SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ERNI SUSILOWATI
Tempat /Tanggal Lahir : Rejo Asri, 30 Agustus 1988
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun II, Rt/Rw : 003/000, Kampung : Mranggi Jaya,
Kecamatan Putra Rumbia Kabupaten Lampung Tengah

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Memberikan sepenuhnya kepada :

Nama : Bendahara/Juru Bayar Gaji Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Kabupaten Lampung Tengah
Alamat : Jl. Hi. Muchtar No. 01 Gunung Sugih

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan ini, saya sebagai Pihak Pemberi Kuasa Ahli Waris dari :
Nama : Alm PRAWOTO
NIP. : 19640907 198603 1 014
Tempat Tugas : Satuan Pemdidikan SDN 1 Bina Karya Sakti
Alamat : Dusun II, Rt/Rw : 003/000, Kampung : Mranggi Jaya,
Kecamatan Putra Rumbia Kabupaten Lampung Tengah
Tanggal Meninggal Dunia : 7 Septebember 2021

Memberikan Kuasa kepada Bendahara /Juru Bayar Gaji Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lampung tengah untuk melakukan pengambilan Gaji Terusan pada Rekening BNI
dengan data-data sebagai berikut :
Nomor Rekening : 1152829436
Atas Nama : ERNI SUSILOWATI
Nama Bank : BNI Cabang Metro

Yaitu Gaji Terusan bulan

1. ……………………………….. Rp……………………………………………
2. ……………………………….. Rp……………………………………………
3. ……………………………….. Rp……………………………………………
4. ……………………………….. Rp……………………………………………

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Sugih, 11 Oktober 2021

Yang dikuasakan Yang memberi Kuasa

…………………………….. ERNI SUSILOWATI

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNI SUSILOWATI

Tempat Tanggal Lahir : Rejo Asri, 30 Agustus 1988

Pekerjaan : PNS

Alamat : Dusun II, Rt/Rw : 003/000, Kampung : Mranggi Jaya,

Kecamatan Putra Rumbia Kabupaten Lampung Tengah

Adalah Ahli Waris dari :

Nama : Alm. PRAWOTO

NIP. : 19640907 198603 1 014

Tempat Tugas : Satuan Pemdidikan SDN 1 Bina Karya Sakti

Yaitu Gaji Terusan bulan

1. ……………………………….. Rp……………………………………………
2. ……………………………….. Rp……………………………………………
3. ……………………………….. Rp……………………………………………
4. ……………………………….. Rp……………………………………………

Telah menerima Gaji Terusan tersebut dalam keadaan utuh tampa adanya Potongan dari
Bendahara/Juru Bayar Gaji Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lampung Tengah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun dan bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Sugih, 11 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan,

ERNI SUSILOWATI