KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/ SKHUN

Nomor : 421.1/..................../20....

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah ................................., Berdasarkan surat dari
pemohon, menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir. :
Nama Orang Tua :
Sekolah Asal : .......................................
NIS/ NISN :

Adalah pemilik Ijazah / SKHUN nomer seri .....................................................................

Tahun pelajaran ............................

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/ SKHUN asli .

..............., ............... 20..........

Kepala Sekolah,

Photo
3x4
Materai
Cap tiga jari kiri

.....................................
NIP. ...........................

Catatan :
1. Surat keterangan pengganti Ijazah harus dilampiri nilai
2. Format disesuikan dengan Ijazah/ SKHUN tahun kelulusan yang bersangkutan.