilik tanah yang berbatasan :

1. Asiah = .................. 1 Suharno =........................
2. Bambang Sutrisno = ..................
3. Imron ( Ketua Rt. 16 ) = .................

Diketahui oleh :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009
 SURAT PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
DAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama masing-masing adalah tua-tua kampung Kelurahan Teratai Kecamatan Muara Bulian
Kabupaten Batang Hari :
a. Asiah : Umur 53 Tahun
b. BAMBANG SUTRISNO : Umur 54 Tahun
c. Imron : Umur 46 Tahun
Menerangkan bahwa bidang tanah terletak di :
Jalan =
RT = 16
Kelurahan = Teratai
Kecamatan = Muara Bulian
Kabupaten = Batang Hari
Berukuran :
Panjang = ± 194,5 meter
Lebar = ± 230 meter
Luas = ± 38,670 m²
Dipergunakan untuk tanah Pertanian

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara dengan Parit Kanal
Sebelah Timur dengan Suharno
Sebelah Selatan dengan Parit Kanal
Sebelah Barat dengan Jalan

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa bidang tanah tersebut di atas benar kami
ketahui kepunyaan SUHARNO.
Dapat kami tambahkan disini bahwa menurut sepengetahuan kami mengenai bidang tanah
tersebut semenjak dikuasai oleh yang bersangkutan sampai saat surat pernyataan ini di buat,
tidak ada pihak lain yang merasa keberata mengaku memiliki tanah tersebut.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami masing-masing
menandatanganinya di depan Kepala Kelurahan Teratai untuk dipergunakan oleh bersangkutan
sebagaimana mestinya.

Teratai, 2016.

Tuo – Tuo Kampung : Pemilik tanah yang berbatasan :

1. Asiah = .................. 1 Suharno =........................
2. Bambang Sutrisno = ..................
3. Imron ( Ketua Rt. 16 ) = .................

Diketahui oleh :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009
 SURAT PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
DAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama masing-masing adalah tua-tua kampung Kelurahan Teratai Kecamatan Muara Bulian
Kabupaten Batang Hari :
b. Asiah : Umur 53 Tahun
b. BAMBANG SUTRISNO : Umur 54 Tahun
c. Imron : Umur 46 Tahun
Menerangkan bahwa bidang tanah terletak di :
Jalan =
RT = 16
Kelurahan = Teratai
Kecamatan = Muara Bulian
Kabupaten = Batang Hari
Berukuran :
Panjang = ± 116,8 meter
Lebar = ± 432.5 meter
Luas = ± 38,229 m²
Dipergunakan untuk tanah Pertanian

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara dengan Parit Kanal , Ali
Sebelah Timur dengan Jalan
Sebelah Selatan dengan Parit Kanal
Sebelah Barat dengan Parit Kanal

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa bidang tanah tersebut di atas benar kami
ketahui kepunyaan Andre Hartiansyah.
Dapat kami tambahkan disini bahwa menurut sepengetahuan kami mengenai bidang tanah
tersebut semenjak dikuasai oleh yang bersangkutan sampai saat surat pernyataan ini di buat,
tidak ada pihak lain yang merasa keberata mengaku memiliki tanah tersebut.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami masing-masing
menandatanganinya di depan Kepala Kelurahan Teratai untuk dipergunakan oleh bersangkutan
sebagaimana mestinya.

Teratai, 2016.

Tuo – Tuo Kampung : Pemilik tanah yang berbatasan :

1. Asiah = ..................
2. Bambang Sutrisno = ..................
3. Imron ( Ketua Rt. 16 ) = .................

Diketahui oleh :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009
 PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Suharno
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1504031511690002
Alamat : Rt. 24/04 Kel. Rengas Condong Kec. Muara Bulian
Dengan ini menyatakan ,bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan :
RT./RW : 16
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Status Tanah : Pertanian
Luas : + 20.130 M²
Dipergunakan untuk: Pertanian
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan Parit Kanal
Sebelah Timur dengan Parit Kanal
Sebelah Selatan dengan Parit Kanal
Sebelah Barat dengan Suharno
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Jual Beli Tanggal 03-09-2015 yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus,tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa, dengan disaksikan oleh :
1. N a m a : Imron
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komp. BTN Indomas Griya Blok D. Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
2. N a m a : Sunardi
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Rt. 12 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Teratai., 2016.
Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :

1. Imron ( _____________ ) Materai Rp.6.000

2. Sunardi ( ______________ ) SUHARNO

MENGETAHUI :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009
 PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Suharno
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1504031511690002
Alamat : Rt. 24/04 Kel. Rengas Condong Kec. Muara Bulian
Dengan ini menyatakan ,bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan :
RT./RW : 16
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Status Tanah : Pertanian
Luas : + 38.760 M²
Dipergunakan untuk: Pertanian
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan Parit Kanal
Sebelah Timur dengan Suharno
Sebelah Selatan dengan Parit Kanal
Sebelah Barat dengan Jalan
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Jual Beli Tanggal 03-09-2015 yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus,tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa, dengan disaksikan oleh :
1. N a m a : Imron
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komp. BTN Indomas Griya Blok D. Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
2. N a m a : Sunardi
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Rt. 12 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Teratai., 2016.
Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :

1. Imron ( _____________ ) Materai Rp.6.000

2. Sunardi ( ______________ ) SUHARNO

MENGETAHUI :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009

PMNA/KBPN No.3/1997
 Pasal 76 (3) lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Andre Hartiansyah
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Nomor KTP : 1504031409970003
Alamat : Rt. 24/04 Kel. Rengas Condong Kec. Muara Bulian
Dengan ini menyatakan ,bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan :
RT./RW : 16
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Status Tanah : Pertanian
Luas : + 38.229 M²
Dipergunakan untuk: Pertanian
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan Parit Kanal , Ali
Sebelah Timur dengan Jalan
Sebelah Selatan dengan Parit Kanal
Sebelah Barat dengan Parit Kanal
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Hibah Tanggal 24-07-2016 yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus,tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa, dengan disaksikan oleh :
1. N a m a : Imron
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komp. BTN Indomas Griya Blok D. Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
2. N a m a : Sunardi
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Rt. 12 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Teratai., 2016.
Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :

1. Imron ( _____________ ) Materai Rp.6.000

2. Sunardi ( ______________ ) SUHARNO

MENGETAHUI :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009
 SURAT PERNYATAAN HIBAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Suharno
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1504031511690002
Alamat : Rt. 24/04 Kel. Rengas Condong Kec. Muara Bulian
(disebut PIHAK PERTAMA)
II. Nama : Andre Hartiansyah
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Nomor KTP : 1504031409970003
Alamat : Rt. 24/04 Kel. Rengas Condong Kec. Muara Bulian
(disebut PIHAK KEDUA)

Saya Pihak Pertama dengan ini menyatakan ada mempunyai 1 (satu) bidang tanah yang terletak di Rt. 16
Kel. Teratai Kec. Muara Bulian , Kabupaten Batang Hari, seluas + 38.229 M2 dengan batas-batas tanah
sbb :
Sebelah Utara berbatasan dengan tanah : Parit Kanal , M. Ali
Sebelah Timur berbatasan dengan tanah : Jalan
Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah : Parit Kanal
Sebelah Barat berbatasan dengan tanah : Parit Kanal

Saya Pihak Pertama dengan ini memberikan/menghibahkan 1 (satu) bidang tanah tersebut diatas kepada
ANDRE HARTIANSYAH Anak Saya (Pihak Kedua) sejak tahun 2016, setelah ditandatangani surat ini
maka syah menjadi milik Pihak Kedua, saya Pihak Pertama tidak berhak lagi. Apabila dikemudian hari
terjadi permasalahan terhadap tanah tersebut, saya Pihak Pertama akan bertanggung jawab sepenuhnya.
Demikian Surat Pernyataan Hibah ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teratai, 24-07-2016
Pihak Pertama ( Pemberi Hibah )
Pihak Kedua ( Penerima Hibah )

Materai Rp.6.000

ANDRE HARTIANSYAH SUHARNO

Saksi - Saksi:
Diketahui Oleh :
1, Asiah (____________) Ketua Rt. 16

2, Lazi (____________)

3, Yazid (____________) IMRON

MENGETAHUI :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009