PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BAMBANG SUGIHARTO, S.Pd

NIP : 196809282007011013

Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III C

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : YOPPI EKO BAYU SAPUTRO

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 22 April 2009

NISN : 0091068196

ID : D231520540373090001YO

No. Rekening : 635001005220505

Nama orang tua : LINAWATI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang, 18 Desember 2023

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

BAMBANG SUGIHARTO, S.Pd

NIP. 196809282007011013
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BAMBANG SUGIHARTO, S.Pd

NIP : 196809282007011013

Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III C

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : WINOGYA KRISNA

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 29- 08 - 2010

NISN : 0107453723

ID : D225020540373070003WA

No. Rekening : 635001002490509

Nama Ibu : Hartini

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang, 6 Desember 2023

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

BAMBANG SUGIHARTO, S.Pd

 NIP. 196809282007011013

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BAMBANG SUGIHARTO, S.Pd

NIP : 196809282007011013

Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III C

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : ERLANGGA DONI PRATAMA

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 08 -02 - 2011

NISN : 0112677600

ID : D225020540373070001EA

No. Rekening : 635001004749506

Nama Wali : DUKUT

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang, 6 Desember 2023

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

BAMBANG SUGIHARTO, S.Pd

NIP. 196809282007011013
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : DAPIT IRAWAN

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 30 – 10 - 2006

NISN : 0063074273

Virtual Account : C20120540373090002DN

No. Tabunganku : 635001000775505

Nama Wali : ARTINEM

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang, 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : FEBIT IRAWAN

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 11- 05- 2007

NISN : 0073237777

Virtual Account : A21520540373080002FN

No. Tabunganku : 635001001765503

Nama Ayah : SUYADI

Nama Ibu : LAMIRAH

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang,24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : DANDI NURAFIT

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 04 – 02- 2006

NISN : 0064998130

Virtual Account : A21520540373080001DT

No. Tabunganku : 635001001775508

Nama Ayah : JAERAN

Nama Ibu : ASMINI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : MILA LESTARI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 11 – 02 - 2007

NISN : 0077602883

Virtual Account : A21420540373080005MI

No. Tabunganku : 635001000745500

Nama Ayah : PANIMIN

Nama Ibu : MARSUM

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : ERVAN FAUZI

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 07 – 09- 2006

NISN : 0068157186

Virtual Account : A21420540373080004EI

No. Tabunganku : 635001001175504

Nama Ayah : SUJARWO

Nama Ibu : SUHARTATIK

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang, 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : DEA KUMALA SARI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 13 – 09- 2006

NISN : 0063451226

Virtual Account : A21420540373080003DI

No. Tabunganku : 635001001140509

Nama Ayah : SUTARNO

Nama Ibu : SUMINI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : DAPIT SAPUTRA

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 06 – 05- 2007

NISN : 0071119108

Virtual Account : A21420540373080002DA

No. Tabunganku : 635001000785500

Nama Ayah : PRIANTO

Nama Ibu : PURWATI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : YULIA RISMAWATI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 22- 06- 2007

NISN : 0076669323

Virtual Account : A21420540373080010YI

No. Tabunganku : 635001003169509

Nama Ayah : SIDI

Nama Ibu : SAMINI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : AYU DIA PRATIWI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 04 – 08- 2009

NISN : 0096708194

Virtual Account : A20920540373070002AI

No. Tabunganku : 635001000966504

Nama Ayah : SLAMET

Nama Ibu : PUJI WINARNI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : INDAH CANTIKA PUTRI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 06 – 09- 2010

NISN : 0075459227

Virtual Account : A20920540373070004II

No. Tabunganku : 635001001075500

Nama Ayah : NARDI

Nama Ibu : SUKESI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : NIKO ARDIANSYAH

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 27- 10- 2007

NISN : 0074299657

Virtual Account : A20920540373070005NH

No. Tabunganku : 635001002134501

Nama Ayah : SLAMET

Nama Ibu : YULI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : RIZKI GUNAWAN

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 06- 02- 2008

NISN : 0086593412

Virtual Account : A20920540373070006RN

No. Tabunganku : 635001001058508

Nama Ayah : SUKATNO

Nama Ibu : WARTINI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang, 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : SYAHRUL RAHMAN

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 02 – 01 - 2008

NISN : 0084670906

Virtual Account : A20920540373070007SN

No. Tabunganku : 635001001874506

Nama Ayah : SUMARNO

Nama Ibu : LAMINTEN

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : PRASDIKA ADI PRATAMA

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 02 – 07- 2008

NISN : 0088536180

Virtual Account : C20420540373070004PA

No. Tabunganku : 635001002264500

Nama Ayah : SURAT

Nama Ibu : TINI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : ANDIKA PRATAMA

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 02 – 01 - 2009

NISN : 0094184152

Virtual Account : C20420540373070002AA

No. Tabunganku : 635001000663504

Nama Bapak : SUTRISNO

Nama Ibu : SUTIN

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : AHMAD RONI TRI WIBOWO

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 30- 10-2006

NISN : 0093757193

Virtual Account : C20420540373070001AO

No. Tabunganku : 635001001159508

Nama Bapak : HADI SUWITO

Nama ibu : PAIRAH

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang, 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : UMIATI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 13- 07- 2006

NISN : 0065862219

Virtual Account : A21420540373080009UI

No. Tabunganku : 635001000832501

Nama wali : WARTI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : PUTRI ANATASYA APRILIA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 12 – 04 - 2008

NISN : 0085377986

Virtual Account : C20420540373070005PA

No. Tabunganku : 635001001943509

Nama Ayah : ANTO

Nama Ibu : NANIK SUGIARTI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : BAGAS CRISTIAN PUTRA

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 08 – 05- 2009

NISN : 0099448130

Virtual Account : C20420540373070003BA

No. Tabunganku : 635001003481503

Nama Bapak : SISWANTO

Nama Ibu : MAMIK YUNIARTI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : FERRY ARDYANSYAH

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 30- 11- 2006

NISN : 0063446365

Virtual Account : A21520540373080003FH

No. Tabunganku : 635001002076509

Nama Ayah : YATNO

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : OLIVIA JENI IKE NOVITASARI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 12- 07-2007

NISN : 0073530283

Virtual Account : C20120540373090010OI

No. Tabunganku : 635001002252503

Nama Wali : LAMIRAH

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : JULIO FERI IRAWAN

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 07 – 07- 2007

NISN : 0079769862

Virtual Account : C20120540373090008JN

No. Tabunganku : 635001004261508

Nama Ibu : SUNARTI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : TRIYANINGSIH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 09 – 07- 2007

NISN : 0072563385

Virtual Account : C20120540373090012TH

No. Tabunganku : 635001001126505

Nama ayah : TARMUJI

Nama Ibu : WARTIYEM

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : ERVAN FAUZI

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 07 – 09- 2006

NISN : 0068157186

Virtual Account : C20120540373090005EI

No. Tabunganku : 635001001175504

Nama ayah : SUJARWO

Nama Ibu : SUHARTATIK

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : ADITIYA

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 07 – 03- 2007

NISN : 0071868293

Virtual Account : C20420540373080006AA

No. Tabunganku : 635001004225502

Nama ayah : KEMAN

Nama Ibu : MARSI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : ANDIKA AGUNG FIRMANSYAH

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 13 – 07 - 2006

NISN : 0083852746

Virtual Account : C20420540373080007AH

No. Tabunganku : 635001000681502

Nama ayah : LAMIJAN

Nama Ibu : WAHYUNI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI SATU ATAP GEMARANG
Dusun Tungu Desa Batok Kecamatan Gemarang
Madiun – Kode Pos 63156

SURAT KETERANGAN
Nomor :422/ /402.107.132/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP : 19660419 198901 1 001

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Gemarang Kab.Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : RIZKA RENATA SAMPE

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 20 – 12- 2007

NISN : 0077348365

Virtual Account : C20120540373090011RE

No. Tabunganku : 635001003166501

Nama ayah : JONI SAMPE

Nama Ibu : PRIYANTI

Merupakan siswa dari keluarga tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Dana PIP SMP Negeri Satu Atap Gemarang dari Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Gemarang 24 MARET 2022

Kepala SMPN Satu Atap Gemarang

R. MUHAMMAD SAYAKA, S.Pd

NIP. 19660419 198901 1 001