Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SDN 1 BINA KARYA SAKTI, KECAMATAN PUTRA RUMBIA
Jalan Bina karya Sakti Kecamatan Putra Rumbia Kab. Lampung Tengah 34161

SURAT PERNYATAAN KEMATIAN


No.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SUKAJI
NIP. : 19640313 199408 1 001
Pangkat /Golongan : Pembina Tk I/ IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 1 Bina Karya Baru

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : PRAWOTO
NIP. : 19640907 198603 1 014
Unit Kerja : SDN 1 Bina Karya Baru
Alamat : Dusun II, Rt/Rw : 003/- Kampung Mranggi Jaya
Kecamatan Putra Rumbia, Kabupaten Lampung Tengah

Yang telah meninggal dunia pada :


Hari/tanggal : Selasa, 7 September 2021
Di : Rs. Mardi Waluyo Metro

Demikian surat pernyataan kematian ini dibuat dengan sesungguhnya dengan


mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan
ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut

Putra Rumbia, 15 Oktober 2021


UPTD Satuan Pendidikan
SDN 1 Bina Karya Baru

SUKAJI, S.Pd.
NIP. 19640313 199408 1 001

Anda mungkin juga menyukai