PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMANGKIARA
KECAMATAN KEMANG
Jln.Desa Kemang No.28 Kecamatan Kemang Kabupaten Bogor
Kode POS 16310 Email : sdnkemangkiara@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/.........

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : UGAN SUGANDI, S.Pd.SD

NIP : 196711261991031007
Pangkat/Gol : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Kemangkiara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

No Nama Jabatan Unit Kerja

1. N.Aryunah, S.Pd. Guru Kelas SDN Kemangkiara
2. Heni Nuraeni, S.Pd. Guru Kelas SDN Kemangkiara
3. Mariyadi, S.Ag. Guru Agama SDN Kemangkiara
4. Dra.Ida Ruswanti Guru Kelas SDN Kemangkiara

Telah nyata masih aktif dalam melaksanakan tugas mengajar sesuai :

1. Mata pelajaran yang sertifikasi;

2. Beban tugas yang telah diatur dalam peraturan yang berlaku.
( Peraturan Pemerintah No.30 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Pendidikan Nasional No.39 Tahun 2009 tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru dan
Pengawas Satuan Pendidikan );
3. SK KBM Semester 1 Tahun Pelajaran 2019/2020

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan untuk
pengajuan pembuatan Kartu E-Taspen , dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak
benar yang berakibat menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Kemang, 23 Januari 2020

Kepala Sekolah SDN Kemangkiara,

UGAN SUGANDI, S.Pd.SD

NIP. 196711261991031007