Persyratan Kenaikan Pangkat :
1. Fc. SK CPNS
2. Fc. SK Pangkat terakhir
3. Fc. Kartu Pegawai ( Karpeg )
4. Fc. Ijazah terakhir dilegalisir
5. Fc. DP3 ( 2 th sebelum kenaikan )
6. Daftar Riwayat Pekerjaan ( DRP )
7. Daftar Riwayat Hidup ( DRH )
8. Fc. STILUD (Gol IId ke Gol IIIa jlr.regulr)
9. Fc. Sertifikat Diklatpim dilegalisir (struktl)
10. Fc. Ijin belajar bagi yg sekolah
11. Fc. Trio jab.bagi yg menduduki jab.struktl
Bagi tenaga Fungsional ditambah :
1. Fc.PAK Lama
2. Fc.SK tunjangan Fungsional/pengangkatan
Funsional.
3. PAK baru ( termasuk yang asli )
Perhatian :
Pengajuan berkas enam bulam sebelum kenaikan
pangkat !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Persyaratan Pensiun Dini :
1. Fc. SK Capeg.
2. Fc. SK pangkat terakhir
3. Fc. Karpeg ( Kartu Pegawai )
4. Fc.Kartu Susunan Keluarga ( KSK )
5. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun
6. Pas photo 4 x 6 = 5 lembar
Persyratan Kenaikan Pangkat :
1. Fc. SK CPNS
2. Fc. SK Pangkat terakhir
2. Fc. Kartu Pegawai ( Karpeg )
3. Fc. Ijazah terakhir dilegalisir
4. Fc. DP3 ( 2 th sebelum kenaikan )
5. Daftar Riwayat Pekerjaan ( DRP )
6. Daftar Riwayat Hidup ( DRH )
7. Fc. STILUD (Gol IId ke Gol IIIa jlr.regulr)
8. Fc. Sertifikat Diklatpim dilegalisir (struktl)
9. Fc. Ijin belajar bagi yg sekolah
10. Fc. Trio jab.bagi yg menduduki jab.struktl
Bagi tenaga Fungsional ditambah :
1. Fc.PAK Lama
2. Fc.SK tunjangan Fungsional/pengangkatan
Funsional.
3. PAK baru ( termasuk yang asli )
Perhatian :
Pengajuan berkas enam bulam sebelum kenaikan
pangkat !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
 LAMPIRAN II

LAMPIRAN V : DARI SURAT EDARAN

DEPARTEMEN DALAM NEGERI KEPALAM BAKN
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN NOMOR 02 / SE / 1974
KABUPATEN JOMBANG TANGGAL 20-2-1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N a m a :

2. Tempat / Tanggal Lahir :

3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :

4. Pangkat / Golongan /Ruang Gaji :

( Sejak…………………………….)

5. Jabatan :

( Sejak …………………………)

6. p e n d i d i k a n :

7. A l a m a t :

8. Kenggotaan Partai Politik :

9. Keterangan tidak terlibat G30 S / PKI :

10. R I W A Y A T ………………………….
 10. RIWAYAT PEKERJAAN

U RAIAN Surat Keputusan Bukti

Mulai Gol. /
(Perubahan-perubahan Pengalaman
No dan ruang Gaji
pangkat/jabatan dan
sampai gaji Pejabat Nomor Tanggal
sebagainya)

Jombang,
Mengetahui ;
Kepala UPTD Puskesmas Kabuh yang membuat

drg. EDY SUGHARTO ……………………

NIP.19630927 199203 1 004 NIP.
 ANAK LAMPIRAN 1-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 10 TAHUN 2001
TANGGAL : 17 April 2001

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

Nama Lengkap
1
NIP
2
Pangkat dan Golongan Ruang
3
Tempat lahir / Tanggal Lahir
4
Jenis Kelamin
5
Aga ma
6
Status perkawinan
7
a.Jalan
8 Alamat
rumah b.Kelurahan / Desa

c.Kecamatan

d.Kabupaten / Kota

e.Propinsi

a.Tinngi ( Cm )
9 Keterangan
badan b.Berat badan ( Kg )

c.Rambut

d.Bentuk muka

e.Warna kulit

f.Ciri-ciri khas

g.Cacat tubuh

10 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

 -2-

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
NAMA SEKOLAH/
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR/
TAHUN
DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
S.D.
1
SLTP
2
SLTA
3
D.I
4
D.II
5
D.III/AKADEMI
6
D.IV
7
S.1
8
S.2
9
S.3
10
Spesialis I
11
Spesialis II
12
Profesi
13
……………..

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL
NAMA KURSUS/ LULUS/SURAT
NO BLN/THN s/d TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN KETERANGAN
TGL.BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
1

5
 -3-
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL. BERLAKU SURAT KEPUTUSAN

PERATURAN
RUANG TERHITUNG GAJI
NO PANGKAT YG.DIJADIKAN
PENGGA MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL.
DASAR
JIAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI GOL.RUANG SURAT KEPUTUSAN

Pengalaman GAJI
NO DAN PENGGA
Bekerja POKOK PEJABAT NOMOR TGL
SAMPAI JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA ……...

 -4-

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/ NAMA NEGARA/

NOMOR TAHUN
SATYALENCANA/ INSTANSI YANG
URUT PEROLEHAN
PENGHARGAA MEMBERI
1 2 3 4

V. P E N G A L A M A N

1. Kunjungan ke luar Negeri

TUJUAN YANG
NO. NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN MEMBERI
1 2 3 4 5

2. Simposium / Seminar / Panitia

BULAN/ TH. INSTANSI

KEPENDUDUKNA/
NO NAMA PENYELENG PENYELENG TEMPAT
PERANAN
GARAAN GARA
1 2 3 4 5 6
 -5–

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET.
LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6

2. A n a k

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET.
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5
 -6-

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah.

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM
NO DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TH. s/d TH.
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM
NO DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TH. s/d TH.
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM
NO DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TH. s/d TH.
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
 -7-

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta
bersedia menerima tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Jombang, ………………………….

Yang membuat

.............................

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri,menggunakan huruf balok capital/balok tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca,kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda - .