ANAK LAMPIRAN 1 – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap IDAWATI

2. NIP -

3. Pangkat dan Golongan Ruang -

4. Tempat Lahir / Tanggal Lahir RANGAS, 01 FEBRUARI 1992

5. Jenis Kelamin WANITA

6. Agama ISLAM

7. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda x)

a. Jalan LEMBANG

b. LEMBANG

8. Alamat Rumah c. Kecamatan BANGGAE TIMUR

d. MAJENE

e. Propinsi SULAWESI BARAT

a. Tinggi (em) 153 CM

b. Berat Badan (kg) 53 KG

c. Rambut LURUS
Keterangan
9. d. Bentuk Muka OVAL
Badan
e. Warna Kulit KUNING LANGSAT

f. Ciri-Ciri Khas -

g. Cacat Tubuh -

10. Kegemaran (Hobby) MEMASAK

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/ NAMA KEPALA

TANDA SEKOLAH/
NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/ TEMPAT DIREKTUR/
PENDIDIKAN
IJAZAH DEKAN/
TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
INPRES 41 PANNA HASAN. S,
1. SD - 2005 MAJENE
RANGAS A.Ma.Pd
SLTP NEG. 6
2. SLTP - 2008 MAJENE Dra. Hj. AHLIAH RAHMAN
MAJENE
ADM.
SMK NEG. 2 Drs. H. M. JOHAN USA,
3. SLTA PERKANTOR 2011 MAJENE
MAJENE M.Pd
AN
4. D.I

5. D.II
D.III/ UNIVERSITAS
6. PERAWAT 2015 MAJENE Dr. Ir. H. AKHSAN, MS
AKADEMI SULAWESI BARAT
7. D.IV
UNIVERSITAS
8. S.I PERAWAT 2018 MAJENE Dr. Ir. H. AKHSAN, M.S
SULAWESI BARAT
9. S.2

10. S.3

11. SPESIALIS I

12. SPESIALIS II
PROFESI
13.
……………...

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

IJAZAH/
LAMANYA/TGL/ TANDA
N
NAMA/KURSUS/LATIHAN BLN/THN S.D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
O
TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepegawaian Golongan Ruang Penggajian

PERAT
BERLAKU SURAT KEPUTUSAN URAN
GOL.
TERHITUNG GAJI YANG
NO PANGKAT RUANG
MULAI POKOK DIJADI
PENGGAJIAN PEJABAT NOMOR TGL
TANGGAL KAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI GOL. SURAT KEPUTUSAN

GAJI
NO JABATAN PEKERJAAN DAN RUANG TANGGA
POKOK PEJABAT NOMOR
SAMPAI PENGGAJIAN L
1 2 3 4 5 6 7 8

2.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

N NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

O PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

1. MASDAR ISMAIL MAJENE 22 MARET 1989 15 OKTOBER WIRASWASTA -

2016
 2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO NAMA KET
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

1. MAISYARA SALSABILA.M P MAJENE 02-07-2017 SD

2. MAIRA RUFAIDAH.M P MAJENE 22-07-2021 -

3. Bapak / Ibu Kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. SUHARLI 31-12-1960 / 62 THN NELAYAN -

2. SAHAWIAH 30-12-1963 / 59THN IRT -

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. A. ISMAIL 31-12-1948/74 THN - ALMARHUM

2. HARDIAH, S.Pd 05-02-1959 / 64 THN PENSIUNA

 5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5 6

1 SURIANTI P 01-01-1986 / 37 THN IRT -

2. SUHARTINI P 31-12-1989 / 33 THN IRT
3. SUPIAN L 02-01-1994 / 29 THN NELAYAN
4. ALIF L 04-01-2002 / 21 THN PERWIRA -
5. SUBHAN L 09-01-1997 / 25 THN NELAYAN
6. MARSA P 25-12-1999 / 23 THN IRT
7. IRJAN L 09-05-2002 / 21 THN PELAJAR
8. RESKI L 30-12-2005 / 17 THN PELAJAR
31-12-2007 / 15 THN

A. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM DALAM NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN DALAM DALAM NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM DALAM NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

B. KETERANGAN LAIN – LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah.

MAJENE, 15 NOVEMBER 2023

Yang Membuat

IDAWATI, S.KEP