ANAK LAMPIRAN 1-C KEPUTUSAN KEPALA

BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN
2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

Pas photo
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap Serliana Marlinto Gelang Erap

2. NIP 19890217 201903 2011

Pangkat dan Golongan
3. Penata Muda/ IIIa
Ruang
4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir Kupang/ 17 Februari 1989

5. Jenis Kelamin Wanita

6. Agama Katolik

7. Status Perkawinan Belum kawin

a. Jalan Bajawa
Alamat b.
Kelurahan/Des Oebufu
Rumah a
8. c. Kecamatan Oebobo
d.
Kabupaten/Kot Kota Kupang
a
e. Propinsi Nusa Tenggara Timur

Keterang a. Tinggi (cm) 160 cm

an b. Berat Badan
Badan 48 kg
(kg)
c. Rambut Hitam
d. Bentuk
9. Bulat
Muka
e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10. Kegemaran ( hobby) Membaca

X ) Coret yang tidak pelu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA KEPALA
SEKOLAH/
STTB/TANDA
NAMA DIREKTUR/
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN DEKAN/PROMOT
/TAHUN
OR

1 2 3 4 5 6 7
SDK St.
TU.13/V/6988.
1. SD Maria Kupang Sr. Cypriani, CIJ
A/PK/2001
Assumpta
SMP Katolik SB.5/VII/7/PK/ DRS. Antonius
2. SLTP Kupang
St. Yoseph 2004 Anton
SMU Negeri DRS. Bapa
3. SLTA 2007 Kupang
5 Muda
4. DI

5. D II
D III /
6.
AKADEMIK
7. D IV
STIKES S1 20102/07
Basar Purwoto,
8. S1 Patria Keperawat 16/S-1 / Blitar
S.Sos., M.Si
Husada an 0084
9. S2

10. S3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

Profesi
13.
…………..

2. Kusus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri.

LAMANYA IJAZAH/TANDA
NAMA /TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO. TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN S/D KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN

1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

BERLAKU SURAT KEPUTUSAN

GOL.RUAN PERATURAN
TERHITUN
NO G GAJI YANG
PANGKAT G PEJABA
. PENGGAJI POKOK NO. TGL DIJADIKAN
MULAI T
AN DASAR
TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Undang-
Waliko 08 Undang
Rp BKPPD.81
Penata 1 Maret ta April Ketenagake
IIIa 1.965.3 3/683/B/I
Muda 2019 Kupan 201 rjaan No.
60 V/2019
g 9 13 Tahun
2003

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjan

GOL SURAT KEPUTUSAN

MULAI
NO JABATAN RUANG GAJI
DAN
. PEKERJAAN PENGGAJIA POKOK
SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL
N

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

NO.
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

TUJUAN
NO. NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. A n a k

JENIS TAMPAT TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO. NAMA TGL. LAHIR PEKERJAAAN KETERANGAN

 1 2 3 4 5
02 Februari
Petrus Demon Erap Wiraswasta Masih Hidup
1950
12 November Ibu Rumah
Agnes Tuto Erap Masih Hidup
1956 Tangga

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO. NAMA TGL. LAHIR PEKERJAAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL KETERANG

NO. NAMA PEKERJAAN
KELAMIN LAHIR/UMUR AN
1 2 3 4 5 6
26 Maret Karyawan Masih
Maria Bare Erap Perempuan
1987 Swasta Hidup
Wehelmus Pulo 09 Maret Masih
Laki-Laki
Erap 1993 Hidup

VII. KETERANGANORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DARI NAMA

NAMA
NO. DALAM TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI S.D TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN DARI NAMA

NAMA
NO. DALAM TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI S.D TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan selama menjadi pegawai

 KEDUDUKAN DARI NAMA
NAMA
NO. DALAM TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI S.D TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5
Kepala
KETERANGAN BERKELAKUAN Kepolisian SKCK/YANMIN/1893/I/2 16 Januari
1
BAIK Resor Kupang 019 SAT INTELKAM 2019
Kota
Dokter
Penguji RSUD
KETERANGAN BERBADAN 11 januari
2 Prof.DR.W.Z 389/812.2/445/2019
SEHAT 2019
Johannes
Kupang

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.

Kupang, 15 Agustus 2019

Yang membuat

( Serliana Marlinto Gelang

Erap )