PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 04 PANGKALAN BUTON
NSS : 101190607004 / NPSN : 30103634
AKREDITASI B
Alamat : Jl. Tanjung Pura Desa Pangkalan Buton Kecamatan Sukadana
Email : pangkalanbuton.sdn04@gmail.com, Call Center : 0822-5654-2719, Kode Pos : 78852

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : 421.2/ 072 / SDN.04.PB/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 04 Pangkalan Buton,
menerangkan bahwa :

Nama : JUBAIDAH
Tempat TGL. Lahir : Ketapang, 21 Juli 1969
Alamat : Dusun Sungai Belit, Desa Sejahtera, Kecamatan Sukadana
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama tersebut di atas adalah benar Wali dari :

Nama : Azalia Aristawati

NIS/NISN : 2080 / 0093597178
Tempat TGL. Lahir : Sleman, 19 April 2009
Kelas : VI. B
Sekolah : SDN 04 Pangkalan Buton
Alamat : Dusun Sungai Belit, Desa Sejahtera, Kecamatan Sukadana

Surat keterangan ini untuk keperluan mengambil dana bantuan PIP pada BANK BRI.
Demikian surat keterangan wali murid ini di buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukadana, 24 Mei 2022

Kepala SDN 04 Pangkalan Buton

SAKIDJAN, S.Pd
NIP. 19670109 199203 1 007