Surat Keterangan Ahli Waris

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
Jalan Cot Ijue-Alue Udeung Km. 02 Tanoh Mirah Pos 24261
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum Ibrahim menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum Ibrahim tempat tinggal
terakhirnya di Gampong Tanoh Mirah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Pada Tanggal 05
Desember 2015 Telah meninggal dunia di Gampong Tanoh Mirah Kecamatan Peusangan Kabupaten
Bireuen dan meninggalkan seorang Ibu, istri dan Tiga orang anak.
Dari perkawinan Ibrahim dengan istrinya Syaribanun telah dilahirkan dan kini masih hidup 3
(orang) anak yakni :
1. Farziani
2. Syibran
3. Muhammad Shabri
Demikian kami Ibu Kandung, Istri dan 3 (orang) Anak Almarhum tersebut adalah para ahli waris
dari almarhum Ibrahim.
Para Ahli Waris

Tanggal, 26 Maret 2016
1. Asiah (Ibu Kandung) ( ...................................... )
2. Syaribanun (Istri) ( ..................................... )
3. Farziani (Anak) ( ......................................)
4. Syibran (Anak) ( ..................................... )
5. Muhammad Shabri (Anak) ( ..................................... )
Menetapkan/Menunjuk Pemohon (Ahli Waris) 2 sebagai wakil dari Pemohon (Ahli Waris) 1, 3, 4 dan 5
untuk mengambil Uang Tabungan pada Bank Aceh Capem Matang Glumpang Dua AN.Ibrahim.
Disaksikan dan dibenarkan oleh :

Dikuatkan Oleh : Keuchik Gampong Tanoh Mirah
Camat Peusangan
....................................................... Syafi’i Muhammad

NIP :
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
SURAT PERNYATAAN KEMATIAN
Keuchik Gampong Tanoh Mirah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya bahwa Zulkifli A.Rahman yang beralamat di Gampong Tanoh Mirah
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen benar telah meninggal dunia pada Tanggal, 00 Bulan, 00
Tahun, 00, dan di kebumikan pada hari itu juga di Gampong Tanoh Mirah Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
Tanggal, 00 November 2015

Keuchik Gampong Tanoh Mirah
Syafi’i Muhammad
SURAT KUASA
Pada hari ini Senin Tanggal 14 Bulan 12 Tahun 2015, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Arahman Itam
Tempat/Tgl.Lahir : Tanoh Mirah / 01-07-1935
Pekerjaan : Petani/Pekebun
No. KTP : 1111050107350021
Alamat : Dusun Paya Pi Desa Tanoh Mirah
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Nama : Mardani
No. KTP : 1111050910670001
Alamat : Dusun Cot Liseh Desa Tanoh Mirah
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan ini pemberi kuasa memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk pengurusan
ganti kerugian tanah milik saya yang terkena Jalur Rel Kereta Api antara Kutablang – Bireuen di
Kabupaten Bireuen yang terletak di :
Desa : Tanoh Mirah

Kecamatan : Peusangan
Kabupaten : Bireuen
Penerima kuasa berhak mengambil keputusan, menandatangani segala surat menyurat yang
berkenaan dengan perbuatan hukum dalam proses ganti kerugian, menerima pembayaran ganti
kerugian serta menandatangani Surat Pelepasan Hak atas Tanah dimaksud.
Demikian surat kuasa ini di buat dengan sebenarnya, dihadapan saksi dan disaksikan oleh :
1. Nama : M.Dahlan 2. Nama : Nurasama

Umur : 50 Tahun Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Ranto Panyang, Alamat : Desa Cot Girek,
Kec.Juli, Kab.Bireuen Kec.Peusangan,Kab.Bireuen
1. Nama : Zulfikri
Umur : 42 Tahun
Pekerjaa : PNS (Sekdes)
Alamat : Desa Tanoh Mirah
Kec.Peusangan, Kab.Bireueen
Tanoh Mirah, 14 Desember 2015

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
Mardani Arahman Itam

Halaman 1 dari 2
Tanda Tangan Saksi-Saksi :
.................................. ...................................... ................................

( M.Dahlan ) ( Nurasma ) ( Zulfikri )
Mengetahui :
Camat Peusangan Keuchik Tanoh Mirah
Zaldi, AP, S.Sos Syafi’i Muhammad

Pembina
Nip : 19751016 199412 1 001
Halaman 2 dari 2
SURAT KUASA
Pada hari ini Jum’at Tanggal 27 Bulan 05 Tahun 2016, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Hidayatullah Chumaini
Tempat/Tgl.Lahir : Pulau Ara / 11-10-1979
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 3175021110790004
Alamat : Jalan Bacang No.18 B RT 008 RW 006
Desa / Kelurahan Tanjung Barat Kecamatan Jagakarsa
Kabupaten / Kota Jakarta Selatan Provinsi DKI Jakarta
2. Nama : Sulaiman Djuned

Tempat/Tgl.Lahir : Bireuen-Mat.Glp.Dua / 01-01-1943
Pekerjaan : Pensiunan
No. KTP : 1111130101430003
Alamat : Dusun Badrussalam Desa Geulanggang Baro
Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh
Desa : Tanoh Mirah

Kabupaten : Bireuen
1. Nama : Sufyan Jalil

Tempat / Tgl.Lahir : Tanoh Mirah / 07-03-1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Paya Pi Desa Tanoh Mirah
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh
2. Nama : Bustami Ismail

Tempat / Tgl.Lahir : Tanoh Mirah / 30-06-1978
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Cot Liseh Desa Tanoh Mirah
Tanoh Mirah, 27 Mei 2016

Materai 6000
Sulaiman Juned Hidayatullah Chumaini
Halaman 1 dari 2
...................................... ......................................
( Sufyan Jalil ) ( Bustami Ismail )
Mengetahui :

Pembina
Nip : 19751016 199412 1 001
Halaman 2 dari 2
SURAT KUASA
Nama : Nurhayati
Pekerjaan : Tidak Bekerja
No. KTP : 1111050107350021
Alamat : Dusun Beng Pineung Desa Tanoh Mirah
Nama : Sulaiman Mahmud

No. KTP : 11110503112480012
Alamat : Dusun Geulumpang Rayeuk Desa Cot Buket
Desa : Tanoh Mirah

Kabupaten : Bireuen
1. Nama : Habsah Mahmud 2. Nama : Nurjannah Mahmud

Alamat : Desa Tanoh Mirah, Alamat : Desa Pulo Reudeup,
Kec.Peusangan, Kab.Bireuen Kec.Kutablang, Kab.Bireuen
3. Nama : Zulfikri
Umur : 42 Tahun

Sulaiman Mahmud Nurhayati

Halaman 1 dari 2
.................................. ........................................ ................................

( Habsah Mahmud ) ( Nurjannah Mahmud ) ( Zulfikri )
Mengetahui :

Pembina
Nip : 19751016 199412 1 001
Halaman 2 dari 2
SURAT KUASA
Nama : Nurhayati
Pekerjaan : Tidak Bekerja
No. KTP : 1111050107350021
Alamat : Dusun Beng Pineung Desa Tanoh Mirah
Nama : Sulaiman Mahmud

No. KTP : 11110503112480012
Alamat : Dusun Geulumpang Rayeuk Desa Cot Buket
Desa : Tanoh Mirah

Kabupaten : Bireuen
1. Nama : Habsah Mahmud 2. Nama : Nurjannah Mahmud

Alamat : Desa Tanoh Mirah, Alamat : Desa Pulo Reudeup,
Kec.Peusangan, Kab.Bireuen Kec.Kutablang, Kab.Bireuen
3. Nama : Zulfikri
Umur : 42 Tahun

Sulaiman Mahmud Nurhayati

Halaman 1 dari 2
.................................. ........................................ ................................

( Habsah Mahmud ) ( Nurjannah Mahmud ) ( Zulfikri )
Mengetahui :

Pembina
Nip : 19751016 199412 1 001
Halaman 2 dari 2
SURAT KUASA
1. Nama : Fatimah M.Ali
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 2171027112699035
Alamat : Tanjung Sengkuang Blk-E/11, RT : 001 RW : 011
Desa : Tanjung Sengkuang Kecamatan Batu Ampar
Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau.
2. Nama : M.Amin Ali

No. KTP : 1111050107670018
Alamat : Dusun Beng Pineung Gampong Tanoh Mirah
Desa : Tanoh Mirah

Kabupaten : Bireuen
1. Nama : Rusmani M.Ali 2. Nama : Bustami Ismail

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Paya Reuhat, Alamat : Desa Tanoh Mirah,
Kec.Peusangan, Kab.Bireuen Kec.Peusangan,Kab.Bireuen
3. Nama : Zulfikri
Umur : 42 Tahun
Tanoh Mirah, 15 Januari 2016

M.Amin Ali Fatimah M.Ali

Halaman 1 dari 2
.................................. ........................................ ................................

( Rusmani M.Ali ) ( Bustami Ismail ) ( Zulfikri )
Mengetahui :

Pembina
Nip : 19751016 199412 1 001
Halaman 2 dari 2
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
SURAT KETERANGAN TANAH ASET GAMPONG

Nomor : / 2060 / 2016
Keuchik Gampong Tanoh Mirah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh
dengan ini menerangkan bahwa Tanah yang terletak di Dusun Gle Meulinteung Gampong Tanoh
Mirah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, dengan batas sebagai berikut :
Utara : berbatas dengan Tanah Asfur

Timur : berbatas dengan Tanah Rukaiyah Abdullah
Selatan : berbatas dengan Saluran Air (Lueng)
Barat : berbatas dengan Saluran Air (Lueng)
Tanah tersebut Aset Gampong Tanoh Mirah yang didalamnya terdapat beberapa rumpun bambu
milik beberapa orang masyarakat Gampong Tanoh Mirah dan luar Gampong Tanoh Mirah.
Adapun Tanah tersebut akan dibersihkan dan akan dijadikan sebagai Lapangan Olah Raga, untuk
itu kami mengharapkan persetujuan dari Keluarga/Pemilik Bambu untuk dapat kami lakukan
pembersihan sebagaimana dimaksud, kepada setiap Pemilik akan kami berikan Kompensasi
sebesar : Rp.200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah).
Dan sebelum dilakukan pembersihan bambu - bambu tersebut akan kami potong untuk dijual dan
hasil dari penjualan tersebut akan dikembalikan kepada pemilik setelah dikurangi ongkos potong
dan ongkos angkut.
Adapun Pemilik Bambu yang kami ketahui adalah sebagai berikut :

1. M.Yusuf Thaib (alamat : Tanoh Mirah)
2. M.Musa Amin (alamat : Tanoh Mirah)
3. Maryani Amin (alamat : Tanoh Mirah)
4. Ibrahim Ahmad (alamat : Blang Rambong)
5. Keluarga almarhum Ahmad Zainon (alamat : Tanoh Mirah)
6. Keluarga almarhum Keuchik Idris (alamat : Tanoh Mirah)
Persetujuan Keluarga / Pemilik Bambu :
_________________ __________________ ________________

( M.Yusuf Thaib ) ( M.Musa Amin ) ( Maryani Amin )
_________________ __________________ ________________

( Ibrahim Ahmad ) ( Murizal ) ( Rosdiana Idris )
Halaman 1 dari 2
Mengetahui:
Tuha Peut Gampong Tanoh Mirah
______________ _____________ ________________ ________________

Hufni A.Bakar Saiman Ali M.Yusuf Ibrahim Zulkarnain Juned
______________ _______________ _____________ ____________________

Zulfikar Razali Nurdin Ibrahim Bukhari Abd Tgk.Muhammad Hafiq
Dikuatkan Oleh :
Peutua Dusun
________________ ___________________ _____________ ____________

Syamsuddin Ishak Mawardinur M.Saleh Warni Thalib Sufyan Jalil
Tanoh Mirah, 15 Januari 2016

Syafi’i Muhammad
Halaman 2 dari 2

KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 31 / 2060 / SP / 2016
Keuchik Gampong Tanoh Mirah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi

Aceh dengan ini menerangkan :
Nama : DAHLAN ABD

NIK : 1111050107660012
Tempat/Tgl.Lahir : Blang Keutumba / 01-07-1966
Alamat : Dusun Beng Pineung Gampong Tanoh Mirah
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh.
Dan dengan ini Menyatakan :
1. Bahwa Penerima Bantuan Rehabilitasi Sosial Rumah Tidak Layak Huni (RS-RTLH) yang
kami ajukan sesuai dengan kriteria dibawah ini :
- Atap dalam kondisi rusak dan terbuat dari bahan yang mudah rusak dan tidak tahan
lama.
- Lantai rumah terbuat dari tanah atau bahan lain tetapi dalam kondisi rusak sehingga
berbahaya bagi kesehatan penghuninya\.
- Dinding rumah dalam keadaan rusak atau terbuat dari bahan yang tidak permanen dan
mudah rusak.
2. Berkenaan dengan hal tersebut, kami bertanggung jawab dan tidak ada unsur paksaan /
tekanan dari pihak manapun.
3. Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Gampong Tanoh Mirah, 05 Maret 2016

Tuha Peut Keuchik
HUFNI A.BAKAR SYAFI’I MUHAMAD

KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum SAIMAN menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum SAIMAN tempat tinggal
terakhirnya di Gampong Tanoh Mirah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Pada Tanggal 05 April
2017 telah Meninggal Dunia di Gampong Tanoh Mirah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dan
meninggalkan seorang Istri dan Tiga orang anak.
Dari perkawinan almarhum SAIMAN dengan Istrinya ZAINAB telah dilahirkan dan kini masih
hidup 3 (Tiga) orang anak yakni :
1. AULA RIZKA
2. UCI MEUTIA
3. IKHWAL FARISI
Demikian kami 3 (Tiga) orang anak kandung dan Istri Almarhum tersebut adalah para ahli waris
Almarhum SAIMAN
PARA AHLI WARIS
Tanggal, 07 April 2017
1. ZAINAB (Istri ) ( ...................................... )
2. AULA RIZKA ( Anak Kandung ) ( ....................................... )
3. UCI MEUTIA ( Anak Kandung ) ( ...................................... )
4. IKHWAL FARISI ( Anak Kandung ) ( ...................................... )
Menetapkan/Menunjuk Pemohon (Ahli Waris) 2 yakni : AULA RIZKA sebagai wakil dari Pemohon (Ahli
Waris) 1, 3 dan 4 untuk Pengurusan dan Pengambilan Tabungan Pensiunanan an.almarhum SAIMAN.

Dikuatkan Oleh : Keuchik Gampong Desa Tanoh Mirah
Camat Peusangan
SYAFI’I MUHAMMAD
.......................................................
NIP :

meninggalkan seorang Istri dan Tiga orang anak.
4. AULA RIZKA
5. UCI MEUTIA
6. IKHWAL FARISI
Demikian kami 3 (Tiga) orang anak kandung dan Istri Almarhum tersebut adalah para ahli waris
Almarhum SAIMAN
PARA AHLI WARIS

Tanggal, 07 April 2017
5. ZAINAB (Istri ) ( ...................................... )
Menetapkan/Menunjuk Pemohon (Ahli Waris) 2 yakni : AULA RIZKA sebagai wakil dari Pemohon (Ahli
Waris) 1, 3 dan 4 untuk Pengurusan dan Pengambilan Tabungan Pensiunanan an.almarhum SAIMAN.

Dikuatkan Oleh : Keuchik Gampong Desa Tanoh Mirah
Camat Peusangan
SYAFI’I MUHAMMAD
.......................................................
NIP :

KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
meninggalkan 1(satu) orang Istri dan 3 (tiga) orang anak.
1. AULA RIZKA
2. UCI MEUTIA
3. IKHWAL FARISI
Demikian kami Istri dan 3 (Tiga) orang anak kandung tersebut adalah para ahli waris dari
Almarhum SAIMAN
PARA AHLI WARIS

Tanggal, 17 Juli 2017
1. ZAINAB (Istri ) ( ...................................... )
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Saksi – saksi :
ZULFIKRI MAWRDINUR M.SALEH

(Sekdes) (Peutuha Dusun)
Mengetahui,
SYAFI’I MUHAMMAD
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum SAIMAN,
menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum SAIMAN tempat
tinggal terakhirnya di Gampong Tanoh Mirah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Pada Tanggal 05
bulan April tahun 2017 telah Meninggal Dunia di Gampong Tanoh Mirah Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh.
1. ZAINAB ( Istri )
2. AULA RIZKA ( Anak )
3. UCI MEUTIA ( Anak )
4. IKHWAL FARISI ( Anak )
Demikian kami Istri dan 3 ( tiga ) orang anak almarhum tersebut adalah para ahli waris dari
Almarhum SAIMAN.
PARA AHLI WARIS

Tanggal, 17 Juli 2017
1. ZAINAB ( Istri ) (..............................)
2. AULA RIZKA ( Anak Kandung ) (..............................)
3. UCI MEUTIA ( Anak Kandung ) (..............................)
4. IKHWAL FARISI ( Anak Kandung ) (...............................)
Saksi :
1. ZULFIKRI (..............................) 2. MAWRDINUR M.SALEH (..............................)

(Sekretaris Desa) (Kepala Dusun)
Dikuatkan oleh : Disaksikan dan dibenarkan oleh :

Camat Kec.Peusangan Keuchik Gampong
________________________ SYAFI’I MUHAMMAD

Nip.

Surat Keterangan Ahli Waris

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Ahli Waris

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Para Ahli Waris

1. Asiah (Ibu Kandung) ( ...................................... )

2. Syaribanun (Istri) ( ..................................... )

3. Farziani (Anak) ( ......................................)

4. Syibran (Anak) ( ..................................... )

5. Muhammad Shabri (Anak) ( ..................................... )

Disaksikan dan dibenarkan oleh :

....................................................... Syafi’i Muhammad

SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Tanggal, 00 November 2015

Desa : Tanoh Mirah

1. Nama : M.Dahlan 2. Nama : Nurasama

Tanoh Mirah, 14 Desember 2015

Mardani Arahman Itam

.................................. ...................................... ................................

Camat Peusangan Keuchik Tanoh Mirah

Zaldi, AP, S.Sos Syafi’i Muhammad

2. Nama : Sulaiman Djuned

Desa : Tanoh Mirah

1. Nama : Sufyan Jalil

2. Nama : Bustami Ismail

Tanoh Mirah, 27 Mei 2016

Sulaiman Juned Hidayatullah Chumaini

Zaldi, AP, S.Sos Syafi’i Muhammad

Nama : Sulaiman Mahmud

Desa : Tanoh Mirah

1. Nama : Habsah Mahmud 2. Nama : Nurjannah Mahmud

Tanoh Mirah, 14 Desember 2015

Sulaiman Mahmud Nurhayati

.................................. ........................................ ................................

Camat Peusangan Keuchik Tanoh Mirah

Zaldi, AP, S.Sos Syafi’i Muhammad

Nama : Sulaiman Mahmud

Desa : Tanoh Mirah

1. Nama : Habsah Mahmud 2. Nama : Nurjannah Mahmud

Tanoh Mirah, 14 Desember 2015

Sulaiman Mahmud Nurhayati

.................................. ........................................ ................................

Camat Peusangan Keuchik Tanoh Mirah

Zaldi, AP, S.Sos Syafi’i Muhammad

2. Nama : M.Amin Ali

Desa : Tanoh Mirah

1. Nama : Rusmani M.Ali 2. Nama : Bustami Ismail

Tanoh Mirah, 15 Januari 2016

M.Amin Ali Fatimah M.Ali

.................................. ........................................ ................................

Camat Peusangan Keuchik Tanoh Mirah

Zaldi, AP, S.Sos Syafi’i Muhammad

SURAT KETERANGAN TANAH ASET GAMPONG

Utara : berbatas dengan Tanah Asfur

Adapun Pemilik Bambu yang kami ketahui adalah sebagai berikut :

Persetujuan Keluarga / Pemilik Bambu :

_________________ __________________ ________________

_________________ __________________ ________________

______________ _____________ ________________ ________________

______________ _______________ _____________ ____________________

________________ ___________________ _____________ ____________

Tanoh Mirah, 15 Januari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

Keuchik Gampong Tanoh Mirah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi

Nama : DAHLAN ABD

Dan dengan ini Menyatakan :

_ __

_ __

________ _ ______

______ _ _ ______________

____ _ _ ______