PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
SDN 208 LUGINASARI SUKAGALIH
JL. Sukagalih Komp. POLRI Sukajadi Tlp. 022-2030044 Bandung 40162
Email : sdn luginasari@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: 421.2/020/SDN.208.LS/II/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Isnaeni Agustin, M.Pd.

NIP : 196608221996032003
Pangkat/Gol : Pembina TK. I / IV-B
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 208 Luginasari Sukagalih

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri

Sipil berikut,

Nama : Sugih Gunawan, S.Pd., M.Or.

NIP : 198910162019031004
Pangkat/Gol : Penata TK. I / III-B
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Instansi : SDN 208 Luginasari Sukagalih

Dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin

tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi
surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut sesuai hukum
dan undang-undang yang berlaku.

Bandung, 28 Februari 2024

Kepala Sekolah

Isnaeni Agustin, M.Pd.

NIP. 196608221996032003
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jend. Achmad Yani No. 239 Telp. 022-7208007 Bandung 40113
Website: www.disdikkota.bandung.go.id Email :
disdik.bdg@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: ……………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drs. H.HIKMAT GINANJAR, M.Si.

NIP : 19640629 198503 1 006
Pangkat/Gol : Pembina / IV B
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Bandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri

Sipil,

Nama : Sugih Gunawan, S.Pd., M.Or.

NIP : 198910162019031004
Pangkat/Gol : Penata TK.I / III-B
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SDN 208 Luginasari Sukagalih

Dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman

disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat kelengkapan administrasi
seleksi calon kepala sekolah, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka akan dilakukan perbaikan
sesuai peraturan yang berlaku.

Bandung, Februari 2024

Kepala Dinas Pendidikan
Kota Bandung,

Drs. H.HIKMAT GINANJAR, M.Si.

NIP. 19640629 198503 1 006