PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SDN 1 BINA KARYA SAKTI, KECAMATAN PUTRA RUMBIA
Jalan Bina karya Sakti Kecamatan Putra Rumbia Kab. Lampung Tengah 34161

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT
ATAU SEDANG DALAM SATU TAHUN TERAKHIR

Nomor …………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : PRAWOTO, S.Pd

NIP. : 19640907 198603 1 014

Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I
Jabatan : Guru PJOK

Yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat atau sedang dalam
satu tahun terakhir.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Putra Rumbia, 10 Oktober 2021

Kepala Satuan Pendidikan

SD Negeri 1 Bina Karya Sakti

SUKAJI, S.Pd

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SDN 1 BINA KARYA SAKTI, KECAMATAN PUTRA RUMBIA
Jalan Bina karya Sakti Kecamatan Putra Rumbia Kab. Lampung Tengah 34161

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : PRAWOTO, S.Pd

NIP. : 19640907 198603 1 014

Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I
Jabatan : Guru PJOK
Unit Kerja : Satuan Pendidikan SDN 1 Bina Karya Sakti

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana
umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai
dengan ketentuan peraturan peraturan perundang-undangan.

Putra Rumbia, 10 Oktober 2021

Kepala Satuan Pendidikan
SD Negeri 1 Bina Karya Sakti

SUKAJI, S.Pd

NIP.