-1-

URAIAN DATA

F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil

Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi
kartu kepegawaian puskesmas dan
(Formulir Data
dilakukan perbaikan jika ada perubahan
Kepegawaian)
data.

1. Identitas Pribadi

a. NIK 1271024903880007

b. NIP/NRP 198803092017042002

c. No. Seri Kartu Pegawai A 06022990

d. Nama Lengkap DEWI HARTIKA

e. Gelar di depan nama Drg

 -2-

URAIAN DATA

f. Gelar di belakang nama

g. Jenis Kelamin (1) Laki-laki

(2) Perempuan

h. Tempat/tanggal lahir Lhokseumawe / 9-3-1988

i.Agama (1) Islam (3) (5)

(2) (4) (6)

j. Status Perkawinan (1) (3)

(2) Kawin (4)

k. Alamat Jl. Jawa, Komp. Java Nirwana Residen No.8, Kel. Sei
Sikambing CII, Kel. Medan Helvetia
l. Alamat e-mail Dewihartika0988@gmail.com

081375540690
m. Telp/HP
7 September 2018 – 9 Maret 2024
n. Tanggal berlaku STR
23 Oktober 2019 – 9 Maret 2024
o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK

2. Riwayat Kepegawaian

a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara(ASN)-PSN

(2)
[3]

b. TMT menjadi CPNS 01-04-2017

c. TMT menjadi PNS 01-03-2019

d. Tanggal mulai 05-07-2017

melaksanakan tugas

e. Tanggal berakhir -
melaksanakan tugas
(untuk tenaga
kontrak/honorer)
 -3-

URAIAN DATA

f. Pendidikan pada waktu (8)S1

pengangkatan pertama

Kode SDMK *)

g. Pendidikan tertinggi (8)S1

yang dimiliki saat ini

Kode SDMK *)

h. Instansi Induk

i. Jenis Kepegawaian (1) PNS

j. 1) Golonganterakhir PENATA MUDA TINGKAT I (III/b)

01-03-2019
2) TMTGolongan
03 TAHUN 06 BULAN
3) Masa KerjaGolongan

k. 1) Nama tempat bekerja PUSKESMAS BUKIT LAWANG

sekarang
UPT PUSKESMAS BUKIT LAWANG PEMKAB
2) Nama unit kerja LANGKAT
05-07-2017
3) Tanggal mulai tugas
di unit kerja
BUKIT LAWANG
4) Desa/kelurahan
BAHOROK
5) Kecamatan
LANGKAT
6) Kabupaten/Kota
SUMATERA UTARA
7) Provinsi
 -4-

3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat Golongan/Ruang TMT

1 2 3 4

1. PENATA MUDA TINGKAT I III/b 01-03-2019

4. Riwayat Pendidikan

Kode Kode sekolah/

Jenjang Jurusan/ Tahun
No. program perguruan
Pendidikan Bidang Lulus
studi tinggi

1 2 3 4 5 6
1. TK - - TK Tunas Harapan 1994
Lhokseumawe

2. SD - - SDN 050745 2000

P. Brandan

3. SMP - - SLTPN 1 Babalan 2003

P. Brandan

4. SMU IPA - SMAN 1 Dewantara 2006

Lhokseumawe

5. SI Pendidikan Kedokteran gigi FKG USU 2011

Dokter Gigi

5. Riwayat Jabatan/Kedudukan

Eselo
No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional
n

1 2 3 4 5
1. DOKTER GIGI PERTAMA UPT PUSKESMAS FUNGSIONAL
BUKIT LAWANG
 -5-
KEC. BAHOROK
KAB. LANGKAT

6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan

Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah

No.
Pelatihan pelatihan pelaksanaan pelaksanaan pelatihan JPL

1 2 3 4 5 6 7
1. PRAJABATA BPSDM PROVSU 21 MEI-28 MEI 1 MINGGU 78
N CPNS MEDAN 2018

7. Pelatihan Teknis/Fungsional

Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah Penyele

No. Pelatiha pelatiha pelak pelak pelatihan JPL nggara
n n sanaan sanaan
1 2 3 4 5 6 7 8

8. Registrasi

Nomor Surat Tanda Tanggal penerbitan STR

No.
Registrasi (STR)

1 2 3
1. 1222100218143335 7 September 2018

9. Perizinan

No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP

1 2 3
1. 440-6888/ SDK / X / 2019 23 Oktober 2019
 -6-

10. Penghargaan

No. Nama Penghargaan Tahun Instansi Yang Mengeluarkan

Penghargaan
11. Keluarga
1 2 3 4
a. Identitas istri/suami

1) Nama M. Salim
Simangunso
ng
2) Tanggal lahir 05-09-1980

3) Tanggal perkawinan 22-01-2017

WIRASWASTA
4) Pekerjaan
BA 06004855
5) No. Seri KARIS/
KARSU

b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin

1 2 3
1. Nuraisa Rafani Delia 15 Oktober 2017 Perempuan
Simangunsong
2. Atiqah Sari Devi 28 Mei 2020 Perempuan
Simangunsong