DAFTAR

RIWAYAT HIDUP
NAMA : RAHMAT YULIANSYAH. WAHYUWATI

NIP : 19780721 201001 1 009615 198312 2 001

PANGKAT : PENATADOKTER UTAMA MADYA

GOLONGAN RUANG : III/cIV/d

JABATAN : RADIOGRAFER PENYELIADOKTER

PADA KANTOR : RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

 2

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap : RAHMAT YULIANSYAH
2. NIP : 19780721 201001 1 009
3. Identitas Lain : KTP, NIK 3578262107780001
4. Pangkat dan golongan ruang : Penata – III/c
5. Tanggal lahir/umur : 21 Juli 1978, 44 tahun
6. Tempat lahir : Surabaya
7. Jenis kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Kepercayaan terhadap Tuhan
Yang Maha Esa :-
10. Status perkawinan : Kawin
11. Alamat rumah : a. Jalan : Pulosari
b. Kelurahan/Desa : Pulosari
c. Kecamatan : Ngunut
d. Kodya/Kab. : Kab. Tulungagung
e. Provinsi : Jawa Timur
12. Keterangan Badan : a. Tinggi : 172 cm
b. Berat badan: 75 kg
c. Rambut : hitam beruban, lurus
d. Bentuk muka : bulat
e. Warna kulit : sawo matang
f. Ciri khas : berkaca mata
g. Cacat tubuh :-
13. Kegemaran (hobby) : Main catur

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
NAMA SEKOLAH/DIREKTU
No. TINGKAT JURUSAN LULUS TEMPAT
PENDIDIKAN R/DEKAN/PROMOTO
IJAZAH THN
R
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SDN Kalisari I/242, 04 OA oa Surabaya M. Ichwan, BA
Surabaya 0514041
2. SLTP SMPN 8, Surabaya 04 OA ob Surabaya Soekarno A., S.H
0766414
3. SLTA SMAN 19, Ilmu Fisika 04 OB oc Surabaya H. Bambang Soenarjo,
Surabaya 0071623 BA
4. AKADEMI Universitas Radiologi 0719/0113/01/ Surabaya Prof. Dr. H. Soedarto,
Airlangga SO/1999 DTM & H, Ph.D

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

LAMANYA IJAZAH/TANDA
NAMA KURSUS/
No. ( TGL/BLN/THN S/D LULUS/SURAT KE- TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
TGL/BLN/THN ) TERANGAN TAHUN
1 2 3 4 5 6
1. Diklat Prajab Gol. 07-03-2011 s/d 34.843/DIKLAT PRAJAB Pusdik Brimob Lulus
II 22-03-2011 II/BANDIKLAT PROV. Watukosek,
JATIM/2011 Mojokerto, yang
diselenggarakan
oleh Badan Diklat
Provinsi Jawa
Timur
2. Diklat Petugas 26-08-2013 s/d DM.02.04/A.III/710/2013 Poltekkes Lulus
Proteksi Radiasi 30-08-2013 Semarang
bidang
Radiodiagnostik
 3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOLONGAN PERATURAN
BERLAKU GAJI
RUANG SURAT KEPUTUSAN YANG
No. PANGKAT TERHITUNG POKOK
PENGGAJI - DIJADIKAN
MULAI TGL (Rp)
AN PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. CPNS II/c 01-01-2010 1.190.0 Walikota 813/17/422. 22-01-2010
80,00 Blitar 201.2/
2010
2. Pengatur II/c 01-12-2011 1.703.9 Walikota 821/176/41 12-10-2011
00,00 Blitar 0.201.2/
2011
3. Pengatur II/d 01-04-2013 1.980.3 Walikota 823/34/410. 11-03-2013
Tk. I 00,00 Blitar 201.2/
2013
4. Penata III/a 01-04-2016 2.613.8 Walikota 823/35/410. 17-03-2016
Muda 00,00 Blitar 201.2/
2016
5. Penata III/b 01-10-2019 2.950.6 Walikota 823/116/41 07-08-2019
Muda Tk. I 00,00 Blitar 0.201.2/
2016
6. Penata III/c 01-04-2022 3.272.2 Walikota 823/140/41 30-03-2022
00,00 Blitar 0.201.2/
2016

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

GOLONGAN PERATURAN
BERLAKU
RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN YANG
No. PANGKAT TERHITUNG
PENGGAJI - POKOK DIJADIKAN
MULAI TGL
AN PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Pengatur II/c 01-01-2012 1.703.9 Walikota 821/212/41 28-11-2011
00,00 Blitar 0.201.2/
2011
2. Penata III/a 01-04-2016 2.613.8 Walikota 821/06/410. 19-01-2016
Muda 00,00 Blitar 201.2/
2016
3. Penata III/c 01-04-2022 3.272.2 Walikota 821/6/410.2 20-01-2022
00,00 Blitar 01.2/2022

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

No.
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan keluar negeri

No. NEGARA TUJUAN/KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
 4

2. Simposium / Panitia / Seminar

KEDUDUKAN / BULAN / TAHUN INSTANSI

No. NAMA TEMPAT
PERANAN PENYELENGGARAN PEYELENGGARA
1 2 3 4 5 6
1. Seminar & Workshop PARI Panitia 30-07-2022 Perhimpunan Blitar
Radiografer
Indonesia Korwil V

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAA

No. NAMA KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH N
1 2 3 4 5 6 7
1. Fibria Nia Astuti Tulungagung 10-11-1983 08-07-2007 Perawat

2. Anak

JENIS TANGGAL TEMPAT PEKERJAA

No. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR N
1 2 3 4 5 6 7
1. Hafid Rizki Pratama Laki-laki 08-04-2008 Surabaya Sekolah

2. Raffi Al Ghifari Laki-laki 16-09-2014 Blitar Sekolah

3.

3. Bapak dan ibu kandung

No. NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. Machrus A.K 11-12-1947 Pensiunan PNS Alm.

2. Nurul Qomariyah 28-08-1958 Ibu Rumah Tangga

4. Bapak dan Ibu Mertua

No. NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. Muklas 01-01-1958 Swasta

2. Supangatun 29-04-1961 Pensiunan PNS Almh.

5. Saudara Kandung

JENIS TGL.
No. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
1. Rifqy Febriansyah Laki-laki 11-02-1982 Swasta

2. Yulizar Rahman Laki-laki 22-07-1990 Swasta

 5

6. Saudara Kandung Istri/Suami

JENIS TGL.
No. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
1. Yunia Mikawati Perempuan 07-06-1989 PNS

2. Andra Zahrowi Laki-laki 27-03-1995 Swasta

VII. KETERANGAN ORGANISASI

NAMA
KEDUDUKAN DALAM DARI TANGGAL
No. NAMA ORGANISASI TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI s/d TANGGAL
ORGANNISASI
`1 2 3 4 5 6
1. Tapak Suci Putera Ketua 1997 – 1998 Univ. Airlangga,
Muhammadiyah Surabaya
2. Perhimpunan Radiografer Ka. Bidang Diklat 2019 – sekarang Blitar Cabang: H.
Indonesia Cabang Blitar Ardhi
Raya Syamsarifin, S.
ST, M.Kes.
Pengda:
R. Moh. Halil,
S.T
PP: H.
Sugiyanto,
S.Pd, M.App.Sc
(MRI)

VIII. KETERANGAN

No. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2. Surat Keterangan Sehat

3. Surat keterangan Bebas Napza

4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
Pemerintah.

Blitar, 01 September 2022

Yang membuat,

RAHMAT YULIANSYAH, AMd.Rad.

NIP. 19780721 201001 1 009