KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap MUHAMMAD IHWANUDIN HANIF

2 NIP -

3 Pangkat dan Golongan Ruang -

4 Tempat / Tanggal Lahir PEKALONGAN / 8 JANUARI 1987

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita

6 Ag a m a ISLAM

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda

8 Alamat a. Jalan JL RAYA PEKAJANGAN NO 110 RT 026/010

Rumah
b. Kelurahan / Desa PEKAJANGAN

c. Kecamatan KEDUNGWUNI

d. Kabupaten / Kota PEKALONGAN

e. Propinsi JAWA TENGAH

f. Kode Pos 51173

9 Keterangan
a. Tinggi (cm) 168
Badan
b. Berat badan (kg) 159

c. Rambut HITAM LURUS

d. Bentuk Muka BULAT

e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri ciri khas BERJENGGOT

g. Cacat tubuh -

10 Kegemaran (Hobby) JALAN - JALAN

*) coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA
STTB /
KEPALA
IJAZAH /
NAMA SEKOLAH/D
NO. TINGKAT JURUSAN TANDA TEMPAT
PENDIDIKAN IREKTUR/DE
LULUS
KAN/PROM
TAHUN
OTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN 1999 BANJARBARU WAGINO.AA
BANJARBARU KALSEL
UTARA I

2 SLTP SMP NEGERI I 2002 PEKALONGAN Dra Tuti

PEKALONGAN

3 SLTA SMA NEGERI 2 IPA 2005 PEKALONGAN Maryunah

PEKALONGAN Spd

4 D.I

5 D.II

6 D.III/AKADEMI

7 D.IV

8 S.1 UNIVERSITAS KEDOKTERAN 2012 PURWOKERTO Dr.Retno

JENDERAL UMUM widiyastuti
SOEDIRMAN

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi Dokter UNIVERSITAS KEDOKTERAN 2012 PURWOKERTO Dr.Retno

JENDERAL UMUM widiyastuti
SOEDIRMAN

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA IJASAH / TANDA

NAMA KURSUS / TGL/BLN/THN LULUS / SURAT
NO. TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN S.D. KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
1 ACLS

2 ATLS

3
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan / golongan ruang penggajian

PERATURAN
GOL. RUANG SURAT KEPUTUSAN
BERLAKU GAJI YANG
NO. PANGKAT PENGGAJIA
TMT POKOK DIJADIKAN
N
PEJABAT NOMOR TGL DASAR
1 2 3 4 5 6 7

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

GOL. RUANG SURAT KEPUTUSAN

JABATAN / MULAI DAN GAJI
NO. PENGGAJIA
PEKERJAAN SAMPAI POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
N
1 2 3 4 5 6 7 8
Dokter
Internship September s/d Dr.
1 Puskesmas Desember - Rp. 1.200.000 Agustina
Kajen Kab I 2012 Rusmawati
Pekalongan

Dokter
Internship Januari 2013
Dr Imam
2 RSUD Kajen s/d agustus - Rp. 1.200.000
Prasetyo
Kab 2013
Pekalongan

Dr. M.
Dokter Umum Agustus 2014 Teguh
3 di RSUD sampai - Rp. 1500.000 Imanto
Kraton sekarang SpB(K)On
k
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA TAHUN

NO. NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO. N E GARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 Dr.ZUHROTUN NISA PEKALONG 09-06-1985 03-11-2013 PNS
DINANA AN

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /

NO. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL LAHIR /
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
Dr.ACHMAD 03-11-1956 PNS PENSIUN 2016
DAHLAN KADIR
SpOG

Dra.HAFNI EVAWATI 03-01-1962 IRT

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL LAHIR /
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
HADI DINANA S.AG PNS PENSIUN

FADHILAH,
Spdi(Alm)
 5. Saudara Kandung

TANGGAL LAHIR /
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
Dr.M.ADDINUL 01-07-1991 Dokter
HUDA

ADDINA NOVIANA 05-11-1956 MAHASISWA

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO. DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S/D TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO. DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S.D. TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO. DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S.D. TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN

SURAT KETERANGAN
NAMA KETERANGAN TANGGAL
NO. PEJABAT NOMOR
1 2 4 5 6
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

...........................,.
Yang membuat,

( . )

PERHATIAN :

1. Harus diketik menggunakan komputer.

2. Apabila kolom atau baris yang disediakan dirasa masih kurang, diperbolehkan untuk ditambah.