DAFTAR RIWAYAT HIDUP

SE. KA. BAKAN. No: 01/SE/79

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap ISMED,SKM,MHP

2. N I P 29021964 198803 1 005

3. Identitas lain (Karpeg) 3145/KEP/KARPEG/1989

4. Pangkat dan Golongan Ruang PEMBINA TK.I GOL. IV/b

5. Tanggal Lahir/Umur 29 FEBRUARI 1964/55 TAHUN

6. Tempat lahir PANGIAN

7. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

8. Agama / Kepercayaan terhadap ISLAM

9. Tuhan Yang Maha Esa

Status Perkawinan KAWIN

10. Alamat a. Jalan Jl, Dayun Komplek Perumahan Pemda Siak Type 54 No 25
Rumah b. Kelurahan / Desa Kampung Rempak
c. Kecamatan Siak
d. Kabupaten / Kota Siak
e. Propinsi Riau
11. Keteranga a. Tinggi (cm) 170 cm
n badan b. Berat badan (Kg) 76 kg
c. Rambut IKAL
d. Bentuk muka OVAL
e. Warna kulit SAWO MATANG
f. Ciri-ciri Khas -
g. Cacat tubuh -
12. Kegemaran (Hobby) MEMBACA DAN OLAHRAGA

1
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kep.

No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijazah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan
1 2 3 4 5 6
1. SD SD - 1976 Pangian Damiri
2. SLTP SMPN - 1980 Lintau Maizar
3. SLTA SMAN IPA 1983 Batu Sangkar Drs. Syamsir Djohari
4. Akademi
a. Tingkat I Gizi Gizi - Padang Dr.H.Muzni Muchtar,BSc
b. Tingkat II Gizi Gizi - Padang Dr.H.Muzni Muchtar,BSc
c. Tingkat III Gizi Gizi 1987 Padang Dr.H.Muzni Muchtar,BSc
5. Perguruan Tinggi
a. Tingkat I
b. Tingkat II
c. Tingkat III
d. Tingkat IV
e. Tingkat V
f. Sarjana Fakultas Kesehatan Gizi 1994 Medan Prof.Dr.Rozani
Masyarakat Nasution,SKM
6. Pasca Sarjana The University of New Health 2000 Sydney Prof. Ian Forbes
South Wales Planning Australia

2. Kursus/Latihan di dalam dan di Luar Negeri

Ijazah/
Tanda
Lamanya/Tgl
Lulus/
No Nama Kursus/ Latihan Bln./Thn s.d Tempat Keterangan
Surat
Tgl/Bln/Thn
Keterang
1 2 3
an Tahun
4 5 6
1 Diklat Prajabatan (16 Hari) 24 Okt sd 1988 Bengkulu Juara II
08 Nop 1988
2 Pelatihan Teknis Tenaga Gizi (5 Hari) 27 Nopember 1989 Padang -
Rumah Sakit Tingkat Kabupaten sd 01 Desember 1989
3 Diklat Pengelola Gizi Rumah Sakit (6 Hari) 5-10 Agustus 1991 Bandar Lampung -
1991
4 Penyuluhan Organisasi dan (3 hari) 4-6 1991 Arga Makmur Kab. Bengkulu -
manajemen Popinsi Daerah Tk. I Nopember 1991 Utara
16 Bengkulu
Diklat Perencanaan Diversifikasi (14 Hari) 2-15 1994 Balai Latihan Pegawai Pertanian -
Pangan dan Gizi Oktober 1994 Kayuambon Lembang Bandung
15 Kursus Penyegar Ilmu Gizi (3 Hari) 21-23 1995 Bandung -
"Peningkatan Peran Tenaga Gizi Nopember 1995
Dalam Pembangunan Keluarga
Sadar Gizi
3 Diklat ADUM (60 Hari) 13-05- 1996 Bapelkes Bandung -
1996 s.d 11-07-
4 Pemandu Lapangan Diversifikasi 1996
13-07-1997 s.d 02-8- 1997 Lembang Bandung -
Pangan dan Gizi Tk. Nasioanl 1997
14 National Group Training Course on (5 Hari) 08 s.d 12 1997 Wisata International Hotel Jakarta -
Nutrition Desember 1997
12 TOT Penyusunan Paket Pelayanan (5 Hari) 31 Juli s.d 04 2001 Cisarua Jawa Barat -
Medik Esensial di RS Agustus 2001
13 National Group Training Course on (5 Hari) 24 s.d 28 2001 Yogyakarta -
Management Nutrition Services for September 2001
11 Older People
TOT Bina Keluarga Balita (BKB) (3 Hari) 25 s.d 27 2002 Pekanbaru -
Juni 2002
10 The Course of Study on (5 Hari) 03 s.d 07 2003 Singapore -
Environmental Protection and November 2003
Health Management for Riau
Officials
5 Diklat PIM Tk.III (50 Hari) 25-08- 2004 Siak Sri Indrapura -
2004 s.d 13-10-
9 Pelatihan Teknis Kendali Biaya 2004
(5 Hari) 01 s.d 04 2005 Cipayung Jawa Barat -
Kendali Mutu Dalam Jaminan Juni 2005
Pemeliharaan Kesehatan
8 Pelatihan Community Led Total (5 Hari) 17 s.d 21 2009 Pekanbaru -
Sanitation (CLTS) Maret 2009
6 Diklat PIM Tk.II (71 Hari) 26-05- 2010 Badan Diklat Jawa Timur -
2010 s.d 04-08-
7 ESQ Leadership Training 2010
(2 Hari) 17 s.d 18 2014 Siak Sri Indrapura -
Juni 2014
2
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

Berlaku SURAT KEPUTUSAN

Golongan ruang Terhitung Gaji Pokok
No. Pangkat
penggajian Mulai (Rp)
Pejabat Nomor Tanggal
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengatur Muda Tk. I II/b 1-Mar-1988 53,520 MENKES RI 17821/B/Pers/ 20-Jun-1988
1603/PB/1988
2 Pengatur II/c 1-Oct-1990 76,600 Ka. Kanwil 04/Kanwil.SK/ 28-Feb-1991
Depkes Prop. TU-1/KP/II/1991
Bengkulu
3 Penata Muda III/a 1-Oct-1994 178,200 MENKES RI KP.4.01.2.1.2406 7-Feb-1995

4 Penata Muda Tk.I III/b 1-Oct-1998 305,700 MENKES RI KP.04.1.2.1.2512 17-Jan-2000

2
5 Penata III/c 1-Apr-2000 333,800 MENKES RI KP.4.1.2.1.2370 18-Apr-2001
6 Penata Tk. I III/d 1-Apr-2005 1,197,800 Bupati Siak SK.823/KP/ 8-Apr-2005
2005/01
7 Pembina IV/a 1-Oct-2006 1,468,100 Gubernur Riau SK.823 3-Oct-2006
4/X/2006/50
8 Pembina Tk. I IV/b 1-Oct-2010 2,733,400 Gubernur Riau Kpts.1256/IX/ 22-Sep-2010
2010
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

Golongan SURAT KEPUTUSAN

Gaji Pokok
No. Pengalaman bekerja Mulai & Sampai Ruang
(Rp)
Penggajian Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ka. Instalasi Gizi RSUD Arga 25-7-1988 s/d 1-8- II/b 53,520 Direktur RSU 433/RSU/BU/ 25-Jul-1988
Makmur Bengkulu Utara 1992 Arga Makmur UP/1988
Bengkulu Utara
2 Tugas Belajar ke FKM-USU 1-8-1992 s/d 16-8- II/c 168,300 Menkes RI 0821/SJ/SK/ 23-Jul-1992
MEDAN 1994 Diknakes/VVII/
92
3 Staf Seksi Gizi Kesga 20-09-1994 s/d 31- III/b 321,000 - - -
01-1999
4 Kepala Unit Perencanaan 1-4-1998 s/d 27-7- III/b 321,000 Kakanwil Depkes - -
Proyek Family Health and 1999 Prop. Bengkulu
Nutrition
5 Tugas Belajar S-2 di UNSW 27-01-1999 s/d 30- III/b 321,000 Menkes RI HK.00.SJ.SK.C.1 13-Jul-1999
Sydney Australia 11-2000 280
6 Kepala Seksi Data dan 18-1-2001 s/d 09- III/b 321,000 Kakanwil Depkes KP.01.01.1- 19-Dec-2000
Informasi Kesehatan Kanwil 09-2001 Prop. Bengkulu 2.4531
Depkes Prop Bengkulu
8 Kepala Seksi Kesehatan 10-09-2001 s/d 29- III/c 333,800 Gubernur SK.821.23-475 7-Sep-2001
Keluarga dan Gizi Dinkes 03-2002 Bengkulu
Propinsi Bengkulu
9 Pindah ke Pemerintah 3/30/2002 III/c 333,800 Wakil Bupati 62 Tahun 2001 30 Maret 2002
Kabupaten Siak Siak
10 Kepala Seksi Gizi Dinkes Kab. 29-07-2002 s/d 24- III/c 333,800 Bupati Siak SK.821/KP/ 29 Juli 2002
Siak 06-2005 2002/09
11 Pj. Kepala Sub Dinas 25-06-2005 s/d 26- III/d 1,197,800 Bupati Siak SK.821/KP/ 25 Juni 2005
Pembinaan KIA Dinkes Kab. 02-2006 2005/03
Siak
12 Pj. Kepala Sub Dinas 27-02-2006 s/d 13- III/d 1,197,800 Bupati Siak SK.821/KP/ 27 Februari
Pencegahan Penyakit Dinkes 02-2007 2006/44 2006
Kab. Siak
13 Kepala Sub Dinas Wasdal 14 Februari 2007 IV/a 1,197,800 Bupati Siak SK.821/KP/ 14 Februari
Dinas Perindustrian dan s/d 09 Januari 2009 2007/01 2007
Perdagangan Kab. Siak
14 Kepala Bidang Penyuluhan 10-01-2009 s/d 18- IV/a 1,468,100 Bupati Siak SK.821/KP/ 10 Januari
Kesehatan dan Pembinaan 09-2011 2009/01 2009
Lingkungan Dinkes Kab. Siak
15 Kepala Bidang Pembinaan 19-09-2011 s/d 09- IV/b 1,468,100 Bupati Siak SK.221/HK/ 9/19/2011
Kesehatan Dinkes Kab. Siak 01-2013 KPTS/2011
16 Kepala Bidang P2PL Dinkes 10-01-2013 s/d 15- IV/b 1,468,100 Bupati Siak SK.13/HK/ 10 Januari
Kab. Siak 01-2014 KPTS/2013 2013
17 Sekretaris Badan Lingkungan 16-01-2014 s/d 03 IV/b 2,733,400 Bupati Siak SK.37/HK/ 16 Januari
Hidup Kab. Siak Januari 2017 KPTS/2014 2014
18 Sekretaris Dinas Kesehatan 03 Januari 2017 s/d IV/b 2,733,400 Bupati Siak SK.551/HK/ 30 Desember
Kab. Siak sekarang KPTS/2016 2016
3
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang /
NO Satya Lencana / Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi Yang Memberi
Penghargaan
1 2 3 4
1 Satya Lencana Karya 2005 Republik Indonesia
Satya X Tahun
2 Satya Lencana Karya 2010 Republik Indonesia
Satya XX Tahun

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan Keluar Negeri

NO Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai

1 2 3 5
1 Australia Pendidikan S-2 Jurusan Health 24 Bulan Pemerintah
Planning (Perencanaan Indonesia (ADB-
Kesehatan) Loan)
2 Arab Saudi Melaksanakan Ibadah Umroh 15 Hari Biaya Sendiri
3 Arab Saudi Melaksanakan ibadah Haji 40 Hari Biaya Sendiri
4 Arab Saudi Melaksanakan Ibadah Umroh 15 hari Biaya Sendiri
5 Singapore Pelatihan 7 Hari Pemprov Riau
6 Singapore Traveling 2 Hari Biaya Sendiri

2. Simposium/Seminar/Panitia

BULAN/TAHUN INSTANSI
KEDUDUKAN
No. NAMA PENYELENGGA PENYELENGGARAA TEMPAT
PERANAN
RAAN N
1 2 3 4 5 6
1. Simposium Nasional Peserta Sep-89 Pergizi Pangan Padang
Pangan dan Gizi
2. The First Asian Peserta Oct-94 Persagi Jakarta
Confrence on Dietetics
4 Seminar Gizi Nasional Peserta Oct-13 Poltekes Kemenkes Padang
Padang

4
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri
Tempat Tanggal Tanggal Keteran
No. Nama Pekerjaan
Lahir Lahir Menikah gan
1 2 3 4 5 6 7
1. Reznita Yetti Balai Gurah 11/25/1963 7/6/1990 PNS -

2.Anak

Jenis Tempat Tanggal Keteran

No. Nama Pekerjaan
gan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7
1. dr. Ari Yusuphi Nisyar Laki-laki Arga Makmur Kab. 1/5/1992 Dokter -
Bengkulu Utara
2. dr. Muhammad Iqbal Nusa Laki-laki Arga Makmur Kab. 6/8/1995 Mahasiswa -
Bengkulu Utara Kedokteran
3 Talita Zahra Ramadhani Perempuan Perawang Kab. Siak 9/5/2009 Siswa SD -

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5
1. H. Ismail. Bgd Malin 92 Tahun Tani Almarhum
2. H. Noerini Koerin 90 Tahun Veteran RI Almarhumah

4. Bapak dan Ibu Mertua

No. Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5
1. Syafril Adnan 80 tahun Dagang -
2. Muziar 74 tahun RT Almarhumah

5. Saudara Kandung

Jenis
No. Nama Tanggal Lahir (Umur) Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 2 3 4 5 6
1. Yasril Laki-laki 24-09-1950 (66 Tahun) PNS Pensiunan

2. Edison Laki-laki 17-04-1952 (64 Tahun) PNS Almarhum

3. Asriben Laki-laki 18-08-1955 (62 Tahun) PNS Pensiunan

6. Saudara Kandung Isteri

Jenis
No. Nama Tanggal Lahir (Umur) Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 2 3 4 5 6
1. Harmi Deswati Perempuan 19-12-1965 (54 Tahun) Swasta Almarhumah

2. Refri Indah Laki-Laki 14-01-1970 (49 Tahun) Swasta -

3. Mulyati Perempuan 28-04-1971 (48 Tahun) PNS -

4. Erna Nofita Perempuan 27-12-1972 (47 Tahun) PNS -

5. Yenni Perempuan 12-03-1975 (45 Tahun) Swasta -

6. Syafrinal Laki-Laki 12-03-1977 (43 Tahun) Swasta -

5
VIIKETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Dari Tahun s/d Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
1. OSIS SMP Ketua Sie Olahraga 1977- 1980 Lintau Jhon Fitri

2. OSIS SMA Ketua Seksi Kesenian 1981- 1983 Batu Sangkar Puspawarman

2. Semasa mengikuti pendidikan perguruan tinggi

Nama Kedudukan Dalam Dari Tahun s/d Nama Pimpinan

No. Tempat
Organisasi Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
1. SEMA KMAG Ketua Seksi 1993-1985 Padang Edmon
2. SEMA FKM Wakil Ketua 1992-1994 Medan Dasril

3. Sesudah selesai pendidikan dan selama menjadi pegawai

Kedudukan Dalam Dari Tahun s/d Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi Tahun Organisasi

1 2 3 4 5 6
1 PERSAGI Wakil Ketua 1992 - 2002 Bengkulu Sunaidi Praja
CAB.BENGKULU
2 IAKMI CAB. Ketua Seksi 1992 - 2002 Bengkulu Dr. Wahyu Sudarsono,MPH
BENGKULU
3 PERSAGI RANTING Ketua 2003 - 2007 Siak Ismed.SKM.MHP
KAB. SIAK
4 IAKMI KAB. SIAK Ketua 2010 - 2013 Siak Ismed.SKM.MHP

5 IAKMI KAB. SIAK Ketua 2013 - 2016 Siak Ismed.SKM.MHP

4. Keanggotaan dalam Parpol

Nama Kedudukan Dalam Dari Tahun s/d Nama Pimpinan

No. Tempat
Organisasi Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

- - - - -

6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN TIDAK TERLIBAT G.30.S./PKI - - -

2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK - - -

3 KETERANGAN BERBADAN SEHAT - - -

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Siak Sri Indrapura, Juni 2021

Pegawai Yang Bersangkutan

ISMED,SKM,MHP
Pembina Tk. IV/b
NIP: 19640229 198803 1 005