LAMPIRAN I-B : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

S.E.KA :BAKN
NOMOR : 10/SE/2001
TANGGAL : 17/APRIL/2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap NURIL ANSORI,Amd.kep
2 NIP -
3 Identitas Lain -
4 Pangkat dan golongan ruang
5 Tanggal lahir / Umur 17 JANUARI 1991
6 Tempat Lahir BOJONEGORO
7 Jenis Kelamin PRIA
8 Agama ISLAM
9 Kepercayaan terhadap Tuhan -
Yang Maha Esa
10 Status Perkawinan KAWIN
11 Alamat Rumah a. Jalan DESA WEDI RT 09 RW 02
b. Kelurahan/Desa WEDI
c. Kecamatan KAPAS
d. Kabupaten/Kotamadya BOJONEGORO
e. Propinsi JAWA TIMUR
12 Keterangan a. Tinggi 167 CM
Badan b. Berat badan (Kg) 75 Kg
c. Rambut HITAM IKAL
d. Bentuk muka OVAL
e. Warna kulit SAWO MATANG
f. Ciri-ciri Khas KACA MATA
g. Cacat tubuh -
TENIS MEJA
13 Kegemaran (Hobby)
 -2-

II. PENDIDIKAN

25 Pendidikan didalam dan diluar negeri

STTB/tanda Nama Kepala

No Tingkat Nama Pendidkan Jurusan Lulus/ijazah Tempat Sekolah/Direktur

Tahun Dekan/Promotor

1 2 3 4 5 6 7
HIDAYATUL
1 SD/MI - 2003 BOJONEGORO MISMAROH,AMA
MUTADIIN
MADRASAH
2 SLTP/MTSN - 2006 BOJONEGORO Drs.ABDUL MUKTI
TSANAWIYAH
Drs.H.M.ASYIK
MADRASAH
3 SLTA/MAN IPS 2009 BOJONEGORO SYAMSUL
ALIYAH
HUDA,M.pd.I
Akademi
4
a. Tingkat I
b. Tingkat II
AKADEMI
TIEN
c. Tingkat III KESEHTAN PERAWAT 2012 BOJONEGORO
HARIATIN,STT,M.Pd
RAJEKWESI
d.
Perguruan
5 tinggi
a. Tingkat I
b. Tingkat II
c. Tingkat III
d. Tingkat IV
e. Tingkat V
f. Sarjana
g. Dokter
6 Pasca Sarjana
7 Doktor

25 Kursus / Latihan didalam dan diluar negeri

Lamanya (Tgl Ijazah/tanda/

Nama Kursus/
No Bln/Thn s/d tgl/ lulus/surat kete- Tempat Keterangan
Latihan
Bln/Thn) rangan tahun

1 2 3 4 5 6
1 Program Kesehatan 23 s.d 29 85/Q35/2 03 02 Surabaya
kerja 05 00/XI/2015
 Lamanya (Tgl Ijazah/tanda/
Nama Kursus/
No Bln/Thn s/d tgl/ lulus/surat kete- Tempat Keterangan
Latihan
Bln/Thn) rangan tahun

4 Entomologi Vektor 11s.d 15 Juni 0/ 13/0/03/451 Surabaya

2007
5 Clinical Instruktur 27 s.d 31 Juli 0/13/0/02/224 Surabaya
2009
6 Manajemen 22 s.d 26 -11 – 0/13/0/02/224 Surabaya
Puskesmas 2009
7 Fungsional Perawat 16 s.d 26 Juli 0/13/0/200401 Malang
Ahli 2011 0421/VII/2011
8 Bimbingan 25 s.d 26 -3- 083/35/PPNI/ Bojonegoro
Preseptorship 2015 Jatim/SKP/2015
9
10

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol Berlaku Surat – Keterangan Peraturan

No Pangkat ruang terhitung Gaji yang
pengga mulai Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
jian tgl. dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pengatur IIa 1-3-1986 44.400 Kanwil 6265/Kawil/SK/ 25-7- BAKN
Muda Depkes TU-1/86 1986
2 Pengatur IIb 1-4-1989 66.600 BAKN 00052/KEP/I 1-4-1989 BAKN
Muda TK 1 51/89/ 14
3

2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan

Surat - Keterangan
Pengalaman Mulai dan Gol. Ruang Gaji
No bekerja Sampai Penggajian Pokok Pejabat Nomor Tanggal
 -5-

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

No Nama bintang/satya lencana/ Tahun Nama negara/Instansi

penghargaan Perolehan yang memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan Keluar Negeri

No Negara Tujuan kunjungan Lamanya Yang membiayai

1 2 3 4 5
 -5-

1 2 3 4 5

2. Simposium / Seminar / Panitya

Kedudukan/ Bulan / Tahun Instansi

No Nama Tempat
Peranan Penyelenggaraan Penyelenggara
1 2 3 4 5 6
 -6-

VI. KETERANGAN KELUARGA

[

1. ISTRI / SUAMI
Tempal Tenggal Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir menikah
1 2 3 4 5 6 7

2. A N A K
Jenis Tempat Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No Nama Tgl/Lahir/umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

No Nama Tgl/Lahir/Umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
 -7-

5. SAUDARA KANDUNG
Jenis Tgl. Lahir/
No Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin Umur
1 2 3 4 5 6

6. SAUDARA KANDUNG ISTRI/SUAMI

Jenis Tgl. Lahir/
No Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin Umur
1 2 3 4 5 6
 -8-

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan SLTA ke bawah

Kedudukan da- Dari tahun Nama pimpinan
No Nama Organisasi Tempat
lam organisasi s/d tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan da- Dari tahun Nama pimpinan
No Nama Organisasi Tempat
lam organisasi s/d tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Kedudukan da- Dari tahun Nama pimpinan
No Nama Organisasi Tempat
lam organisasi s/d tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

4. Keanggotaan dalam PARPOL/GOLKAR

Kedudukan da- Dari tahun Nama pimpinan
No Nama Parpol/Golkar Tempat
lam organisasi s/d tahun Parpol/Golkar
1 2 3 4 5 6
 -9-

VIII. KETERANGAN

SURAT KEPUTUSAN
No Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5

1 Keterangan tidak terlibat

G 30 S / PKI

2 Keterangan berkelakuan baik

3 Keterangan berbadan sehat

4 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
Terdapat kekurangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………….20….
Yang membuat

(………………………………..)