Photo Berwarna

Ukuran 3 X 4 cm

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (PPPK)

PERHATIAN !
1.
Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / BALOK, dengan ballpoint hitam bukan pena.
2.
Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada petugas yang menangani Kepegawaian
pada Unit Kerja Saudara,
3.
Lingkari salah satu jawaban yang diberikan pada pertanyaan pilihan yang tersedia.

I. IDENTITAS PEGAWAI

1. NI PPPK : 1 9 7 5 0 2 1 1 2 0 2 2 2 1 1 0 0 3

2. Nama Lengkap : TONY,S.E

3. Gelar Kesarjanaan : Di depan nama : TONY Di belakang nama : S.E
4. Tempat / Tanggal Lahir : Bandung Tgl. 1 1 Bln. 0 2 Th. 1 9 7 5
5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya
7. Status Kepegawaian : 1. PPPK
8. Jenis Kepegawaian : 1. PPPK
9. Kedudukan Pegawai : 1. Aktif 2. Tidak Aktif

10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

11. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Cicukang II No 25 1/72 Bandung
RT 009 RW 007 Kode Pos 40174
Desa / Kelurahan *) : Husein Sastranegara Kecamatan : Cicendo
Kabupaten / Kota *) : Bandung Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon Rumah : Nomor HP : 081221621637
12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
13. No. BPJS Kesehatan : 002911927217
14. N I K : 3273061102750001
15. N P W P : 80.799.6-428.000
II. PENGANGKATAN SEBAGAI PPPK

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

2. Pejabat Yang Menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………… ……………
3. Surat Keputusan PPPK : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.
4. Golongan : ………………………………………………………………………………………………………………… ……………
5. TMT PPPK : Tgl. Bln. Th.

6. Masa Kerja Golongan : ……………. Tahun …………… . Bulan

7. TMT Melaksanakan Tugas : Tgl. Bln. Th.

8. No. Perjanjian Kontrak : ………………………………………………………………… Tgl. Bln Th.

.
9. Masa Kontrak : Tgl. Bln. Th. s.d. Th.
Bln.
Tgl.

1
*) Coret yang tidak perlu
 III. TEMPAT BEKERJA

1. Perangkat Daerah : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

2. Bagian/Bidang/Sekretariat : Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VI Kabupaten Bandung Barat
3. Subbag/Subbid/Seksi/Set./ : SMAN 1Batujajar
UPT/TK/SD/SMP
4. Alamat Lokasi Bekerja : Jl. Raya Selacau Kec. Batujajar Kab. Bandung Barat (40561)
No.Telepon Tlp./ Fax. (022) 6867715

IV. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang Menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln Th.
.
3. Jenis Jabatan : 1. JPT 2. Administrator 3. Pengawas 4. Pelaksana 5. Fungsional

4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. Non Eselon

5. Nama Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………… ……………

………………………………………………………………………………………………………………… ……………
6. TMT Jabatan : Tgl. Bln. Th.

V. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BAHASA

1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

VI. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

IJAZAH
NO TINGKAT PENDIDIKAN PROGRAM JURUSAN NAMA SEKOLAH/PTN/PTS TEMPAT
STUDI NOMOR TANGGAL
1 Sekolah Dasar - - SDN Jatayu 1 Bandung 02 OA 0434957 25-06-1988

2 SLTP - - MTsn Cibatu Kab.Garut E. IV / W.I /MTs.178/40876/92 30-05-1992

3 SLTA - - MAN 1 Bandung Bandung E.IV/i/MA 20/23846/96 27-05-1996

4 S1 / Sarjana - - Universitas Islam Bandung (UIN) Bandung U/11392/93.2983 20-1-2002

2
NIP :195702112022211003

1. Nama Ayah
2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Pekerjaan
4. Alamat Tempat Tinggal :
VII. DATA ORANG TUA KANDUNG
: H.TATA (Almarhum)
: Tgl. Bln. Th.
: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
RT ………………… RW ………………… Telp. ……………………………… Kode Pos ……………………
Desa / Kelurahan *) : ………………………………………. Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten / Kota *) : ………………………………………. Provinsi : …………………………………………

1. Nama Ibu : HJ.NANI HAYATI

2. Tempat / Tgl. Lahir : Bandung Tgl. 1 4 Bln. 0 4 Th. 1 9 5 5
3. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
4. Alamat Tempat Tinggal : JL.Cicukang II
RT 009 RW 007 Telp. Kode Pos 40174
Desa / Kelurahan *) : Hu sen Sas tra negara Kecamatan : Cice ndo
Kabupaten / Kota *) : Bandung Provinsi : Jawa Barat
VIII. DATA ISTRI / SUAMI
NAMA ISTRI/SUAMI *) TEMPAT, TGL.LAHIR TGL.NIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN NIP/NRP (JIKA PNS/TNI/POLRI) TUNJANGAN
UMUM
1. Dapat

1. LIA MULYATI Karawang, 03- 08-02-2007 Diploma 3 Mengurus Rumah

02-1982 Tangga 2. Tidak

IX. DATA ANAK

JENIS STATUS
NAMA ANAK TEMPAT, TGL.LAHIR PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
KELAMI KELUARGA TUNJANGAN
N
1.MUHAMAD ROFI Bandung 15-03- Laki-Laki 1. Anak Kandung 1. Dapat SMP / SMPN 41 BANDUNG
FADHILAH 2009 2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
2. MUHAMMAD RAZIQ Bandung 06-02- Laki-Laki 1. Anak Kandung 1. Dapat SD/ SDN 074 AYUDIA
HANNAN 2015 2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
X. DATA ORANG TUA KANDUNG ISTRI/SUAMI (MERTUA)

1. Nama Bapak Mertua : Raimin Kusnadi

2. Tempat / Tgl. Lahir : Karawang Tgl. 1 4 Bln. 0 4 Th. 1 9 4 8
3. Pekerjaan : Pensiuanan PNS
4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
RT …………………RW ………………… Telp. …………………………… Kode Pos ………………………..
Desa / Kelurahan *) : ………………………………………. Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten / Kota *) : ………………………………………. Provinsi : …………………………………………

1. Nama Ibu Mertua : Elis Listiaty

2. Tempat / Tgl. Lahir : Karawang Tgl. 0 2 Bln. 0 7 Th. 1 9 5 3
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………
RT …………………RW ………………… Telp. ……………………………… Kode Pos ………………………
Desa / Kelurahan *) : ………………………………………. Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten / Kota *) : ………………………………………. Provinsi : ………………………………………

3 NIP :195702112022211003
 XI. KETERANGAN BADAN

a. Tinggi Badan : 1 6 5 cm f. Ciri-ciri Khas : -

b. Berat Badan : 6 8 kg g. Cacat Tubuh : -
c. Rambut : Hitam Lurus h. Kegemaran (Hobby) : (1). Futsal
d. Bentuk Muka : OVAL (2). -
e. Warna Kulit : Sawo Matang (3). -

XII. DATA SAUDARA KANDUNG

NO. NAMA JENIS TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN
1. NIA RATNITA P Bandung, 26 – 09 – 1974 Wiraswata

2. NURJANAH P Bandung, 26 – 11 – 1978 Mengurus Rumah Tangga

3. AHMAD MULYADI L Bandung, 14 – 11 - 1987 Wiraswata

XIII. DATA SAUDARA KANDUNG ISTRI / SUAMI

NO. NAMA JENIS TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN
1. EKO SUNDONO NUGRAHA L 03 Januari 1976

2. DWI KURNIAWAN P 13 April 1978

3.SRI WAHYUNI SUNDARI P 16 Mei 1979

4.SITI MAESYAROH P 08 Juni 1988

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas, dan lengkap menurut keadaan
yang sebenarnya.

MENGETAHUI : …………………………. ……………………………

Atasan Langsung, Diisi oleh,

…………………………………….. ……………………………………..
NIP NIP

Catatan :
1. Apabila baris tidak mencukupi mohon ditulis dalam kertas tersendiri dibuat kolom sesuai format yang ada.
2. FIP dan data dukung dimasukkan ke dalam Stop Map dan di depannya ditulis Nama, NI PPPK, dan Unit Kerja.

Kelengkapan yang harus dilampirkan (Fotokopi) : Ada Tidak

1. SK PPPK / Pengangkatan Pertama

2. Perjanjian Kontrak Kerja
2. Ijasah dari SD s.d. terakhir
3. Surat Nikah/Akta Perkawinan
4. Akta Kelahiran
5. KTP PETUGAS INPUT
6. NPWP
7. BPJS Kesehatan
8. dll. yang dianggap perlu