PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDlKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUDIKARYA
KECAMATAN CIPEUNDEUY
Alamat : Jln. SMPN 1 Cipeundeuy Kec. Cipeundeuy

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIKENAKAN HUKUMAN SEDANG

DAN/ATAU BERAT SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

Nomor : 421.2/ 030-SD-38 / III /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :TINTIN ROHAYATIN, S. Pd.
NIP : 19691013 200003 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Budikarya
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / IIId
Unit Kerja : SD Negeri Budikarya Kecamatan Budikarya.

Selaku atasan dari :

Nama : IDA ROHATI, M. Pd

NIP : 19830601 200901 2 008
Jabatan : Guru Kelas
Pangkat/Gol : Penata / III c
Unit Kerja : SD Negeri Budikarya Kecamatan Cipeundeuy

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti kegiatan
seleksi calon Kepala Sekolah jenjang SD tahun 2021.

Bandung Barat, 16 Maret 2021

Yang Membuat Keterangan,

Materai

TINTIN ROHAYATIN, S. Pd.

NIP. 19691013 200003 2 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDlKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUDIKARYA
KECAMATAN CIPEUNDEUY
Alamat : Jln. SMPN 1 Cipeundeuy Kec. Cipeundeuy

SURAT PERNTAYAAN MASA KERJA LEBIH DARI 6 (ENAM) TAHUN

Nomor : 421.2/ 031-SD-38 / III / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TINTIN ROHAYATIN, S. Pd.
NIP : 19691013 200003 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Budikarya
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
Unit Kerja : SD Negeri Budikarya Kecamatan Cipeundeuy

Selaku atasan dari :

Nama : IDA ROHATI, M. Pd

NIP : 19830601 200901 2 008
Jabatan : Guru Kelas
Pangkat/Gol : Penata / III c
Unit Kerja : SD Negeri Budikarya Kecamatan Cipeundeuy

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan benar-benar telah memiliki masa
kerja sebagai PNS (Guru) selama lebih dari 6 (enam) tahun, yakni terhitung mulai 01 - 01-
2009 sampai dengan 22 - 02-2021 (12 tahun 01 bulan).

Apabila pernyataan yang saya buat ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bandung Barat, 16 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp 10000

TINTIN ROHAYATIN, S. Pd.

NIP. 19691013 200003 2 003