DAFTAR

RIWAYAT HIDUP
NAMA : SUCI NUR WIDODODR. WAHYUWATI

NIP : 198405242009011004 19560615 198312 2 001

PANGKAT : PENATADOKTER UTAMA MADYA

GOLONGAN RUANG : IIIc3V/d

JABATAN : PERAWAT PENYELIADOKTER UTAMA

PADA KANTOR : RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

 2

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap : SUCI NUR WIDODO

2. NIP : 198405242009011004

3. Identitas Lain :

4. Pangkat dan golongan ruang : PENATA / 3c

5. Tanggal lahir/umur : 24 MEI 1984

6. Tempat lahir : BLITAR

7.
Jenis kelamin : LAKI LAKI

8. Agama : ISLAM

9. Kepercayaan terhadap Tuhan

Yang Maha Esa :

10. Status perkawinan : KAWIN

11. Alamat rumah : a. Jalan :-

b. Kelurahan/Desa : SALAMREJO

c. Kecamatan : BINANGUN

d. Kabupaten/Kodya : BLITAR

e. Propinsi : JAWA TIMUR

12. Keterangan Badan : a. Tinggi ( cm ) : 170cm

b. Berat badan ( kg ) : 96 kg

c. Rambut : HITAM

d. Bentuk muka : LONJONG

e. Warna kulit : KUNING LANGSAT

f. Ciri-ciri khas : RAMBUT CEPAK

g. Cacat tubuh` :

13. Kegemaran ( hobby ) : NAIK MOTOR TRAIL DAN MENGAJI

 3

II. PENDIDIKAN

1.Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NAMA KEPALA
SE-
STTB/TANDA
NAMA KOLAH/
NO TINGKAT JURUSAN LULUS TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR/
IJAZAH THN
DEKAN/
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SDN 1 1997 BINANGUN ADI
BINANGUN

2. SLTP SMP 1 2000 BINANGUN SAMAD

BINANGUN SUBAGIO

3. SLTA SMA 1 TALUN IPS 2003 TALUN KATENO

4. AKADEMI

a. KEPERAWATAN POLTEKES KEPERAWATAN 2008 MALANG ISNAENI

DEPKES
MALANG

b.

5. Perguruan Tinggi

a. D I

b. D II

c. D III

d. D IV

e. Sarjana

f. Dokter

g.

6. Pasca Sarjana

7. Doktor

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

LAMANYA IJAZAH/TANDA
NAMA KURSUS/
NO ( TGL/BLN/THN S/D LULUS/SURAT KE- TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
TGL/BLN/THN ) TERANGAN TAHUN
1 2 3 4 5 6
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOLONGA PERATURAN
BERLAKU
N RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN YANG
NO PANGKAT TERHITUNG
PENGGAJI - POKOK DIJADIKAN
MULAI TGL
AN PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. CPNS 2C 25 FEB 2009 Rp. WALIKOTA 813/37/422. 25/02/2009 0623572000168
1.036.480 2009
2 PENGATUR 2C 1DES 2010 Rp. WALIKOTA 813.183/422 1DES 2010 020/DPT/2009
1.556.300 .201.2/2010 57669/I.13/
DIKLATPRAJ
AB 2
3 PENGATUR 2D 01/04/2012 Rp. WALIKOTA 823/44/410. 23/02/2012 CG:2357200000
1.825.100 201.2/2012 9
4 PENGATUR 3A 01/10/2014 Rp. WALIKOTA 823/102/410 10/09/2014 CG:2357200055
TINGKAT 1 2.390.600 .201.2/2014 2
5 PEÑATA 3B 01/04/2017 Rp. WALIKOTA 823/42/410. 06/03/2017 CG:2357200017
MUDA 2.810.200 201.2/2017 4
6 PENATA 3C 01/04/2020 Rp. WALIKOTA 823/49/410. 06/03/2020 CG:2357200014
MUDA TK 1 3.172.300 201.2/2020 1
 5

2. Pengalaman jabatan / pekerjaan

GOLONGAN PERATURAN
BERLAKU
RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN YANG
NO PANGKAT TERHITUNG
PENGGAJI - POKOK DIJADIKAN
MULAI TGL
AN PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 6

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan keluar negeri

YANG
NO NEGARA TUJUAN/KUNJUNGAN LAMANYA
MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
 7

2. Simposium/ panitia/ Seminar

KEDUDUKAN BULAN TAHUN INSTANSI

NO NAMA TEMPAT
PERANAN PEYELENGGARA PEYELENGGARA
1 2 3 4 5 6

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL KETERANGA

NO NAMA PEKERJAAN
LAHIR LAHIR MENIKAH N
1 2 3 4 5 6 7
1. ANIS KHOIRUN NISAK BLITAR 25/12/1986 09/02/2009 PNS

2. Anak

JENIS TANGGAL TEMPAT KETERANGA

NO NAMA PEKERJAAN
KELAMIN LAHIR LAHIR N
1 2 3 4 5 6 7
1 ZIDAN FAHREZA LAKI LAKI 04/05/2010 BLITAR

2 SABINA ALESHA M PEREMPUAN 12/10/2014 BLITAR

 8

3. Bapak dan ibu kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 SUKANTO 12/03/1952. 70 TAHUN PENSIUNAN

2 SUKARSINI 21/05/1952.70 TAHUN PENSIUNAN

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. NASRODIN 02/03/1968 SWASTA

2 MUAYANAH 02/05/1967 SWASTA

5. Saudara kandung

TGL. KETERANGA
NO NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN
LAHIR/UMUR N
1 2 3 4 5 6
1. AJI NUGROHO LAKI LAKI 05/04/1995

6. Saudara kandung istri/suami

 9

TGL. KETERANGA
NO NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN
LAHIR/UMUR N
1 2 3 4 5 6
1 NUR AZIZAH PEREMPUAN 31 DESEMBER PNS
1984

VII. KETERANGAN ORGANISASI

NAMA
KEDUDUKAN DALAM DARI TANGGAL
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI s/d TANGGAL
ORGANNISASI
`1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2. Surat Keterangan Sehat

3. Surat keterangan Bebas Napza

4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang
tudak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah.

………………………………………………….2022………
Yang membuat
 10

………………………………..

Perhatian.
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, denagan huruf cetak besar ( huruf balok besar ), dan tinta hitam
tidak boleh ballpoint.
2. Jika ada salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benardituliskan
diatas atau dibawahnya yang diparaf.