I. KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 197004121991032007
3 Identitas Lain
8 Agama ISLAM
a. Tinggi ( cm ) 160
b. Berat Badan ( kg ) 60
c. Rambut HITAM
Keterangan
12 d. Bentuk Muka OVAL
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh
STTB/
NAMA KEPALA
TANDA
JURU SEKOLAH /
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN LULUS / TEMPAT
SAN DIREKTUR / DEKAN
IJAZAH
/ PROMOTOR
/TAHUN
1 SD SDN Cibalagung 02 1982 Ciomas E Suwenda
2 SLTP SMP Rimba Taruna 1985 Ciomas R Rusiati S
3 SLTA SPG PGRI Bogor GSD 1988 Bogor Momon W
4 Akademi
a Tingkat I
b Tingkat II
c Tingkat III
5 Perguruan Tinggi
a Tingkat I
b Tingkat II Universitas Terbuka PGSD 2000 Bogor Bambang S
c Tingkat III
d Tingkat IV
e Tingkat V
f Sarjana Universitas Terbuka PGSD 2011 Bogor Tian Belawati
g Doktor
6 Pasca Sarjana
7 Dokter
2. Anak
JENIS TEMPAT
NO NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR
1 Eka Ferdian Januardi Laki-laki Bogor 2/1/1989 PNS
2 Nanda Nidya Fillaeli Perempuan Bogor 6/6/1996 -
3 Ariffadilla Alfarez Laki-laki Bogor 5/9/2000 -
4 Chrysanda Alya Zahra Perempuan Bogor 3/7/2003 Pelajar
5 Barra Abiyya Wardana Laki-laki Bogor 1/7/2015 Pelajar
5. Saudara Kandung
TANGGAL LAHIR /
NO NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 Endang Darmawan Laki-laki 20/06/1966 PNS
2 Suhendra Darma Aji Laki-laki 19/12/1971 PNS
3 Ucu Sumatri YQ Laki-laki 22/09/1976 Karyawan
4 Ade Candra Purnama Laki-laki 20/09/1982 POLRI
5 Adi Suryadinata GK Laki-laki 16/04/1986 Karyawan
VIII. KETERANGAN
SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Lilis Tresnaasih
NIP. 197004121991032007