FORMULIR

Diunduh melalui
https://erkam.kemenag.go.id/home

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

Akte Notaris : AHU-119.AH.01.08.Tahun 2013

MI IANATUS SHIBYAN
TERAKREDITASI : A
NSM : 111233740045 NSS : 112030115003 NPSN : 60713915
Jl. Kyai Gilang 02/03 Mangkang Kulon Tugu Semarang Telp. 089601823202

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhson, S.Pd.I

NIK : 3374161502640001
Jabatan : Kepala Madrasah MI Ianatus Shibyan
Alamat : Jl. Kyai Gilang Mangkang Kulon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran
2023.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaanaparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Semarang, 01 Februari 2023

Kepala Madrasah

Muhson, S.Pd.I