1 Identitas Pribadi
a. NIK 1402082405730001
i. Agama Islam
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian Aparatur Sipil Negara (ASN)
1
k. 1) Nama tempat bekerja sekarang UPTD PUSKESMAS BATANG GANSAL
7) Provinsi Riau
4. Riwayat Pendidikan
NO Jenjang Pendidikan Jurusan/ Kode program Kode sekolah / Tahun Lulus
Bidang studi perguruan
tinggi
1 SD N INPRES SD SD 1987
2 SMP PEMBANGUNAN SMP SMP 1990
3 SMA PBR SLTA SLTA 1993
4 UNIVERSITAS Kedokteran S1 S1 1999
METADIST INDO Umum
5 UNIVERSITAS Profesi 2002
METADIST INDO
6
5. Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural /
No. Nama Jabatan Unit Kerja Fungsional Eselon
1 2 3 4 5
1 Ka UPTD Puskesmas Puskesmas Seberida Struktural
Seberida
2
6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Kode Tempat Lama Jumlah
Nama Pelatihan Tanggal pelaksanaan
No. pelatihan pelaksanaan pelatihan JPL
1 2 3 4 5 6 7
1 Diklat Pra Jabatan Rengat 13 s/d 28 Juli 2007 135 Jam
7. Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah Penyeleng
Nama Pelatihan
pelatihan pelaksanaan pelaksanaan Pelatihan JPL gara
1 2 3 4 5 6 7 8
8. Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi
Tanggal penerbitan STR
(STR)
1 2 3
1 1211100316061203 30 Desember 2016
9. Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10. Penghargaan
No. Nama Penghargaan Tahun Instansi Yang Mengeluarkan Penghargaan
1 2 3 4
11. Keluarga
a. Identitas istri
1) Nama YULFI
2) Tanggal lahir 31 Desember 1981
3) Tanggal perkawinan 17 Juli 2003
4) Pekerjaan Wiraswasta
5) No. Seri KARIS/ KARSU
3
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
THIA NAFISA 8 Juni 2004 Perempuan
FARA FADILLA 9 Agustus 2005 Perempuan
ZAHRA AULIA 16 Juli 2011 Perempuan
4
5