Pas Foto
3X4
N I P :
NAMA :
UNIT KERJA :
INSTANSI KERJA :
PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani
administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. N. I. P :
2. Nama Lengkap :
8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat DEP. LAIN DPK
2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat DEP. LAIN DPB
7. ABRI yang ditugas karyakan
9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementera 09. Pejabat Negara
02. CLTN 07. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan C L T N 08. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan hukuman
04. Tugas Belajar 08. PNS yg dinyatakan hilang disiplin sesuai PP 30/1980
15. N P W P :
16. E-MAIL :
2. Pejabat yg menetapkan :
4. Pangkat / Gol.Ruang :
1. Pejabat yg menetapkan :
3. Pangkat / Gol.Ruang :
D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat yg menetapkan :
3. Pangkat / Gol.Ruang :
F. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi Induk :
a. Departemen / Prov.*) :
b. Kabupaten / Kota *) :
c. Kecamatan :
d. Desa / Kelurahan *) :
3. Unit Kerja :
4. Lokasi Kerja :
a. Provinsi :
b. Kabupaten / Kota *) :
1. Pejabat yg menetapkan :
4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. NON ESELON
5. Nama Jabatan :
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL. RUANG T.M.T. PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
Halaman 4 dari 8
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN
NAMA ORGANISASI NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI JABATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL
M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT S.T.T.B
JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR
PENDIDIKAN
NOMOR TANGGAL
R. RIWAYAT PENATARAN
TEMPAT LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN
PENATARAN TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
1. Nama Ayah :
3. Pekerjaan :
1. Nama Ibu :
3. Pekerjaan :
W. DATA ANAK
STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN UMUM
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
X. HUKUMAN DISIPLIN
PEJABAT DESKRIPSI
TINGKAT HUKUMAN JENIS HUKUMAN TANGGAL SK NO. SK TMT HUKUMAN
PENETAP HUKUMAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
………………………………………….. …………………………………………….