LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap SUSANNA,S.Pd.SD

2 NIP 19860423 2020 12 2001
3 Pangkat dan golongan ruang PENATA MUDA / III/a
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir PENAJAM PASER UTARA, 23-04-1986
5 Jenis Kelamin Wanita
6 Agama KATOLIK
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa KALIQ
8 Alamat c. Kecamatan SILUQ NGURAI
Rumah d. Kabupaten/Kota KUTAI BARAT
e. Propinsi KALIMANTAN TIMUR
a. Tinggi (cm) 156 CM
b. Berat badan (kg) 55 KG
c. Rambut PANJANG
9 Keterangan d. Bentuk muka LONJONG
Badan e. Warna kulit SAWO MATANG
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (Hobby) MASAK

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA

NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT KEPALA
. TAHUN SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SD 7672a/ SANGSA IJAQ
I26.2c/ NG
MNK/98
21-
DESEMBER-
1998
2 SLTP SLTP 423.7/767/ MUARA JASMADI,A.
IIa/2002 PAHU Md
2-MEI-2002
3 SLTA SMK SEKRETA 420/ TENGG Drs.SUDAR
RIS K.76/2005 ARONG YONO
04-APRIL-2005
4 DI
5 DII
6 DIII/AKADEMI
7 DIV
8 S1 SI PGSD CE.063336 JAKART Prof.Ir.Tian
04-OKTOBER- A Belawati,M.
2012 Ed.,Ph.D
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO. NAMA BLN/THN/S/D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
00028242/LATSAR
09 JUNI 2021
CPNS
S/D SERTIFIKAT
1 LATSAR III/6900/017/LAN- SAMARINDA
11 AGUSTUS LATSAR
PEMPROV
2021
KALTIM/2021
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL BERLAKU
SURAT KEPUTUSAN
RUANG TERHITUNG GAJI PERATURAN
NO. PANGKAT YANG
PENGGAJIAN MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL. DIJADIKAN
TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
813.2.3/
3343/BK
H.M. PPD-TU 30/
2.063. Syirajudin, .P/XI/ 11/
1 III/a 01/10/2020 520 SH,MT 2020 2020
PENATA
MUDA

813.3/4
041/BK
PSDM-
PENATA 2.579. TU.P/X 31/12
2 MUDA III/a 01/10/2022 400 FX.Yapan II/2021 2021

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

MULAI
DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8

Guru Mata
Pelajaran 800/001/
01/01/2007 540.000 Matematika DP-II/ 01/01/2007
TGTT/I/
SD 2007

SK.314.1/
Guru 370/BKPPD
1 Kelas 31/11/2020 1.650.000 Guru Kelas /KB/II/2020 21/02/2020

813.2.3/
Ahli 3343/BK
Pertama Ahli PPD-TU 30/
– Guru Penata Muda 2.063. Pertama – .P/XI/ 11/
2. Kelas 01/10/2020 III/a 520 Guru Kelas 2020 2020
 813.3/4
Ahli 041/BK
Pertama Penata Ahli PSDM-
– Guru Muda 2.579. Pertama – TU.P/X 31/12
3 Kelas 01/10/2022 III/a 400 Guru Kelas II/2021 2021

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
I. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7
HERMANUS KALIQ 01-01-1978 28-08-2012 KARYAWAN SUAMI
1 HERIYANTO SWASTA

2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
1 HARYA LAKI-LAKI KALIQ 02-05- ANAK
SUHENDRA 2006 KANDUNG
2 APTA LAKI-LAKI KALIQ 05-03- ANAK
HERSAFANA 2013 KANDUNG

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 YULIANA LIPEN 04-04-1959 / 63 PETANI IBU KANDUNG

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

 1 2 3 4 5
1 ERHAMSYAH PETANI MERTUA
2 SORONG PETANI MERTUA

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS TANGGAL PKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
1 SONI LAKI- 14-09-1984 /38 BELUM BEKERJA SAUDARA
LAKI KANDUNG
2 WAHYUDI LAKI- 27-09-1993 /29 KARYAWAN SAUDARA
LAKI SWASTA KANDUNG

II. KETERANGAN ORGANISASI

1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5

2. Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5
 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5

III. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Sendswar,17- Maret - 2021

( SUSANNA,S.Pd.SD.)
PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda.