PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 2 WIYONG
KECAMATAN Susukan
Alamat : Jl. Lemah Abang Desa Wiyong Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon 45166

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/060/SD-0 /III/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SUPRIONO, S.Pd.

NIP : 197107092000031002
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tingkat I/IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD NEGERI 2 WIYONG
Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa PPPK*):

Nama : NURHAYATI, S.Pd.SD.

NIP : 198006062022212003
Pangkat/Gol. Ruang : IX
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD NEGERI 2 WIYONG
Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon

1. Benar, bahwa yang bersangkutan sampai saat ini masih aktif mengajar dan yang bersangkutan
belum memiliki sertifikat pendidik (belum sertifikasi);
2. Tahap verifikasi dan validasi dilaksanakan di tiap-tiap unit kerja masing-masing;
3. Ybs. Telah lolos verifikasi dan validasi sesuai juknis Permendikbudristek Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2022;
4. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka
PPPK*) tersebut bersedia menanggung kerugian dan mengembalikan kepada negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Susukan, 30 Maret 2024

Kepala Sekolah,

Materai 10.000

AGUS SUPRIONO, S.Pd.

NIP. 197107092000031002

*) coret yang tidak perlu