PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

FORMULIR RIWAYAT PEGAWAI

MODEL : FIP - 02

PERHATIAN
1 Pengisian data pada Formulir ini menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf CETAK secara benar dan lengkap
2 Setelah Formulir ini diisi dan ditanda-tangani, harap diserahkan kembali ke Unit Kerja masing-masing.
3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :

2. Nama Lengkap :

3. Gelar didepan Nama : Gelar dibelakang Nama :

4. Jabatan :

5. Instansi Tempat Kerja :

6. Unit Kerja :

7. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Budha 5 Hindu

6 Konghuchu 7 Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa

8. Kedudukan Hukum PNS : 1 Aktif 7 Pejabat Negara

2 CLTN 8 Kepala Desa
3 Tugas Belajar 9 Sedang Proses banding ke BAPEK
4 Pemberhentian Sementara 10 Masa Persiapan Pensiun
5 Penerima Uang Tunggu 11 Menunggu Tugas
6 Prajurit Wajib

9. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda

10. Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O

11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telepon :
Desa/Kel *) : Kecamatan :
Kab/Kota *) : Provinsi :

Kode Pos :

12. Nomor Seri KARPEG :

13. Nomor Kartu ASKES :

14. Nomor Kartu TASPEN :

15. Nomor Kartu Isteri/Suami *)

16. NPWP :

*) Coret yang tidak perlu

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1 Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor TGL BLN THN
2 Pejabat yg Menetapkan SK CPNS :

3 Surat Keputusan CPNS : Nomor TGL BLN THN

4 TMT CPNS : TGL BLN THN

5 Gol. Ruang :
6 Pendidikan Umum saat diangkat :
7 Latihan Pra Jabatan : 1 Tingkat I 2 Tingkat II 3 Tingkat III

8 Tanggal Selesai LPJ : TGL BLN THN

9 TMT Melaksanakan Tugas : TGL BLN THN

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yg Menetapkan SK PNS :

2 Surat Keputusan PNS : Nomor TGL BLN THN

3 TMT PNS : TGL BLN THN

4 Pangkat / Gol Ruang :

5 Sumpah / Janji PNS : 1 Sudah 2 Belum

D. PANGKAT/GOL. RUANG TERAKHIR

1 Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor TGL BLN THN

2 Angka Kredit : (Diisi oleh Pejabat Fungsional Khusus)

3 Pejabat yg menetapkan
SK Pangkat :

4 TMT Pangkat/Gol. Ruang : TGL BLN THN

5 Pangkat/Gol. Ruang :

6 Masa Kerja Gol. Ruang : THN BLN Gaji Pokok : Rp.

7 Jenis Kenaikan Pangkat :

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Pejabat yg Menetapkan SPKGB :

2 Surat Pemberitahuan KGB : Nomor TGL BLN THN

3 TMT SPKGB : TGL BLN THN

4 Masa Kerja Gol. Ruang : THN BLN Gaji Pokok : Rp.

5 Kantor Wilayah Pembayaran Gaji :

F. JABATAN TERAKHIR

1 Pejabat yg Menetapkan SK Jab :

2 Surat Keputusan Jabatan : Nomor TGL BLN THN

3 Unit Kerja :
4 Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara 4 Fungsional Umum
5 Eselon :
6 Nama Jabatan :

7 TMT. Jabatan : TGL BLN THN

8 Surat Keputusan Pelantikan : Nomor TGL BLN THN

9 Sumpah Jabatan : 1 Belum 2 Sudah

G RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT

NO PANGKAT / GOL RUANG JENIS KP TMT PANGKAT
PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

H RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN JABATAN

UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA JABATAN TMT
PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
 SURAT KEPUTUSAN JABATAN
UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA JABATAN TMT
PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum

I KEANGGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS NAMA ORGANISASI KEDUDUKANNYA NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL MULAI TGL AKHIR
1 Profesi
2 Sosial
3 Parpol
4 Lain-lain

1 Profesi
2 Sosial
3 Parpol
4 Lain-lain

1 Profesi
2 Sosial
3 Parpol
4 Lain-lain
1 Profesi
2 Sosial
3 Parpol
4 Lain-lain
J TANDA JASA / PENGHARGAAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

K PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN PENUGASAN LAMA PENUGASAN

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL AKHIR
MENETAPKAN

L PENGUASAAN BAHASA

KEMAMPUAN BICARA JENIS BAHASA

NAMA BAHASA
AKTIF PASIF ASING DAERAH
M PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/ P.T NAMA KEPSEK / DEKAN / STTB

NO
JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/P.T REKTOR NOMOR TANGGAL

1. ………………………………….. ……………………………… ……………………….

………………………………….. ………………………………

2. ………………………………….. …………………………….. ……………………….

………………………………….. ……………………………..

3. ……………………………….. …………………………….. ………………………..

……………………………….. ………………………………

4. ………………………………….. ……………………………… ………………………..

………………………………….. ………………………………

5. ………………………………….. ……………………………… ……………………….

………………………………….. ………………………………..

6. ………………………………….. ……………………………… ……………………….

………………………………….. ………………………………

N DIKLAT JABATAN STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

O DIKLAT JABATAN TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL
P DIKLAT JABATAN FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

Q PENATARAN

LAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA PENATARAN TEMPAT PENYELENGGARA KEDUDUKAN
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

R SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM / WORKSHOP

LAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARA KEDUDUKAN
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

S KARYA TULIS

NO JUDUL BUKU / KARYA TULIS TAHUN PENULISAN KETERANGAN

T KURSUS - KURSUS

TEMPAT LAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA KURSUS PENYELENGGARA
KURSUS TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

U DIKLAT LUAR NEGERI

TEMPAT LAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NEGARA TUJUAN PENYELENGGARA NAMA DIKLAT
DIKLAT TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

V DATA AYAH KANDUNG

1 Nama :

2 Tempat dan Tanggal Lahir : TGL BLN THN

3 Pekerjaan :
4 Alamat Tempat Tinggal :
RT RW Telepon :

Kab. / Kota :

Kode Pos :

W DATA IBU KANDUNG

1 Nama :

2 Tempat dan Tanggal Lahir : TGL BLN THN

3 Pekerjaan :

4 Alamat Tempat Tinggal :

RT RW Telepon :

Kab. / Kota :

Kode Pos :
X DATA ISTERI / SUAMI

TEMPAT DAN TANGGAL

NAMA ISTERI / SUAMI TGL NIKAH PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN PEKERJAAN
LAHIR

1. Dapat
2. Tidak Dapat

Y DATA ANAK

TEMPAT DAN
NO NAMA ANAK JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR
1. L 1. Kandung 1. Dapat
1. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
3. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
4. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
5. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan
yang sebenarnya.

MENGETAHUI Bondowoso ,

Atasan Langsung Diisi Oleh

NIP. NIP.