DAFTAR RIWAYAT

HIDUP

NAMA : Drs. MOHAMMAD KHAMIM

NIP. : 19670115200701 1 018
PANGKAT/GOLONGAN : PENATA / IIIc
UNIT KERJA : SMKN 1 NGANJUK
ALAMAT UNIT KERJA : JL. DR. SOETOMO 61 C
NGANJUK

BERDASARKAN SE KEPALA BKN

NOMOR : 01 / SE / 2009
TANGGAL : 09 MARET 2009
 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN SE KEPALA BKN
NOMOR : 01 / SE / 2009
TANGGAL : 09 MARET 2009

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap Drs. MOHAMMAD KHAMIM

2 NIP Lama ---

3 N I P Baru 19670115200701 1018

4 Identitas Lain

5 Pangkat dan golongan ruang PENATA / IIIc

6 Tempat Lahir KEDIRI

7 Tgl. Lahir 15 JANUARI 1967

8 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

9 Agama ISLAM
Kepercayaan Terhadap
10
Tuhan Yang Maha Esa
11 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

12 Alamat a. Jalan RT//RW. 3//1 JATIREJO

rumah
b. Kelurahan / Desa JATIREJO

c. Kecamatan BANYAKAN

d. Kabupaten / Kota KEDIRI

e. Propinsi JAWA TIMUR

13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 172

badan
b. Berat badan (kg ) 98

c. Rambut LURUS

d. Bentuk muka LONJONG

e. Warna kulit KUNING LANGSAT

f. Ciri-ciri khas -

g. Cacat tubuh -

14 Kegemaran ( Hobby ) OLAH RAGA BERSEPEDA

*) Coret yang tidak perlu

 3

II. PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

STTB NAMA KEPALA

TH SEKOLAH/
NAMA JURUSA
No. TINGKAT LULUS TEMPAT DIREKTUR/
PENDIDIKAN N
IJAZAH DEKAN/
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN SENTANII - 1979 SENTANI
JAYAPURA

2 SMPN SMPN1 - 1982 SENTANI ARIFIN

SENTANI
JAYAPURA

3 SMAN SMAN3 - 1985 SENTANI YUSUF DJEN AJID.

SENTANI BA
JAYAPURA

4 AKADEMI -

a. Tingkat I -

b. Tingkat II -

c. Tingkat III -

5 Perguruan
Tinggi

a. Tingkat I -

b.T ingkat II -

c. Tingkat III -

d.Tingkat IV -

e. Tingkat V

f. Tingkat VI

6 D-III/A-III

7 UNCEN 1991 ABEPURA

JAYAPURA /
Sarjana/ (UNIVERSITAS JAYAPUR
Akta IV NEGERI A
CENDERAWASI
H JAYAPURA)

8 Pasca Sarjana

9 Doktor
 4

2. KURSUS/LATIHAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama Kursus Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6

3. DIKLAT DIDALAM DAN DILUAR NEGERI

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6
1 DIKLAT FUNGSIONAL GS.K-13 BIN 16 OKTOBER MALANG 52
GURU SASARAN SMA/K-05.14/019 2015 PESERTA
BAHASA INDOMESIA
IMPLEMENTASI
KURIKULUM 2012

2 DIKLKAT 421.B/ 11 FEBRUARI MALANG 40

FUNGSIONALIMPLEN 127/411.201/2015 2O15 PESERTA
TASI KURIKULUM
SMK

3 DIKLAT FUNGSIONAL 1.3662/JKP/2013 29 JUNI 2013 NGANJUK 52

GURU SASARAN PESERTA
KURIKULUM

4 DIKLKAT 207/XII\2012 08 DESEMBER MALANG SETIAP

FUNGSIONALTRAININ 2012 KABUPAT
G ON TRANER EN
PENDIDIKAN DIWAKILI
KARAKTER BANGSA SATU
DAN BELA NEGARA LEMBAG
A, 3
SISWA
DAN 1
PENDAMP
ING

5 DIKLKAT 12.407/1.13/ 12 MEI 2008 MALANG 219

PRAJABATAN DIKLKAT PRAJAB PESERTA
GOLONGAN III III/LAN/2008

6 DIKLKAT 1407322087772 21 FEBRUARI SURABAYA JURUSAN

FUNGSIONAL 2008 BAHASA
SERTFIKASI GURU 36
DALAM JABATAN PESERTA

PESERTA

7 DIKLKAT - - NGANJUK PESERET

FUNGSIONAL A
YOOUTH AS AGENTS
HAVIOURAL CHANGE
 5

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

Gol. Surat Keputusan Peraturan

Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl.
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
01-03- 1.235.680 BUPATI 813/52/411 22-03-
1 CAPEG
2009 .303/2009 2009

2 Penata 01-01- 1.921.000 BUPATI 821/04/411 10-01-

Muda/III a 2011 .303/2011 2011

2. PENGALAMAN MENGAJAR

Berlaku Surat Keputusan

Golongan
terhitung Gaji
No. PANGKAT Ruang
Mulai Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Penggajian
tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
813/52/4 22-03-
1 Capegg 01-05-2009 1.235.680 BUPATI 11.303/2 2009
009
821/04/4
10-01-
2 Penata Muda / IIIa 01-01-2011 1.921.000 BUPATI 11.303/2
2011
011

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4
 6

V. PENGALAMAN

1. KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai

1 2 3 4 5

2. SIMPOSIUM / SEMINAR

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTERI / SUAMI

Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1 LISTFAH. M.Pd KEDIRI 03-07-1973 ASN MIM. 7
NGANJUK-
Drs MOHAMMAD KEDIRI 15-01-1967 ASN
SMKN 1
KHAMIM
2 NGANJUK

2. ANAK
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7

1. FEBRI PRADANA ISYA LAKI-LAKI KEDIRI 10-02- ASN ANGGOTA

IMURA 2000 KEPOLISI
AN
REPUBLIK
INDONESI
 7

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5
ALMARHUM
1 KOESNENDAR
ALMARHUMAH
2 LAMSINI

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5
ALMARHUM
1. JAINURI

2 SITI SHOLIHAH ALMARHUMAH

5. SAUDARA KANDUNG

Jenis Tanggal lahir

No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin / umur
1 2 3 4 5 6

1. SITI MARIYAM P 75 TH PNS GURU//PURNA

2. SITI MUDROFIN P 60 TH SWASTA

3. MOHAMMAD KHAMIM L 55 TH PNS AKTIF. SEBAGAI

GURU DI SMKN
1 NGANJUK

6. SAUDARA KANDUNG ISTRI/SUAMI

Jenis Tanggal lahir

No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin / umur
1 2 3 4 5 6

1. AHMAD SHAIKO L 58 TH SWASTA

2. LISTFAH. SPd P 47 th PNS SEBAGAI GURU

DI MIN 7
NGANJUK

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan

 8

dalam Organisasi s/d Th. Organisasi

1 2 3 4 5 6

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan

dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

1 KOPERASI SEKOLAH ANGGOTA 2007- NGANJUK

SEKARANG

2 PGRI ANGGOTA 2007 - NGANJUK

SEKARANG

Nganjuk, 05 Maret 2022

Mengetahui Yang membuat/Mengisi
Kepala UPTD SMKN 1 NGANJUK

HERU HERTANTO MP.D Drs. MOHAMMAD KHAMIM

NIP. 19640414 198903 1 015 NIP.19670115200701 1 018
 9

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

Nganjuk, 05 Maret 2022

Mengetahui Yang membuat/Mengisi
Kepala SMKN 1 NGANJUK

HERU HERTANTO MP.D Drs. MOHAMMAD KHAMIM

NIP. 19640414 198903 1 015 NIP.19670115200701 1 018

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 10

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ………………………….
Yang membuat pernyataan

……………………….