NO URAIAN DATA

F. Sumber Daya Manudia Kesehatan (Formulir Data Setiap pegawai puskesmas (Aparatur
1. Kepegawaian
Identitas Pribadi Negara/Kontrak/Honorer) wajib men
a. NIK 3313071506680000
b. NIP/NRP 1.96806151989031E
c. No Seri Kartu Pegawai
d. Nama Lengkap SUGENG PRIYON
e. Gelar di depan nama
f. Gelar dibelakang nama S. Kep, Ners
g. Jenis kelamin (1) Laki-laki
(2) Perempuan
h. Tempat/ Tanggal lahir Klaten 15 Juni 19
i. Agama (1) Islam
(2) Kristen
protestan
j. Status Perkawinan (1) Belum
Kawin
(2) Kawin
k. alamat Ngargoyoso 02/3 Ngar
1. Alamat e-mail mrsugengpriyono@gm
m. Telp/HP 85292230963
n. Tanggal berlaku STR
p. Tanggal berlaku SIK
o. Tanggal berlaku SIP 12/7/2022
2. Riwayat Kepegawaian
a. Status kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
(2) ASN non PSN
(3) non ASN
b. TMT menjadi CPNS 1/3/1989
c. TMT menjadi PNS 1/8/1992
d. Tanggal
e. Tanggal berakhir
dimulai melaksanakan
melaksanakantugas
tugas (untuk 3/9/1990
tenaga kontrak/honorer )
f. Pendidikan pada waktu pengangkatan pertama (1) SD
(2) SLTP
(3) SLTA
Kode SDMK *)
g. pendidikan tertinggi yang dimiliki saat ini (1) SD
(2) SLTP
(3) SLTA
Kode SDMK *)
h. instansi induk DINAS KESEHATAN
j. 1) Golongan terakhir III/d
2) TMT Golongan 1-Apr-18
 3) Masa kerja golongan 24 TH 1 BL
k. 1) Nama tempat bekerja sekarang UPT PUSKESMAS
2) Nama unit kerja PUSKESMAS NGARGOYOSO
3) Tanggal unit kerja
4) Desa Kelurahan KEMUNING
5) Kecamatan NGARGOYOSO
6) Kabupaten/ kota KARANGANYAR
7) Provinsi JAWA TENGAH
3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan
No. Pangkat Golongan
1 2 3
CPNS
Pengatur muda II/a
Pengatur muda tk 1 II/b
Pengatur II/c
Pengatur tk I II/d
Penata muda III/a
Penata muda tk I III/b
Penata III/c
Penata tk I III/d
4. Riwayat Pendidikan
No. Jenjang pendidikan Jurusan/Bidang

1 2 3
1 SD
2 SMP
3 SPK KEPERAWATAN
4 D3 KEPERAWATAN
5 S1 KEPERAWATAN
6 Prog Studi Profesi Ners KEPERAWATAN
7 Riwayat Jabatan/Keududukan
No. Nama Jabatan Unit Kerja
1 2 3

6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode Tempat Tanggal
No. Pelatihan pelaksanaan pelaksanaan
 1 2 3 4 5

TKHI BAPELKES SEMAR16-23 PEB 2019

7. Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Kode Tempat
Pelatihan pelatihan pelsanaan Tanggal Lama
No pelaksanaan pelatihan
1 2 3 4 5 6

8. Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi Tanggal penerbitasn
1 2 3
14 01 7 1 1 19-3006660 25-2-2019

9. Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal penerbitasn
1 2 3
443/19/SIPP/01/VII/2022 12/7/2022

10. Penghargaan
No. Nama Penghargaan Tahun Instansi Yang Mengeluarkan
1 2 3 4

11. Keluarga
a. Identitas istri/suami
1) Nama WIWIK SUDARYAT
2) Tanggal lahir 8-Sep-70
3) Tanggal perkawinan 20-Apr-93
4) Pekerjaan PNS
5) No. Seri KARIS/KARSU AB 01003033
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Nama Tanggal Lahir
1 2
b.

HANOVA SATRIA PRIYAMBADA 27-11-1993

OKKY SATRIA BRILLIANDO 9/10/1998
ROYHAN ZACKY SATRIA 24-12-2005
CHIKA SHOWAZ AZMIFALA 13-5-2008
 DATA
pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
a/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu
3313071506680000.00
1.96806151989031E+017

SUGENG PRIYONO

S. Kep, Ners
i-laki
empuan
Klaten 15 Juni 1968
(3) Katolik (6) Budha
(4) Hindu (7) Khonghucu

(3) Cerai hidup

(4) Cerai mati

Ngargoyoso 02/3 Ngargoyoso
mrsugengpriyono@gmail.com
85292230963

12/7/2022

aratur Sipil Negara (ASN)-PSN

N non PSN
n ASN
1/3/1989
1/8/1992
3/9/1990

(4) DI (7) D IV (10) S3

(5) DII (8) S1
(6)N DIII (9) S2

(4) DI (7) D IV (10) S3

(5) DII (8) S1
(6)N DIII (9) S2

KESEHATAN
III/d
1-Apr-18
 24 TH 1 BL
USKESMAS
ESMAS NGARGOYOSO

NING
GOYOSO
NGANYAR
TENGAH

an TMT
4
1/3/1989
1/8/1992

1/4/2003
a 1/10/2007
1/4/2011
1/10/2014
d 1/4/2018

Kode Kode Tahun lulus

program sekolah/
studi perguruan
tinggi
4 5 6
1981
1984
1988
2004
2006
2018

Struktural/Fungsional Eselon
4 5

Lama Jumlah JPL

pelatihan
 6 7

PEB 2019 50

Penyelenggara

Jumlah JPL
7 8

Tanggal penerbitasn STR

3
25-2-2019

Tanggal penerbitasn SIP

3
12/7/2022

Instansi Yang Mengeluarkan Penghargaan

4

WIWIK SUDARYATMI
8-Sep-70
20-Apr-93
PNS
AB 01003033

Jenis Kelamin
3
 LAKI LAKI
LAKI LAKI
LAKI LAKI
PEREMPUAN
NO URAIAN DATA
F. Sumber Daya Manudia Kesehatan (Formulir Data Setiap pegawai puskesmas (Aparatur
1. Kepegawaian
Identitas Pribadi Negara/Kontrak/Honorer) wajib men
a. NIK 331307480700003
b. NIP/NRP 1.97009081991032E
c. No Seri Kartu Pegawai
d. Nama Lengkap WIWIK SUDARYAT
e. Gelar di depan nama
f. Gelar dibelakang nama A.Md Keb
g. Jenis kelamin (1) Laki-laki
(2) Perempuan
h. Tempat/ Tanggal lahir Karanganyar/ 8 Septem
i. Agama (1) Islam
(2) Kristen
protestan
j. Status Perkawinan (1) Belum
Kawin
(2) Kawin
k. alamat Ngargoyoso 02/3 Ngar
1. Alamat e-mail bidanwiwiksp@gmai
m. Telp/HP
n. Tanggal berlaku STR 8/9/2025
p. Tanggal berlaku SIK
o. Tanggal berlaku SIP
2. Riwayat Kepegawaian
a. Status kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
(2) ASN non PSN
(3) non ASN
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS
d. Tanggal
e. Tanggal berakhir
dimulai melaksanakan
melaksanakantugas
tugas (untuk 7/10/1991
tenaga kontrak/honorer )
f. Pendidikan pada waktu pengangkatan pertama (1) SD
(2) SLTP
(3) SLTA
Kode SDMK *)
g. pendidikan tertinggi yang dimiliki saat ini (1) SD
(2) SLTP
(3) SLTA
Kode SDMK *)
h. instansi induk DINAS KESEHATAN
j. 1) Golongan terakhir III/d
2) TMT Golongan 1-Apr-19
3) Masa kerja golongan 23 TH 01 BL
k. 1) Nama tempat bekerja sekarang UPT PUSKESMAS
2) Nama unit kerja PUSKESMAS NGARGOYOSO
3) Tanggal unit kerja
4) Desa Kelurahan KEMUNING
5) Kecamatan NGARGOYOSO
6) Kabupaten/ kota KARANGANYAR
7) Provinsi JAWA TENGAH
3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan
No. Pangkat Golongan
1 2 3
CPNS
Pengatur muda II/a
Pengatur muda tk 1 II/b
 Pengatur II/c
Pengatur tk I II/d
Penata muda III/a
Penata muda tk I III/b
Penata III/c
Penata tk I III/d
4. Riwayat Pendidikan
No. Jenjang pendidikan Jurusan/Bidang

1 2 3
1 SD
2 SMP
3 SPK KEPERAWATAN
4 D3 kebidanan
5
6
7 Riwayat Jabatan/Keududukan
No. Nama Jabatan Unit Kerja
1 2 3

6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode Tempat Tanggal
No. Pelatihan pelaksanaan pelaksanaan
1 2 3 4 5

7. Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Kode Tempat
Pelatihan pelatihan pelsanaan Tanggal Lama
No pelaksanaan pelatihan
1 2 3 4 5 6
1 sttpl pra jab BLKM Salam8-28 sep 1991

8. Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi Tanggal penerbitasn
1 2 3
14 02 5 2 2 20-3280243 10 JUNI 2020

9. Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal penerbitasn
1 2 3

10. Penghargaan
No. Nama Penghargaan Tahun Instansi Yang Mengeluarkan
1 2 3 4

11. Keluarga
a. Identitas istri/suami
1) Nama SUGENG PRIYON
2) Tanggal lahir 15-6-1968
3) Tanggal perkawinan 20-Apr-93
4) Pekerjaan PNS
5) No. Seri KARIS/KARSU BB01003127
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Nama Tanggal Lahir
1 2
HANOVA SATRIA PRIYAMBADA 27-11-1993
OKKY SATRIA BRILLIANDO 9/10/1998
ROYHAN ZACKY SATRIA 24-12-2005
CHIKA SHOWAZ AZMIFALA 13-5-2008
 DATA
pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
a/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu
331307480700003.00
1.97009081991032E+017

WIWIK SUDARYATMI

A.Md Keb
i-laki
empuan
Karanganyar/ 8 September 1970
(3) Katolik (6) Budha
(4) Hindu (7) Khonghucu

(3) Cerai hidup

(4) Cerai mati

Ngargoyoso 02/3 Ngargoyoso
bidanwiwiksp@gmail.com

8/9/2025

aratur Sipil Negara (ASN)-PSN

N non PSN
n ASN

7/10/1991

(4) DI (7) D IV (10) S3

(5) DII (8) S1
(6)N DIII (9) S2

(4) DI (7) D IV (10) S3

(5) DII (8) S1
(6)N DIII (9) S2

KESEHATAN
III/d
1-Apr-19
23 TH 01 BL
USKESMAS
ESMAS NGARGOYOSO

NING
GOYOSO
NGANYAR
TENGAH

an TMT
4
1/3/1991
1/3/1993
1/10/1996
 1/10/1999
1/4/2003
a 1/10/2007
1/4/2011
1/4/2015
d 1/4/2019

Kode Kode Tahun lulus

program sekolah/
studi perguruan
tinggi
4 5 6

1987
1990
2004

Struktural/Fungsional Eselon
4 5

Lama Jumlah JPL

pelatihan
6 7

Penyelenggara

Jumlah JPL
7 8
86 dinkesprop

Tanggal penerbitasn STR

3
10 JUNI 2020

Tanggal penerbitasn SIP

3
Instansi Yang Mengeluarkan Penghargaan
4

SUGENG PRIYONO
15-6-1968
20-Apr-93
PNS
BB01003127

Jenis Kelamin
3
LAKI LAKI
LAKI LAKI
LAKI LAKI
PEREMPUAN