Anda di halaman 1dari 828

Kuswantoro Nurfauziah Setyobudi P

19640922 198603 1010 19720910 199203 2 007 19630923 198803 1 019


Penata TKI/IIId Penata TK I/III d Pembina /IV a

Naning Dwi M Rini Indrajati Rustini


19731010 200604 2 028 19730816199301 2 003 19760317 201406 2 001
Penata MudaTk I/III b Penata MudaTk I/IIIb Juru/Ic

Dwi Sri Handayani Umi Lailah dr.Fifin Erliana


19760625 200701 2 012 19740907 200604 2 018 19750203 200604 2 017
Pengatur Tk I/II d Pengatur Tk I/II d Pembina

Antik Ernadiyanti Partini Agus Subandriya


19780117 200701 2 006 19710802 199102 2 001 19640925 198703 1 010
Pengatur Tk I/II d Penata TkI/IIId Penata MudaTk I / III b

Dhe Timor DN
19850626 201704 2 005
Hermin Widiati Yuny Suwandani Pengatur/IIc
19800406 200604 2 024 19700602 199102 2 001
Penata MudaTk I/III b Penata TkI/IIId
Anggraeni Tri CD
19830827 201704 2 003
Pengatur/Iic
Ali mudhakir Dyah arsa
perawat pustu bendo Bidan Drg.Dwi Aprilina
19720412 200312 2 003
Nuril Ansori Fiya Diani Ivb
Perawat wedi
Zulfa S
Pangky dwi B
perawat tapelan M.syafi'i
Sambiroto
Siti maft Perawat kumpulrejo
Siti fajrin perawat ngampel
3 198803 1 019

7 201406 2 001

3 200604 2 017

5 198703 1 010
MudaTk I / III b

26 201704 2 005

7 201704 2 003

2 200312 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092 Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 31
E-mail addres : tjharjo-excellence@yahoo.co.id E-mail addres : tjhar
KECAMATAN KAPAS KECAMATAN KAPAS
Nomor
SURAT PERINTAH TUGAS Lembar ke
Nomor : 094/ 394 /412.202.36/2017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018


1 Pejabat y : Kepala Puskesmas
MEMERINTAHKAN

Kepada 2 Nama Pega: Dr.Fifin Erliana


1 Nama : Dr.Fifin Erliana Nomor Ind: 19750203 200604 2 017
NIP : 19750203 200604 2 017
Pangkat / : IV a/Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas 3 a. Pangka : a. IV a/Pembina
b. Jabatan : b. Kepala Puskesmas
Untuk : Mengikuti Pertemuan Monitoring dan Evaluasi
Pelaksanaan Jampersal
Tempat : Bojonegoro 4 Maksud pe: Mengikuti Pertemuan Monitori
Pelaksanaan Jampersal
Pada Tang: 03 April 2018
5 Alat angk : Kendaraan Umum
Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

6 a. Tempat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat: b. Bojonegoro

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 03 April 2018 7
a. Lamany: a. 1 HARI
b. Tangga : b. 03 April 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJ c. Tangga : c. 03 April 2018

8 Pembebanan Anggaran
Dr.FiFIN ERLIANA a. Instansi: a. Dinas Kesehatan
NIP 19750203 200604 2 017 b. Beban : b. APBD Kabupaten Bojonegoro T

9 Keterangan:

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
BUPATEN BOJONEGORO I Berangkat : Puskesmas Tanjungharjo
KESEHATAN (Tempat Kedudukan)
AS TANJUNGHARJO Pada tang : 03 April 2018
jo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092 Ke : Bojonegoro
mail addres : tjhar
ATAN KAPAS
: KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
:

ERJALANAN DINAS Dr.FiFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017

Kepala Puskesmas II. Tiba di : Bojonegoro Berangkat : Bojonegoro


Pada tang : 03 April 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tang: 03 April 2018
Dr.Fifin Erliana Kasie Yankestrad dan kerjasama KesehatKasie Yankestrad dan kerjasama Kesehatan
19750203 200604 2 017

PURWANI PUJIASTUTI,SKM PURWANI PUJIASTUTI,SKM


IV a/Pembina NIP.19771010 200604 2 041 NIP.19771010 200604 2 041
Kepala Puskesmas III. Tiba di : Berangkat :
Pada tang : Ke :
Pada Tang:
Mengikuti Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Kepala :
Pelaksanaan Jampersal

Kendaraan Umum …………………………………………. ………………………………………….

IV. Tiba di : Berangkat :


Puskesmas Tanjungharjo Pada tang : Ke :
Bojonegoro Pada Tang:
Kepala :

03 April 2018 …………………………………………. ………………………………………….


03 April 2018
V. Tiba kembali di PuskesmasTelah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
(Tempat Kedudukan) & semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 03 April sesingkat-singkatnya
Dinas Kesehatan
APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018
KEPALA UPTD KEPALA UPTD
PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA Dr.FiFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017
Bojonegoro VI. CATATAN LAIN
03 April 2018
VII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkab SPPD pegawai yg melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJU tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan2 keuangan
negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
Desa Bendo ANDI PRABOWO
Desa Bangilan SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep
Desa Kalianyar IBNU ISMAIL
Desa Kumpulrejo WITONO
Desa Ngampel PUDJIANTO
Desa Padangmentoyo Rr.LISMAWATI HK
Desa Sambiroto Drs.SUDJONO.M.M
Desa Sembung SUSILOWATI
Desa Tapelan PRIYO UDIARTO
Desa Tikusan YUTININGSIH
Desa Tanjungharjo SUYONO
Desa Wedi MASHURI,Spd
Pustu Bendo
Polindes Bangilan
Pustu Kalianyar
Ponkesdes Kumpulrejo
Ponkesdes Ngampel
Polindes Padangmentoyo
Ponkesdes Sambiroto
Polindes Sembung
Ponkesdes Tapelan
Polindes Tikusan
Puskesmas Tanjungharjo
Ponkesdes Wedi
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Naning Dwi M
NIP : 19731010 200604 2 028
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa bangilan

Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nuril Ansori
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa bangilan

Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Sri Ilfiah
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa bangilan

Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Ali mudhakir
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Sri Handayani
NIP : 19760625 200701 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi wijatanti
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Antik Ernadiyanti
NIP : 19780117 200701 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Kalianyar

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nuril Ansori
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Kalianyar

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti Masitoh
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Kalianyar

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti maftukhah
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Kumpulrejo

Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dhe Timor DN
NIP : 19850626 201704 2 005
Pangkat / Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Kumpulrejo

Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Lamisri
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Kumpulrejo

Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti fajrin
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Ngampel

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Fiya Diani
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Ngampel

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti Masamah
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Ngampel

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Zulfa S
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Padangmentoyo

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Pangky dwi B
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Padangmentoyo

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : St Muarofah
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Padangmentoyo

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : M. syafi'i
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 16 Maret 2018


Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dyah arsa
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia


Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Wakini
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader
Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Anggraeni Tri CD
NIP : 19830827 201704 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Sembung

Pada Tanggal : 20 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN
Kepada
1Nama : Nuril Ansori
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Sembung

Pada Tanggal : 20 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018
Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Lilis
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Sembung

Pada Tanggal : 20 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Lilis
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Sembung

Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

1Nama : Hermin Widiati


NIP : 19800406 200604 2 024
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Kuswantoro
NIP : 19640922 198603 1010
Pangkat / Gol : Penata TKI/IIId
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Miftakhus S
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Pangky dwi B
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Tapelan

Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nurfauziah
NIP : 19720910 199203 2 007
Pangkat / Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Tapelan

Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti Khonifah
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Tapelan

Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : M.syafi'i
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Tikusan

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Rini Indrajati
NIP : 19730816199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Tikusan

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Pariya
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Tikusan

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nuril Ansori
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Wedi

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Umi Lailah
NIP : 19740907 200604 2 018
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Wedi

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 234 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Esti Zulaekah
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kadaer

Untuk : Kegiatan Posyandu lansia

Tempat : Desa Wedi

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 236 b /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Naning Dwi M
NIP : 19731010 200604 2 028
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan

Tempat : SDN Bangilan

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 236 b /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Sri Handayani
NIP : 19760625 200701 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan

Tempat : SDN Bendo

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 236 b /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Antik Ernadiyanti
NIP : 19780117 200701 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan

Tempat : SDN Kalianyar

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 236 b /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dhe Timor DN
NIP : 19850626 201704 2 005
Pangkat / Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan

Tempat : SDN Kumpulrejo

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 236 b /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Fiya Diany
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan

Tempat : SDN Ngampel


Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 236 b /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Zulfa saidatina
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan


Tempat : SDN Padangmentoyo

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 236 b /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dyah Arsa
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan
Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan

Tempat : SDN Sambiroto I

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 236 b /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Anggraeni Tri CD
NIP : 19830827 201704 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan

Tempat : SDN Sembung

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 236 b /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN
Kepada
1Nama : Hermin Widiati
NIP : 19800406 200604 2 024
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan

Tempat : SDN Tanjungharjo IV

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 236 b /412.202.36/2018
Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nurfauziah
NIP : 19720910 199203 2 007
Pangkat / Gol : Penata TK I/III d
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan

Tempat : SDN Tapelan

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 236 b /412.202.36/2018
Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Rini Indrajati
NIP : 19730816199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan

Tempat : SDN Tikusan

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/ 236 b /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Umi Lailah
NIP : 19740907 200604 2 018
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Institusi pendidikan

Tempat : SDN Wedi

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 253 a /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Kuswantoro
NIP : 19640922 198603 1010
Pangkat / Gol : Penata TKI/IIId
Jabatan : Perawat

Untuk : Pengambilan Vaksin

Tempat : Dinkes Bojonegoro

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 250 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Pangky Dwi
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Pengiriman Sampel dahak

Tempat : Puskesmas Dander

Pada Tanggal : 8 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 8 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 250 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Pangky Dwi
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Pengiriman Sampel dahak

Tempat : Puskesmas Dander

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Naning Dwi M
NIP : 19731010 200604 2 028
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Delima

Pada Tanggal : 9 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 9 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Naning Dwi M
NIP : 19731010 200604 2 028
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Bugenvile

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Sri Handayani
NIP : 19760625 200701 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur /II c
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Kamboja 1

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Sri Handayani
NIP : 19760625 200701 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur/II c
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Kamboja II

Pada Tanggal : 09 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 09 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Sri Handayani
NIP : 19760625 200701 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur/II c
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Kenanga

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Antik Ernadiyanti
NIP : 19780117 200701 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Wijaya kusuma

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dhe Timor DN
NIP : 19850626 201704 2 005
Pangkat / Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Anggrek

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Fiya diani
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Penitian I

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Fiya diani
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Penitian II

Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Zulfa S
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Matahari

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dyah arsa
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Flamboyan

Pada Tanggal : 8 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 8 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dyah arsa
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Teratai

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Anggraeni Tri CD
NIP : 19830827 201704 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Seruni

Pada Tanggal : 9 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 9 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Anggraeni Tri CD
NIP : 19830827 201704 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Mayang

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Yuny Suwandani
NIP : 19700602 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata TkI/IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Gading

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Hermin Widiati
NIP : 19800406 200604 2 024
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Tanjung

Pada Tanggal : 22 Maret 2018


Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 22 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Partini
NIP : 19723502 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata TkI/IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita


Tempat : Posyandu Aster

Pada Tanggal : 20 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nurfauziah
NIP : 19720910 199203 2 007
Pangkat / Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Bidan
Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Mawar

Pada Tanggal : 13 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 13 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nurfauziah
NIP : 19720910 199203 2 007
Pangkat / Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Melati

Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN
Kepada
1Nama : Rini Indrajati
NIP : 19730816199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Pacarbanyu

Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018
Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Umi Lailah
NIP : 19740907 200604 2 018
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu ceplok piring

Pada Tanggal : 5 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 5 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Umi Lailah
NIP : 19740907 200604 2 018
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Sedapmalam

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/235/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Umi Lailah
NIP : 19740907 200604 2 018
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Posyandu balita

Tempat : Posyandu Arumdalu

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Naning Dwi M
NIP : 19731010 200604 2 028
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Tempat tempat Umum

Tempat : Desa Bangilan

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Ali Mudhakir
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat tempat Umum

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 28 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 28 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Antik Ernadiyanti
NIP : 19780117 200701 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Tempat tempat Umum

Tempat : Desa Kalianyar

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti Maftukah
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat tempat Umum

Tempat : Desa Kumpulrejo

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti Fajrin
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat tempat Umum

Tempat : Desa Ngampel

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Zulfa Saidatina
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Tempat tempat Umum

Tempat : Desa Padangmentoyo

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : M.Syafi'i
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat tempat Umum

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Anggraeni Tri CD
NIP : 19830827 201704 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Tempat tempat Umum

Tempat : Desa Sembung

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Kuswantoro
NIP : 19640922 198603 1010
Pangkat / Gol : Penata TKI/IIId
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat tempat Umum

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Pangky Dwi
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat tempat Umum

Tempat : Desa Tapelan

Pada Tanggal : 28 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 28 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Rini Indrajati
NIP : 19730816199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Tempat tempat Umum

Tempat : Desa Tikusan

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nuril Ansori
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat tempat Umum

Tempat : Desa Wedi

Pada Tanggal : 28 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 28 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 d/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Naning Dwi M
NIP : 19731010 200604 2 028
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

Tempat : Desa Bangilan

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 d/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Ali Mudhakir
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 29 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 29 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 d/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Antik Ernadiyanti
NIP : 19780117 200701 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

Tempat : Desa Kalianyar

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 d/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti Maftukah
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

Tempat : Desa Kumpulrejo

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 d/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti Fajrin
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

Tempat : Desa Ngampel

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 d/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Zulfa Saidatina
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

Tempat : Desa Padangmentoyo

Pada Tanggal : 26 Maret 2018


Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 d/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : M Syafi'i
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja


Tempat : desa Sambiroto

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 d/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Anggraeni Tri CD
NIP : 19830827 201704 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur/Iic
Jabatan : Kader

Untuk : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

Tempat : Desa Sembung

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 d/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Kuswantoro
NIP : 19640922 198603 1010
Pangkat / Gol : Penata TKI/IIId
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 d/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN
Kepada
1Nama : Pangky Dwi
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

Tempat : Desa Tapelan

Pada Tanggal : 29 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 29 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 d/412.202.36/2018
Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Rini Indrajati
NIP : 19730816199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

Tempat : Desa Tikusan

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 d/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nuril Ansori
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

Tempat : Desa Wedi

Pada Tanggal : 29 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 29 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/253/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Naning Dwi M
NIP : 19731010 200604 2 028
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Sweeping Imunisasi

Tempat : Desa Bangilan

Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/249/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Naning Dwi M
NIP : 19731010 200604 2 028
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : kegiatan PJB

Tempat : Desa Bangilan

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/253/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Sri Handayani
NIP : 19760625 200701 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan

Untuk : Sweeping Imunisasi

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 13 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 13 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/249/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Ali Mudhakir
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan PJB

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/236 e/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Ali Mudhakir
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Pembinaan Poskestren

Tempat : Ponpes Bendo

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/253/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Antik Ernadiyanti
NIP : 19780117 200701 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Sweeping Imunisasi

Tempat : Desa Kalianyar

Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/249/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Antik Ernadiyanti
NIP : 19780117 200701 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan PJB

Tempat : Desa Kalianyar

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/253/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dhe Timor DN
NIP : 19850626 201704 2 005
Pangkat / Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan

Untuk : Sweeping Imunisasi

Tempat : Desa Kumpulrejo

Pada Tanggal : 8 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 8 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/253/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Fiya Diani
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Sweeping Imunisasi

Tempat : Desa Ngampel

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/253/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Zulfa S
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Sweeping Imunisasi

Tempat : Desa Padangmentoyo

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/253/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dyah arsa
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Sweeping Imunisasi

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/249/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : M Syafi'i
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan PJB

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/253/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Anggraeni Tri CD
NIP : 19830827 201704 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan

Untuk : Sweeping Imunisasi

Tempat : Desa Sembung

Pada Tanggal : 13 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 13 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/249/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Anggraeni Tri CD
NIP : 19830827 201704 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan PJB

Tempat : Desa Sembung

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/249/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Zulfa Saidatina
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan PJB

Tempat : Desa Padangmentoyo

Pada Tanggal : 9 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 9 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/253/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Hermin Widiati
NIP : 19800406 200604 2 024
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Sweeping Imunisasi

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 9 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 9 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/249/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Hermin Widiati
NIP : 19800406 200604 2 024
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan PJB

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/253/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nurfauziah
NIP : 19720910 199203 2 007
Pangkat / Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Bidan

Untuk : Sweeping Imunisasi

Tempat : Desa Tapelan

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/253/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Rini Indrajati
NIP : 19730816199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Sweeping Imunisasi

Tempat : Desa Tikusan

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/753/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Umi Lailah
NIP : 19740907 200604 2 018
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Sweeping Imunisasi

Tempat : Desa Wedi


Pada Tanggal : 8 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 8 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/249/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nuril Ansori
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan PJB


Tempat : Desa Wedi

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/246/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Naning Dwi M
NIP : 19731010 200604 2 028
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

Tempat : MI Darul Ulum Bangilan

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/246/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Ali Mudhakir
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

Tempat : Mi Hidayatut Tholibin Bendo

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/246/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN
Kepada
1Nama : Antik Ernadiyanti
NIP : 19780117 200701 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

Tempat : MI AL Huda Kalianyar

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/249/412.202.36/2018
Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti Maftukah
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan PJB

Tempat : Desa Kumpulrejo

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/249/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti fajrin
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan PJB

Tempat : Desa Ngampel

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/246/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Ali Mudhakir
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

Tempat : MI Al Hidayah Bendo

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/246/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : M Syafi'i
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

Tempat : SDN Sambiroto I

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/249/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Pangky Dwi
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan PJB

Tempat : Desa Tapelan

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/264/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Kuswantoro
NIP : 19640922 198603 1010
Pangkat / Gol : Penata TKI/IIId
Jabatan : Perawat

Untuk : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

Tempat : SDN Tanjungharjo I

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/246/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Pangky
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Paerawat

Untuk : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

Tempat : SDN Tapelan

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/249/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Rini Indrajati
NIP : 19730816199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan PJB

Tempat : Desa Tikusan

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/246/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nuril Ansori
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

Tempat : MI Hidayatul Mubtadiin Wedi

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/246/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Kuswantoro
NIP : 19640922 198603 1010
Pangkat / Gol : Penata TKI/IIId
Jabatan : Perawat

Untuk : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

Tempat : MI Hidayatul Islam Tanjungharjo

Pada Tanggal : 07 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 07 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/248 b/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Drg.Dwi Aprilina
NIP : 19720412 200312 2 003
Pangkat / Gol : IV b
Jabatan : Dokter Gigi

Untuk : Pembinaan Kesehatan Gigi

Tempat : PAUD Aster Tanjungharjo

Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ 393 /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Hermin Widiati
NIP : 19800406 200604 2 024
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Pembinaan Kesehatan Gigi

Tempat : SDN Sembung

Pada Tanggal : 18 April 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 18 April 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 a/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Anggraeni Tri CD
NIP : 19830827 201704 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah Bumil Resti

Tempat : Desa Sembung

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 a/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dyah Arsa
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah Bumil Resti

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 5 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 5 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 a/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Hermin Widiati
NIP : 19800406 200604 2 024
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah Bumil Resti

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 a/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Sri Handayani
NIP : 19760625 200701 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah Bumil Resti

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 5 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 5 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dyah Arsa
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah ibu Nifas Resti

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Sri Handayani
NIP : 19760625 200701 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah ibu Nifas Resti

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Rini Indrajati
NIP : 19730816199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah ibu Nifas Resti

Tempat : Desa Tikusan

Pada Tanggal : 13 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 13 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 c/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Rini Indrajati
NIP : 19730816199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah ibu Nifas Resti

Tempat : Desa Tikusan

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 e/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dyah Arsa
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah Bayi resti

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 9 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 9 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 e/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Anggraeni Tri CD
NIP : 19830827 201704 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah Bayi resti

Tempat : Desa Sembung

Pada Tanggal : 5 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 5 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 e/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Hermin Widiati
NIP : 19700602 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata MudaTkI/IIIb
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah Bayi Resti

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 f/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Rini Indrajati
NIP : 19730816199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/IIIb
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah Balita Resti

Tempat : Desa Tikusan

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/240 f/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nurfauziah
NIP : 19720910 199203 2 007
Pangkat / Gol : Penata TK I/III d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kunjungan Rumah Balita Resti

Tempat : Desa Tapelan

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/242/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Partini
NIP : 19723502 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata TkI/IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Supervisi Fasilitatif

Tempat : Desa Bangilan

Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/242/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Partini
NIP : 19723502 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata TkI/IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Supervisi Fasilitatif

Tempat : Desa Sembung

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/242/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Partini
NIP : 19723502 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata TkI/IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Supervisi Fasilitatif

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/242/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Partini
NIP : 19723502 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata TkI/IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Supervisi Fasilitatif

Tempat : Desa Ngampel

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/242/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Partini
NIP : 19723502 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata TkI/IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Supervisi Fasilitatif

Tempat : Desa Tikusan

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/242/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Partini
NIP : 19723502 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata TkI/IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Supervisi Fasilitatif

Tempat : Desa Kalianyar

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/245 a/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Hermin Widiati
NIP : 19800406 200604 2 024
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Pengambilan SAB (Sampel Air Bersih)

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/245 a/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Ali Mudhakir
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Pengambilan SAB (Sampel Air Bersih)

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/245 a/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Zulfa Saidatina
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Pengambilan SAB (Sampel Air Bersih)

Tempat : Desa Padangmentoyo

Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/245 b/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Kuswantoro
NIP : 19640922 198603 1010
Pangkat / Gol : Penata TKI/IIId
Jabatan : Perawat

Untuk : Pengiriman SAB (Sampel Air Bersih)

Tempat : Labkesda Bojonegoro

Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/245 a/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Antik Ernadiyanti
NIP : 19780117 200701 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Pengambilan SAB(Sarana Air Bersih)

Tempat : Desa Kalianyar


Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/134/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Antik Ernadiyanti
NIP : 19780117 200701 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Pembinaan TTU Sarana Pendidikan

Tempat : SDN Kalianyar


Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/134/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Ali mudhakir
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Pembinaan TTU Sarana Pendidikan


Tempat : SDN Bendo

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/134/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Zulfa S
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan
Untuk : Kegiatan Pembinaan TTU Sarana Pendidikan

Tempat : SDN Padangmentoyo

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/134/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Pangky
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan

Tempat : SDN Tikusan

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/251/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Anggraeni Tri CD
NIP : 19830827 201704 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Pemantauan Minum obat TB

Tempat : Desa Sembung

Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/251/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN
Kepada
1Nama : Kuswantoro
NIP : 19640922 198603 1010
Pangkat / Gol : Penata TKI/IIId
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Pemantauan Minum obat TB

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/251/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018


MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : M.Syafi'i
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan Pemantauan Minum obat TB

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 5 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 5 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/253 a/412.202.36/2018
Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Kuswantoro
NIP : 19640922 198603 1010
Pangkat / Gol : Penata TKI/IIId
Jabatan : Perawat

Untuk : Pengambilan Vaksin

Tempat : Gudang Farmasi Bojonegoro

Pada Tanggal : 02 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 02 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/247/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Setyobudi P
NIP : 19630923 198803 1 019
Pangkat / Gol : Pembina/IV a
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan CHN Keluarga Rawan

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 06 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 06 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/247/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Setyobudi P
NIP : 19630923 198803 1 019
Pangkat / Gol : Pembina/IV a
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan CHN Keluarga Rawan

Tempat : Desa Bangilan

Pada Tanggal : 20 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/247/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Setyobudi P
NIP : 19630923 198803 1 019
Pangkat / Gol : Pembina/IV a
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan CHN Keluarga Rawan

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/247/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Setyobudi P
NIP : 19630923 198803 1 019
Pangkat / Gol : Pembina/IV a
Jabatan : Perawat

Untuk : Kegiatan CHN Keluarga Rawan

Tempat : Desa Tapelan

Pada Tanggal : 13 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 13 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Naning Dwi M
NIP : 19731010 200604 2 028
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I/III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Sri Handayani
NIP : 19760625 200701 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Antik Ernadiyanti
NIP : 19780117 200701 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dhe Timor DN
NIP : 19850626 201704 2 005
Pangkat / Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Fiya Diani
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Zulfa S
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dyah arsa
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Anggraeni Tri CD
NIP : 19830827 201704 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nurfauziah
NIP : 19720910 199203 2 007
Pangkat / Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Bidan

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Rini Indrajati
NIP : 19730816199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Umi Lailah
NIP : 19740907 200604 2 018
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Ali mudhakir
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nuril Ansori
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Pangky dwi B
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti maftukhah
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : SItI fajrin
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : M.syafi'i
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Lokakarya Mini

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Ali mudhakir
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Pertemuan Perawat

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo


Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Nuril Ansori
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Pertemuan Perawat


Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Pangky dwi B
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Pertemuan Perawat

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : SItI maftukhah
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Pertemuan Perawat

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018


MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Siti fajrin
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Pertemuan Perawat

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094//412.202.36/2018
Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : M.syafi'i
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Pertemuan Perawat

Tempat : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018
Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Sri Handayani
NIP : 19760625 200701 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur/II c
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 06 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 06 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Wijayanti
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 06 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 06 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Wijayanti
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 20 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dwi Sri Handayani
NIP : 19760625 200701 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 20 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Partini
NIP : 19723502 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata TkI/IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Bendo

Pada Tanggal : 06 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 06 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Antik Ernadiyanti
NIP : 19780117 200701 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Kalianyar

Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dyah puspita
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Kalianyar

Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dyah arsa
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Farida
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Farida
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 22 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 22 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Dyah Arsa
NIP :
Pangkat / Gol : PTT
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 22 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 22 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Partini
NIP : 19723502 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata TkI/IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Sambiroto

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Partini
NIP : 19723502 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata TkI/IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Hermin Widiati
NIP : 19800406 200604 2 024
Pangkat / Gol : Penata MudaTk I / III b
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : SriYuliatin
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Yuny Suwandani
NIP : 19700602 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata TkI/IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/131/412.202.36/2018

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada
1Nama : Sri Yuliatin
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tempat : Desa Tanjungharjo

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Naning Dwi M


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19731010 200604 2 028

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes bangilan


b. Tempat Tujuan : b. Desa bangilan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 05 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 05 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nuril Ansori


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes bangilan


b. Tempat Tujuan : b. Desa bangilan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 05 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 05 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Sri Ilfiah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes bangilan


b. Tempat Tujuan : b. Desa bangilan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 05 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 05 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Ali mudhakir


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 27 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 27 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Sri Handayani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19760625 200701 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur / II c


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 27 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 27 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi wijatanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 27 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 27 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Antik Ernadiyanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780117 200701 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nuril Ansori


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti Masitoh


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti maftukhah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Kumpulrejo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kumpulrejo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 16 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 16 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dhe Timor DN


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19850626 201704 2 005

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/IIc


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Kumpulrejo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kumpulrejo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 16 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 16 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Lamisri


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Kumpulrejo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kumpulrejo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 16 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 16 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti fajrin


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel


b. Tempat Tujuan : b. Desa Ngampel

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 19 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 19 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Fiya Diani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel


b. Tempat Tujuan : b. Desa Ngampel

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 19 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 19 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018
9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti Masamah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel


b. Tempat Tujuan : b. Desa Ngampel

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 19 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 19 Maret 2018
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Zulfa S


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Padangmentoyo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Padangmentoyo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Pangky dwi B


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Padangmentoyo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Padangmentoyo
7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI
b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : St Muarofah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum


6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Padangmentoyo
b. Tempat Tujuan : b. Desa Padangmentoyo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : M. syafi'i


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia


5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 16 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 16 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dyah arsa


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan
4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 16 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 16 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Wakini


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 16 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 16 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anggraeni Tri CD


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19830827 201704 2 003
3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/Iic
b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 20 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 20 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas


2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nuril Ansori
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 20 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 20 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Lilis


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 20 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 20 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Lilis


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 21 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 21 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

Nama Pegawai Yang di perintah : Hermin Widiati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19800406 200604 2 024

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 14 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 14 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Kuswantoro


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19640922 198603 1010

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TKI/IIId


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 14 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 14 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Miftakhus S


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 14 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 14 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Pangky dwi B


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tapelan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 21 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 21 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nurfauziah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19720910 199203 2 007

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TK I / III d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tapelan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 21 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 21 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti Khonifah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tapelan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 21 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 21 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : M.syafi'i


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 19 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 19 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Rini Indrajati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19730816199301 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 19 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 19 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Pariya


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 19 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 19 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nuril Ansori


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Desa Wedi

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Umi Lailah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19740907 200604 2 018

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Desa Wedi

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Esti Zulaekah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kadaer

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu lansia

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Desa Wedi

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018
9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Naning Dwi M


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19731010 200604 2 028

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Institusi pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. polindes Bangilan


b. Tempat Tujuan : b. SDN Bangilan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 2 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 2 Maret 2018
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Sri Handayani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19760625 200701 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I/II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Institusi pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. SDN Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 2 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 2 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Antik Ernadiyanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780117 200701 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I/II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Institusi pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. SDN Kalianyar
7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI
b. Tanggal berangkat : b. 2 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 2 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dhe Timor DN


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19850626 201704 2 005

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/IIc


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Institusi pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum


6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Kumpulrejo
b. Tempat Tujuan : b. SDN Kumpulrejo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 2 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 2 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Fiya Diany


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Institusi pendidikan


5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel


b. Tempat Tujuan : b. SDN Ngampel

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 2 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 2 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Zulfa saidatina


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan
4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Institusi pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Padangmentoyo


b. Tempat Tujuan : b. SDN Padangmentoyo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 2 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 2 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dyah Arsa


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Institusi pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. SDN Sambiroto I

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 2 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 2 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anggraeni Tri CD


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19830827 201704 2 003
3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/Iic
b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Institusi pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. SDN Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 7 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 7 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas


2 Nama Pegawai Yang di perintah : Hermin Widiati
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19800406 200604 2 024

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Institusi pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. SDN Tanjungharjo IV

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 2 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 2 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nurfauziah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19720910 199203 2 007

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TK I/III d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Institusi pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. SDN Tapelan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 2 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 2 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Rini Indrajati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19730816199301 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Institusi pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. SDN Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 2 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 2 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Umi Lailah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19740907 200604 2 018

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I/II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Institusi pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes WEDI


b. Tempat Tujuan : b. SDN Wedi

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 2 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 2 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Kuswantoro


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19640922 198603 1010

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TKI/IIId


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Pengambilan Vaksin

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Dinkes Bojonegoro

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 2 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 2 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Pangky Dwi


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pengiriman Sampel dahak

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Dander

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 8 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 8 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 8 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Pangky Dwi


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pengiriman Sampel dahak

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Dander

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Naning Dwi M


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19731010 200604 2 028

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Bangilan


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Delima

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 9 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 9 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 9 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Naning Dwi M


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19731010 200604 2 028

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Bangilan


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Bugenvile

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Sri Handayani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19760625 200701 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur /II c


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Kamboja 1

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Sri Handayani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19760625 200701 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/II c


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Kamboja II

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 09 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 09 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 09 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Sri Handayani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19760625 200701 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/II c


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Kenanga

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 12 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 12 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Antik Ernadiyanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780117 200701 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I/II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Wijaya kusuma

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dhe Timor DN


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19850626 201704 2 005

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/IIc


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Kumpulrejo


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Anggrek

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Fiya diani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Penitian I

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Fiya diani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Penitian II

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 14 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 14 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Zulfa S


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Padangmentoyo


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Matahari

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dyah arsa


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Flamboyan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 8 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 8 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018
9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 8 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dyah arsa


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Teratai

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 19 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 19 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anggraeni Tri CD


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19830827 201704 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/Iic


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Seruni

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 9 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 9 Maret 2018
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 9 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anggraeni Tri CD


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19830827 201704 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/Iic


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Mayang
7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI
b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Yuny Suwandani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19700602 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TkI/IIId


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum


6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo
b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Gading

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 19 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 19 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Hermin Widiati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19800406 200604 2 024

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita


5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Tanjung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 22 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 22 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 22 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Partini


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19723502 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TkI/IIId


b. Jabatan : b. Bidan
4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Aster

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 20 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 20 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nurfauziah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19720910 199203 2 007

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TK I / III d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Mawar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 13 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 13 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 13 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nurfauziah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19720910 199203 2 007
3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TK I / III d
b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Melati

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 14 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 14 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas


2 Nama Pegawai Yang di perintah : Rini Indrajati
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19730816199301 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Pacarbanyu

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 16 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 16 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Umi Lailah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19740907 200604 2 018

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu ceplok piring

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 5 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 5 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 5 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Umi Lailah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19740907 200604 2 018

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Sedapmalam

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 6 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 6 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Umi Lailah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19740907 200604 2 018

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Posyandu balita

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Posyandu Arumdalu

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 7 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 7 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Naning Dwi M


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19731010 200604 2 028

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat tempat Umum

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Bangilan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bangilan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 24 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 24 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Ali Mudhakir


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat tempat Umum

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 28 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 28 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 28 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Antik Ernadiyanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780117 200701 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I/II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat tempat Umum

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 24 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 24 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti Maftukah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat tempat Umum

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Kumpulrejo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kumpulrejo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 26 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti Fajrin


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat tempat Umum

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel


b. Tempat Tujuan : b. Desa Ngampel

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 26 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Zulfa Saidatina


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat tempat Umum

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Padangmentoyo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Padangmentoyo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 24 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 24 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : M.Syafi'i


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat tempat Umum

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 26 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anggraeni Tri CD


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19830827 201704 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/Iic


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat tempat Umum

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 24 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 24 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Kuswantoro


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19640922 198603 1010

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TKI/IIId


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat tempat Umum

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 26 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Pangky Dwi


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat tempat Umum

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tapelan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 28 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 28 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 28 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Rini Indrajati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19730816199301 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat tempat Umum

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 24 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 24 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nuril Ansori


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat tempat Umum

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Desa Wedi

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 28 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 28 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 28 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Naning Dwi M


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19731010 200604 2 028

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Bangilan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bangilan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 27 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 27 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018
9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Ali Mudhakir


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 29 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 29 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 29 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Antik Ernadiyanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780117 200701 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I/II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 26 Maret 2018
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti Maftukah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Kumpulrejo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kumpulrejo
7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI
b. Tanggal berangkat : b. 27 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 27 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti Fajrin


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum


6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel
b. Tempat Tujuan : b. Desa Ngampel

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 27 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 27 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Zulfa Saidatina


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja


5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Padangmentoyo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Padangmentoyo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 26 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : M Syafi'i


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat
4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 27 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 27 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anggraeni Tri CD


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19830827 201704 2 003
3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/Iic
b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 26 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Kuswantoro


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19640922 198603 1010

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TKI/IIId


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 27 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 27 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas


2 Nama Pegawai Yang di perintah : Pangky Dwi
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tapelan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 29 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 29 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 29 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Rini Indrajati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19730816199301 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 26 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nuril Ansori


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Survey PHBS Tempat Tempat Kerja

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Desa Wedi

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 29 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 29 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 29 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Naning Dwi M


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19731010 200604 2 028

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Sweeping Imunisasi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Bangilan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bangilan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 14 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 14 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Naning Dwi M


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19731010 200604 2 028

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : kegiatan PJB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Bangilan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bangilan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 12 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 12 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Sri Handayani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19760625 200701 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur / II c


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Sweeping Imunisasi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 13 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 13 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 13 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Ali Mudhakir


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan PJB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 12 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 12 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Ali Mudhakir


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Pembinaan Poskestren

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Ponpes Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 26 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Antik Ernadiyanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780117 200701 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Sweeping Imunisasi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 14 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 14 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Antik Ernadiyanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780117 200701 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan PJB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 12 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 12 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dhe Timor DN


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19850626 201704 2 005

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/IIc


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Sweeping Imunisasi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Kumpulrejo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kumpulrejo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 8 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 8 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 8 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Fiya Diani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Sweeping Imunisasi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel


b. Tempat Tujuan : b. Desa Ngampel

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Zulfa S


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Sweeping Imunisasi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Padangmentoyo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Padangmentoyo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 7 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 7 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dyah arsa


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Sweeping Imunisasi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 12 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 12 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : M Syafi'i


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan PJB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anggraeni Tri CD


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19830827 201704 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/Iic


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Sweeping Imunisasi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 13 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 13 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 13 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anggraeni Tri CD


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19830827 201704 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/Iic


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan PJB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018
9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Zulfa Saidatina


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan PJB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Padangmentoyo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Padangmentoyo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 9 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 9 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 9 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Hermin Widiati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19800406 200604 2 024

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Sweeping Imunisasi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 9 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 9 Maret 2018
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 9 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Hermin Widiati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19800406 200604 2 024

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan PJB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nurfauziah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19720910 199203 2 007

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TK I / III d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Sweeping Imunisasi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tapelan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Rini Indrajati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19730816199301 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Sweeping Imunisasi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum


6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan
b. Tempat Tujuan : b. Desa Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Umi Lailah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19740907 200604 2 018

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Sweeping Imunisasi


5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Desa Wedi

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 8 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 8 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 8 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nuril Ansori


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat
4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan PJB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Desa Wedi

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 26 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Naning Dwi M


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19731010 200604 2 028
3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b
b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Bangilan


b. Tempat Tujuan : b. MI Darul Ulum Bangilan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 6 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 6 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Ali Mudhakir


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0
3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT
b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Mi Hidayatut Tholibin Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 6 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 6 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas


2 Nama Pegawai Yang di perintah : Antik Ernadiyanti
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780117 200701 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. MI AL Huda Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 6 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 6 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti Maftukah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan PJB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Kumpulrejo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kumpulrejo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti fajrin


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan PJB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel


b. Tempat Tujuan : b. Desa Ngampel

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Ali Mudhakir


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. MI Al Hidayah Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 7 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 7 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : M Syafi'i


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. SDN Sambiroto I

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 7 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 7 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Pangky Dwi


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan PJB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tapelan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 26 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Kuswantoro


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19640922 198603 1010

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TKI/IIId


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. SDN Tanjungharjo I

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 6 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 6 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Pangky


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Paerawat

4 Maksud perjalanan dinas : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. SDN Tapelan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 7 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 7 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Rini Indrajati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19730816199301 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan PJB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 27 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 27 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nuril Ansori


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. MI Hidayatul Mubtadiin Wedi

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 7 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 7 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Kuswantoro


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19640922 198603 1010

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TKI/IIId


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Pembinaan TTU Institusi Pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. MI Hidayatul Islam Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 07 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 07 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 07 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Drg.Dwi Aprilina


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19720412 200312 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. IV b


b. Jabatan : b. Dokter Gigi

4 Maksud perjalanan dinas : Pembinaan Kesehatan Gigi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjugharjo


b. Tempat Tujuan : b. PAUD Aster Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 21 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 21 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Hermin Widiati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19800406 200604 2 024

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Pembinaan Kesehatan Gigi

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. SDN Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 18 April 2018
c. Tanggal kembali : c. 18 April 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 18 April 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anggraeni Tri CD


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19830827 201704 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/Iic


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah Bumil Resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 6 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 6 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dyah Arsa


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah Bumil Resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 5 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 5 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 5 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Hermin Widiati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19800406 200604 2 024

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah Bumil Resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Sri Handayani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19760625 200701 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I/II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah Bumil Resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 5 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 5 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 5 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dyah Arsa


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah ibu Nifas Resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 7 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 7 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Sri Handayani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19760625 200701 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I/II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah ibu Nifas Resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 7 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 7 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Rini Indrajati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19730816199301 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah ibu Nifas Resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 13 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 13 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 13 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Rini Indrajati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19730816199301 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah ibu Nifas Resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dyah Arsa


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah Bayi resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 9 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 9 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 9 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anggraeni Tri CD


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19830827 201704 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/Iic


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah Bayi resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 5 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 5 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 5 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Hermin Widiati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19700602 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTkI/IIIb


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah Bayi Resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 16 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 16 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Rini Indrajati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19730816199301 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/IIIb


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah Balita Resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 6 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 6 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nurfauziah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19720910 199203 2 007

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TK I/III d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah Balita Resti

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tapelan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 6 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 6 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Partini


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19723502 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TkI/IIId


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Supervisi Fasilitatif

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesms Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bangilan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 14 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 14 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Maret 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Partini


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19723502 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TkI/IIId


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Supervisi Fasilitatif

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Partini


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19723502 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TkI/IIId


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Supervisi Fasilitatif

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 16 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 16 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Partini


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19723502 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TkI/IIId


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Supervisi Fasilitatif

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Ngampel

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 24 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 24 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018
9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Partini


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19723502 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TkI/IIId


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Supervisi Fasilitatif

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 26 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Partini


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19723502 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TkI/IIId


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Supervisi Fasilitatif

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 27 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 27 Maret 2018
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Hermin Widiati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19800406 200604 2 024

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pengambilan SAB (Sampel Air Bersih)

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 05 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 05 Maret 2018
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Ali Mudhakir


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pengambilan SAB (Sampel Air Bersih)

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo
7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI
b. Tanggal berangkat : b. 05 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 05 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Zulfa Saidatina


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pengambilan SAB (Sampel Air Bersih)

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Padangmentoyo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Padangmentoyo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 05 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 05 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Kuswantoro


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19640922 198603 1010

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TKI/IIId


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Pengiriman SAB (Sampel Air Bersih)

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum


6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo
b. Tempat Tujuan : b. Labkesda Bojonegoro

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 05 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 05 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Antik Ernadiyanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780117 200701 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I/II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pengambilan SAB(Sarana Air Bersih)


5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 05 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 05 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Antik Ernadiyanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780117 200701 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pembinaan TTU Sarana Pendidikan


5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. SDN Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 12 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 12 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Ali mudhakir


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat
4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pembinaan TTU Sarana Pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. SDN Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Zulfa S


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan
4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pembinaan TTU Sarana Pendidikan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Padangmentoyo


b. Tempat Tujuan : b. SDN Padangmentoyo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 12 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 12 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Pangky


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0
3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0
b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. SDN Tikusan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 12 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 12 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anggraeni Tri CD


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19830827 201704 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/Iic


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pemantauan Minum obat TB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sembung

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 21 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 21 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas


2 Nama Pegawai Yang di perintah : Kuswantoro
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19640922 198603 1010

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TKI/IIId


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pemantauan Minum obat TB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 12 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 12 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas


2 Nama Pegawai Yang di perintah : M.Syafi'i
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Pemantauan Minum obat TB

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 5 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 5 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 5 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Kuswantoro


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19640922 198603 1010

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TKI/IIId


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Pengambilan Vaksin

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Gudang Farmasi Bojonegoro

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 02 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 02 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 02 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Setyobudi P


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19630923 198803 1 019

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pembina/IV a


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan CHN Keluarga Rawan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 06 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 06 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 06 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Setyobudi P


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19630923 198803 1 019

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pembina/IV a


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan CHN Keluarga Rawan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bangilan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 20 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 20 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Setyobudi P


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19630923 198803 1 019

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pembina/IV a


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan CHN Keluarga Rawan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 16 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 16 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Setyobudi P


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19630923 198803 1 019

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pembina/IV a


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan CHN Keluarga Rawan

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tapelan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 13 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 13 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 13 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Naning Dwi M


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19731010 200604 2 028

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I/III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Bangilan


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Sri Handayani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19760625 200701 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur / II c


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Antik Ernadiyanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780117 200701 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dhe Timor DN


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19850626 201704 2 005

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/IIc


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Kumpulrejo


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Fiya Diani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Zulfa S


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Padangmentoyo


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dyah arsa


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anggraeni Tri CD


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19830827 201704 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/Iic


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Sembung


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nurfauziah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19720910 199203 2 007

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TK I / III d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Rini Indrajati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19730816199301 2 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Polindes Tikusan


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Umi Lailah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19740907 200604 2 018

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Ali mudhakir


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nuril Ansori


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Pangky dwi B


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti maftukhah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Kumpulrejo


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : SItI fajrin


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo
7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI
b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : M.syafi'i


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Lokakarya Mini

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum


6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto
b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 01 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 01 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Ali mudhakir


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Pertemuan Perawat


5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 24 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 24 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Nuril Ansori


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat
4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Pertemuan Perawat

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Wedi


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 24 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 24 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Pangky dwi B


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0
3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT
b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Pertemuan Perawat

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Tapelan


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 24 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 24 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : SItI maftukhah


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Pertemuan Perawat

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Kumpulrejo


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 24 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 24 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas


2 Nama Pegawai Yang di perintah : Siti fajrin
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Pertemuan Perawat

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Ngampel


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 24 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 24 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : M.syafi'i


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Pertemuan Perawat

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Puskesmas Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 24 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 24 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Sri Handayani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19760625 200701 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur/II c


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 06 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 06 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 06 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Wijayanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 06 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 06 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 06 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Wijayanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 20 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 20 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dwi Sri Handayani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19760625 200701 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur / II c


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Bendo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 20 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 20 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Partini


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19723502 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TkI/IIId


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Bendo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 06 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 06 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 06 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Antik Ernadiyanti


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780117 200701 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Pengatur Tk I / II d


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 21 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 21 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dyah puspita


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Pustu Kalianyar


b. Tempat Tujuan : b. Desa Kalianyar

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 21 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 21 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dyah arsa


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Farida


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Farida


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 22 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 22 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 22 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dyah Arsa


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. PTT


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 22 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 22 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 22 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Partini


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19723502 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TkI/IIId


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Ponkesdes Sambiroto


b. Tempat Tujuan : b. Desa Sambiroto

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 10 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 10 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Partini


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19723502 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TkI/IIId


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Hermin Widiati


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19800406 200604 2 024

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata MudaTk I / III b


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : SriYuliatin


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 15 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 15 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Yuny Suwandani


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19700602 199102 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. Penata TkI/IIId


b. Jabatan : b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 27 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 27 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018

9 Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jl Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311092
E-mail addres : Tanjungharjo-excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Sri Yuliatin


Nomor Induk Pegawai (NIP) : 0

3 a. Pangkat dan Golongan ruang : a. 0


b. Jabatan : b. Kader

4 Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Tanjungharjo


b. Tempat Tujuan : b. Desa Tanjungharjo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 HARI


b. Tanggal berangkat : b. 27 Maret 2018
c. Tanggal kembali : c. 27 Maret 2018

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018
9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

Dr.FiFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
I Berangkat dari : Polindes bangilan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 05 Maret 2018
Ke : Desa bangilan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa bangilan Berangkat dari : Desa bangilan

Pada tanggal : 05 Maret 2018 Ke : Polindes bangilan


Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep

III Tiba kembali di Polindes bangilan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 05 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes bangilan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 05 Maret 2018
Ke : Desa bangilan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa bangilan Berangkat dari : Desa bangilan


Pada tanggal : 05 Maret 2018 Ke : Polindes bangilan
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep

III Tiba kembali di Polindes bangilan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 05 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes bangilan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 05 Maret 2018
Ke : Desa bangilan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa bangilan Berangkat dari : Desa bangilan


Pada tanggal : 05 Maret 2018 Ke : Polindes bangilan
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep

III Tiba kembali di Polindes bangilan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 05 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Bendo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : Desa Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo

Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo


Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 27 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Bendo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : Desa Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 27 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Bendo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : Desa Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 27 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Kalianyar
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kalianyar Berangkat dari : Desa Kalianyar

Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar


Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

IBNU ISMAIL IBNU ISMAIL

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Kalianyar
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kalianyar Berangkat dari : Desa Kalianyar


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

IBNU ISMAIL IBNU ISMAIL

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Kalianyar
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kalianyar Berangkat dari : Desa Kalianyar


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

IBNU ISMAIL IBNU ISMAIL

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Kumpulrejo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Maret 2018
Ke : Desa Kumpulrejo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kumpulrejo Berangkat dari : Desa Kumpulrejo

Pada tanggal : 16 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Kumpulrejo


Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

WITONO WITONO

III Tiba kembali di Ponkesdes Kumpulrejo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 16 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Kumpulrejo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Maret 2018
Ke : Desa Kumpulrejo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kumpulrejo Berangkat dari : Desa Kumpulrejo


Pada tanggal : 16 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Kumpulrejo
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

WITONO WITONO

III Tiba kembali di Ponkesdes Kumpulrejo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 16 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Kumpulrejo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Maret 2018
Ke : Desa Kumpulrejo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kumpulrejo Berangkat dari : Desa Kumpulrejo


Pada tanggal : 16 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Kumpulrejo
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

WITONO WITONO

III Tiba kembali di Ponkesdes Kumpulrejo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 16 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 19 Maret 2018
Ke : Desa Ngampel

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Ngampel Berangkat dari : Desa Ngampel


Pada tanggal : 19 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PUDJIANTO PUDJIANTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 19 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 19 Maret 2018
Ke : Desa Ngampel

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Ngampel Berangkat dari : Desa Ngampel


Pada tanggal : 19 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PUDJIANTO PUDJIANTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 19 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017
IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 19 Maret 2018
Ke : Desa Ngampel

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Ngampel Berangkat dari : Desa Ngampel


Pada tanggal : 19 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PUDJIANTO PUDJIANTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 19 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO
dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Padangmentoyo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Padangmentoyo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Padangmentoyo Berangkat dari : Desa Padangmentoyo


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Polindes Padangmentoyo
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Rr.LISMAWATI HK Rr.LISMAWATI HK

III Tiba kembali di Polindes Padangmentoyo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO
dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Padangmentoyo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Padangmentoyo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Padangmentoyo Berangkat dari : Desa Padangmentoyo


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Polindes Padangmentoyo
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Rr.LISMAWATI HK Rr.LISMAWATI HK

III Tiba kembali di Polindes Padangmentoyo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah


KEPALA UPTD KEPALA UPTD
PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Padangmentoyo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Padangmentoyo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Padangmentoyo Berangkat dari : Desa Padangmentoyo


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Polindes Padangmentoyo
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Rr.LISMAWATI HK Rr.LISMAWATI HK

III Tiba kembali di Polindes Padangmentoyo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya
Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 16 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 16 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 16 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M
III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 16 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 16 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa


Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 16 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Sembung


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 20 Maret 2018
Ke : Desa Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sembung Berangkat dari : Desa Sembung


Pada tanggal : 20 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung
Pada Tanggal : 20 Maret 2018
Kepala Desa Kepala Desa

SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 20 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Sembung


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 20 Maret 2018
Ke : Desa Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sembung Berangkat dari : Desa Sembung


Pada tanggal : 20 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 20 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Sembung


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 20 Maret 2018
Ke : Desa Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
II. Tiba di : Desa Sembung Berangkat dari : Desa Sembung
Pada tanggal : 20 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 20 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Sembung


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 Maret 2018
Ke : Desa Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sembung Berangkat dari : Desa Sembung


Pada tanggal : 21 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 21 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo

Pada tanggal : 14 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo


Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 14 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 14 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 14 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 14 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 14 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 Maret 2018
Ke : Desa Tapelan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tapelan Berangkat dari : Desa Tapelan

Pada tanggal : 21 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan


Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PRIYO UDIARTO PRIYO UDIARTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 21 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 Maret 2018
Ke : Desa Tapelan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tapelan Berangkat dari : Desa Tapelan


Pada tanggal : 21 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PRIYO UDIARTO PRIYO UDIARTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 21 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 Maret 2018
Ke : Desa Tapelan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tapelan Berangkat dari : Desa Tapelan


Pada tanggal : 21 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PRIYO UDIARTO PRIYO UDIARTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 21 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Tikusan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 19 Maret 2018
Ke : Desa Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tikusan Berangkat dari : Desa Tikusan

Pada tanggal : 19 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan


Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

YUTININGSIH YUTININGSIH

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 19 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Tikusan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 19 Maret 2018
Ke : Desa Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tikusan Berangkat dari : Desa Tikusan


Pada tanggal : 19 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

YUTININGSIH YUTININGSIH

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 19 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Tikusan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 19 Maret 2018
Ke : Desa Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tikusan Berangkat dari : Desa Tikusan


Pada tanggal : 19 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

YUTININGSIH YUTININGSIH

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 19 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Wedi

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Wedi Berangkat dari : Desa Wedi

Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi


Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

MASHURI,Spd MASHURI,Spd

III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Wedi

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Wedi Berangkat dari : Desa Wedi


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

MASHURI,Spd MASHURI,Spd

III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Wedi

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Wedi Berangkat dari : Desa Wedi


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

MASHURI,Spd MASHURI,Spd

III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017
IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : polindes Bangilan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : SDN Bangilan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Bangilan Berangkat dari : SDN Bangilan


Pada tanggal : 2 Maret 2018 Ke : polindes Bangilan

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di polindes Bangilan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 2 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO
dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : SDN Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Bendo Berangkat dari : SDN Bendo


Pada tanggal : 2 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 2 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO
dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Kalianyar


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : SDN Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Kalianyar Berangkat dari : SDN Kalianyar


Pada tanggal : 2 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 2 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah


KEPALA UPTD KEPALA UPTD
PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Kumpulrejo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : SDN Kumpulrejo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Kumpulrejo Berangkat dari : SDN Kumpulrejo


Pada tanggal : 2 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Kumpulrejo

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di Ponkesdes Kumpulrejo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 2 Maret 2018 sesingkat-singkatnya
Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : SDN Ngampel

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Ngampel Berangkat dari : SDN Ngampel


Pada tanggal : 2 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah


III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 2 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Padangmentoyo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : SDN Padangmentoyo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Padangmentoyo Berangkat dari : SDN Padangmentoyo


Pada tanggal : 2 Maret 2018 Ke : Polindes Padangmentoyo

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah


III Tiba kembali di Polindes Padangmentoyo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 2 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : SDN Sambiroto I

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Sambiroto I Berangkat dari : SDN Sambiroto I


Pada tanggal : 2 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah


III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 2 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Sembung


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 7 Maret 2018
Ke : SDN Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Sembung Berangkat dari : SDN Sembung


Pada tanggal : 7 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah


III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 7 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : SDN Tanjungharjo IV

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Tanjungharjo IV Berangkat dari : SDN Tanjungharjo IV


Pada tanggal : 2 Maret 2018 Ke : Puskesmas tanjungharjo
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di Puskesmas tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 2 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : SDN Tapelan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Tapelan Berangkat dari : SDN Tapelan


Pada tanggal : 2 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 2 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Tikusan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : SDN Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Tikusan Berangkat dari : SDN Tikusan


Pada tanggal : 2 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 2 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes WEDI


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : SDN Wedi
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Wedi Berangkat dari : SDN Wedi


Pada tanggal : 2 Maret 2018 Ke : Ponkesdes WEDI

Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di Ponkesdes WEDI Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 2 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2 Maret 2018
Ke : Dinkes Bojonegoro

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Dinkes Bojonegoro Berangkat dari : Dinkes Bojonegoro


Pada tanggal : 2 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 2 Maret 2018

Petugas Petugas

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 2 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 8 Maret 2018
Ke : Puskesmas Dander

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Dander Berangkat dari : Puskesmas Dander


Pada tanggal : 8 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 8 Maret 2018

Petugas Laborat Petugas Laborat

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 8 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Puskesmas Dander

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Dander Berangkat dari : Puskesmas Dander


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Petugas Laborat Petugas Laborat

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Bangilan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 9 Maret 2018
Ke : Posyandu Delima

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Delima Berangkat dari : Posyandu Delima


Pada tanggal : 9 Maret 2018 Ke : Polindes Bangilan

Pada Tanggal : 9 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep

III Tiba kembali di Polindes Bangilan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 9 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Bangilan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Posyandu Bugenvile

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Bugenvile Berangkat dari : Posyandu Bugenvile


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Polindes Bangilan

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep

III Tiba kembali di Polindes Bangilan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Bendo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Posyandu Kamboja 1

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Kamboja 1 Berangkat dari : Posyandu Kamboja 1


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Bendo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 09 Maret 2018
Ke : Posyandu Kamboja II

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Kamboja II Berangkat dari : Posyandu Kamboja II


Pada tanggal : 09 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo

Pada Tanggal : 09 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 09 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Bendo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 12 Maret 2018
Ke : Posyandu Kenanga

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Kenanga Berangkat dari : Posyandu Kenanga


Pada tanggal : 12 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 12 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Kalianyar
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Posyandu Wijaya kusuma

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Wijaya kusuma Berangkat dari : Posyandu Wijaya kusuma
Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

IBNU ISMAIL IBNU ISMAIL

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Kumpulrejo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Posyandu Anggrek

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Anggrek Berangkat dari : Posyandu Anggrek


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Kumpulrejo

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

WITONO WITONO

III Tiba kembali di Ponkesdes Kumpulrejo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Posyandu Penitian I

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Penitian I Berangkat dari : Posyandu Penitian I


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PUDJIANTO PUDJIANTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 Maret 2018
Ke : Posyandu Penitian II

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Penitian II Berangkat dari : Posyandu Penitian II


Pada tanggal : 14 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PUDJIANTO PUDJIANTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 14 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Padangmentoyo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Posyandu Matahari

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Matahari Berangkat dari : Posyandu Matahari


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Polindes Padangmentoyo
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Rr.LISMAWATI HK Rr.LISMAWATI HK

III Tiba kembali di Polindes Padangmentoyo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 8 Maret 2018
Ke : Posyandu Flamboyan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Flamboyan Berangkat dari : Posyandu Flamboyan


Pada tanggal : 8 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 8 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 8 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017
IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 19 Maret 2018
Ke : Posyandu Teratai

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Teratai Berangkat dari : Posyandu Teratai


Pada tanggal : 19 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 19 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Sembung


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 9 Maret 2018
Ke : Posyandu Seruni

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Seruni Berangkat dari : Posyandu Seruni


Pada tanggal : 9 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung
Pada Tanggal : 9 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 9 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO
dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Sembung


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Posyandu Mayang

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Mayang Berangkat dari : Posyandu Mayang


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah


KEPALA UPTD KEPALA UPTD
PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 19 Maret 2018
Ke : Posyandu Gading

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Gading Berangkat dari : Posyandu Gading


Pada tanggal : 19 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 19 Maret 2018 sesingkat-singkatnya
Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 22 Maret 2018
Ke : Posyandu Tanjung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Tanjung Berangkat dari : Posyandu Tanjung


Pada tanggal : 22 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 22 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 22 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 20 Maret 2018
Ke : Posyandu Aster

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Aster Berangkat dari : Posyandu Aster


Pada tanggal : 20 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 20 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO
III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 20 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 13 Maret 2018
Ke : Posyandu Mawar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Mawar Berangkat dari : Posyandu Mawar


Pada tanggal : 13 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan

Pada Tanggal : 13 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa


PRIYO UDIARTO PRIYO UDIARTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 13 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 Maret 2018
Ke : Posyandu Melati

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Melati Berangkat dari : Posyandu Melati


Pada tanggal : 14 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan

Pada Tanggal : 14 Maret 2018


Kepala Desa Kepala Desa

PRIYO UDIARTO PRIYO UDIARTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 14 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Tikusan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Maret 2018
Ke : Posyandu Pacarbanyu

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Pacarbanyu Berangkat dari : Posyandu Pacarbanyu


Pada tanggal : 16 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

YUTININGSIH YUTININGSIH

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 16 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 5 Maret 2018
Ke : Posyandu ceplok piring

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
II. Tiba di : Posyandu ceplok piring Berangkat dari : Posyandu ceplok piring
Pada tanggal : 5 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi

Pada Tanggal : 5 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

MASHURI,Spd MASHURI,Spd

III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 5 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 6 Maret 2018
Ke : Posyandu Sedapmalam

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Sedapmalam Berangkat dari : Posyandu Sedapmalam


Pada tanggal : 6 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

MASHURI,Spd MASHURI,Spd

III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 6 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 7 Maret 2018
Ke : Posyandu Arumdalu
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Posyandu Arumdalu Berangkat dari : Posyandu Arumdalu


Pada tanggal : 7 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

MASHURI,Spd MASHURI,Spd

III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 7 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Bangilan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Ke : Desa Bangilan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bangilan Berangkat dari : Desa Bangilan


Pada tanggal : 24 Maret 2018 Ke : Polindes Bangilan

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep

III Tiba kembali di Polindes Bangilan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 24 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Bendo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 28 Maret 2018
Ke : Desa Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 28 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 28 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 28 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Kalianyar
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Ke : Desa Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kalianyar Berangkat dari : Desa Kalianyar


Pada tanggal : 24 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

IBNU ISMAIL IBNU ISMAIL

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 24 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Kumpulrejo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Ke : Desa Kumpulrejo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kumpulrejo Berangkat dari : Desa Kumpulrejo


Pada tanggal : 26 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Kumpulrejo
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

WITONO WITONO

III Tiba kembali di Ponkesdes Kumpulrejo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Ke : Desa Ngampel

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Ngampel Berangkat dari : Desa Ngampel


Pada tanggal : 26 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PUDJIANTO PUDJIANTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Padangmentoyo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Ke : Desa Padangmentoyo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Padangmentoyo Berangkat dari : Desa Padangmentoyo


Pada tanggal : 24 Maret 2018 Ke : Polindes Padangmentoyo
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Rr.LISMAWATI HK Rr.LISMAWATI HK

III Tiba kembali di Polindes Padangmentoyo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 24 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 26 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Sembung
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Ke : Desa Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sembung Berangkat dari : Desa Sembung


Pada tanggal : 24 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 24 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 26 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 28 Maret 2018
Ke : Desa Tapelan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tapelan Berangkat dari : Desa Tapelan


Pada tanggal : 28 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan
Pada Tanggal : 28 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PRIYO UDIARTO PRIYO UDIARTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 28 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Tikusan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Ke : Desa Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tikusan Berangkat dari : Desa Tikusan


Pada tanggal : 24 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan

Pada Tanggal : 24 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

YUTININGSIH YUTININGSIH

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 24 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 28 Maret 2018
Ke : Desa Wedi

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Wedi Berangkat dari : Desa Wedi


Pada tanggal : 28 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi
Pada Tanggal : 28 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

MASHURI,Spd MASHURI,Spd

III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 28 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Bangilan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : Desa Bangilan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bangilan Berangkat dari : Desa Bangilan


Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Polindes Bangilan

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep

III Tiba kembali di Polindes Bangilan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 27 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017
IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 29 Maret 2018
Ke : Desa Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 29 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 29 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 29 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017
IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Kalianyar


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Ke : Desa Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kalianyar Berangkat dari : Desa Kalianyar


Pada tanggal : 26 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

IBNU ISMAIL IBNU ISMAIL

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO
dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Kumpulrejo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : Desa Kumpulrejo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kumpulrejo Berangkat dari : Desa Kumpulrejo


Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Kumpulrejo
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

WITONO WITONO

III Tiba kembali di Ponkesdes Kumpulrejo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 27 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : Desa Ngampel

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Ngampel Berangkat dari : Desa Ngampel


Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PUDJIANTO PUDJIANTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 27 Maret 2018 sesingkat-singkatnya
Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Padangmentoyo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Ke : Desa Padangmentoyo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Padangmentoyo Berangkat dari : Desa Padangmentoyo


Pada tanggal : 26 Maret 2018 Ke : Polindes Padangmentoyo
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Rr.LISMAWATI HK Rr.LISMAWATI HK

III Tiba kembali di Polindes Padangmentoyo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : desa Sambiroto Berangkat dari : desa Sambiroto


Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M
III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 27 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Sembung


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Ke : Desa Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sembung Berangkat dari : Desa Sembung


Pada tanggal : 26 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa


SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 27 Maret 2018


Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 27 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 29 Maret 2018
Ke : Desa Tapelan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tapelan Berangkat dari : Desa Tapelan


Pada tanggal : 29 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan
Pada Tanggal : 29 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PRIYO UDIARTO PRIYO UDIARTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 29 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Tikusan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Ke : Desa Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
II. Tiba di : Desa Tikusan Berangkat dari : Desa Tikusan
Pada tanggal : 26 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

YUTININGSIH YUTININGSIH

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 29 Maret 2018
Ke : Desa Wedi

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Wedi Berangkat dari : Desa Wedi


Pada tanggal : 29 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi
Pada Tanggal : 29 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

MASHURI,Spd MASHURI,Spd

III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 29 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Bangilan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 Maret 2018
Ke : Desa Bangilan
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bangilan Berangkat dari : Desa Bangilan


Pada tanggal : 14 Maret 2018 Ke : Polindes Bangilan

Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep

III Tiba kembali di Polindes Bangilan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 14 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Bangilan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 12 Maret 2018
Ke : Desa Bangilan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bangilan Berangkat dari : Desa Bangilan


Pada tanggal : 12 Maret 2018 Ke : Polindes Bangilan

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep

III Tiba kembali di Polindes Bangilan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 12 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 13 Maret 2018
Ke : Desa Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 13 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo

Pada Tanggal : 13 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 13 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Bendo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 12 Maret 2018
Ke : Desa Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 12 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 12 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Bendo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Ke : Ponpes Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Ponpes Bendo Berangkat dari : Ponpes Bendo


Pada tanggal : 26 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Kalianyar
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 Maret 2018
Ke : Desa Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kalianyar Berangkat dari : Desa Kalianyar


Pada tanggal : 14 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar

Pada Tanggal : 14 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

IBNU ISMAIL IBNU ISMAIL

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 14 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Kalianyar
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 12 Maret 2018
Ke : Desa Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kalianyar Berangkat dari : Desa Kalianyar


Pada tanggal : 12 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

IBNU ISMAIL IBNU ISMAIL

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 12 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Kumpulrejo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 8 Maret 2018
Ke : Desa Kumpulrejo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kumpulrejo Berangkat dari : Desa Kumpulrejo


Pada tanggal : 8 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Kumpulrejo

Pada Tanggal : 8 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

WITONO WITONO

III Tiba kembali di Ponkesdes Kumpulrejo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 8 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Ngampel

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Ngampel Berangkat dari : Desa Ngampel


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PUDJIANTO PUDJIANTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Padangmentoyo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 7 Maret 2018
Ke : Desa Padangmentoyo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Padangmentoyo Berangkat dari : Desa Padangmentoyo


Pada tanggal : 7 Maret 2018 Ke : Polindes Padangmentoyo

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Rr.LISMAWATI HK Rr.LISMAWATI HK

III Tiba kembali di Polindes Padangmentoyo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 7 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 12 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 12 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto

Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 12 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Sembung


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 13 Maret 2018
Ke : Desa Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sembung Berangkat dari : Desa Sembung


Pada tanggal : 13 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung

Pada Tanggal : 13 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 13 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : polindes Sembung


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sembung Berangkat dari : Desa Sembung


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : polindes Sembung

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017
IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Padangmentoyo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 9 Maret 2018
Ke : Desa Padangmentoyo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Padangmentoyo Berangkat dari : Desa Padangmentoyo


Pada tanggal : 9 Maret 2018 Ke : Polindes Padangmentoyo

Pada Tanggal : 9 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Rr.LISMAWATI HK Rr.LISMAWATI HK

III Tiba kembali di Polindes Padangmentoyo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 9 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017
IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 9 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 9 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 9 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 9 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO
dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO
dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Tapelan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tapelan Berangkat dari : Desa Tapelan


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PRIYO UDIARTO PRIYO UDIARTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya
Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Tikusan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tikusan Berangkat dari : Desa Tikusan


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan

Pada Tanggal : 15 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

YUTININGSIH YUTININGSIH

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya
Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 8 Maret 2018
Ke : Desa Wedi

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Wedi Berangkat dari : Desa Wedi


Pada tanggal : 8 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi

Pada Tanggal : 8 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

MASHURI,Spd MASHURI,Spd
III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 8 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Ke : Desa Wedi

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Wedi Berangkat dari : Desa Wedi


Pada tanggal : 26 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa


MASHURI,Spd MASHURI,Spd

III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Bangilan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 6 Maret 2018
Ke : MI Darul Ulum Bangilan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : MI Darul Ulum Bangilan Berangkat dari : MI Darul Ulum Bangilan
Pada tanggal : 6 Maret 2018 Ke : Polindes Bangilan

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah


III Tiba kembali di Polindes Bangilan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 6 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 6 Maret 2018
Ke : Mi Hidayatut Tholibin Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Mi Hidayatut Tholibin Bendo Berangkat dari : Mi Hidayatut Tholibin Bendo
Pada tanggal : 6 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah


III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 6 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Kalianyar


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 6 Maret 2018
Ke : MI AL Huda Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : MI AL Huda Kalianyar Berangkat dari : MI AL Huda Kalianyar


Pada tanggal : 6 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 6 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Kumpulrejo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Kumpulrejo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
II. Tiba di : Desa Kumpulrejo Berangkat dari : Desa Kumpulrejo
Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Kumpulrejo

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala desa Kepala desa

III Tiba kembali di Ponkesdes Kumpulrejo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Ngampel

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Ngampel Berangkat dari : Desa Ngampel


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 7 Maret 2018
Ke : MI Al Hidayah Bendo
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : MI Al Hidayah Bendo Berangkat dari : MI Al Hidayah Bendo


Pada tanggal : 7 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 7 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 7 Maret 2018
Ke : SDN Sambiroto I

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Sambiroto I Berangkat dari : SDN Sambiroto I


Pada tanggal : 7 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 7 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Ke : Desa Tapelan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tapelan Berangkat dari : Desa Tapelan


Pada tanggal : 26 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

Kepala desa Kepala desa

PRIYO UDIARTO PRIYO UDIARTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 6 Maret 2018
Ke : SDN Tanjungharjo I

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Tanjungharjo I Berangkat dari : SDN Tanjungharjo I


Pada tanggal : 6 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 6 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 7 Maret 2018
Ke : SDN Tapelan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Tapelan Berangkat dari : SDN Tapelan


Pada tanggal : 7 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Kepala sekoalh Kepala sekoalh

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 7 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Tikusan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : Desa Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tikusan Berangkat dari : Desa Tikusan


Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

YUTININGSIH YUTININGSIH

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 27 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 7 Maret 2018
Ke : MI Hidayatul Mubtadiin Wedi

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : MI Hidayatul Mubtadiin Wedi Berangkat dari : MI Hidayatul Mubtadiin Wedi
Pada tanggal : 7 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Kepala sekolah Kepala sekolah

III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 7 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 07 Maret 2018
Ke : MI Hidayatul Islam Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : MI Hidayatul Islam Tanjungharjo Berangkat dari : MI Hidayatul Islam Tanjungharjo
Pada tanggal : 07 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 07 Maret 2018

kepala sekolah kepala sekolah

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 07 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Puskesmas Tanjugharjo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 Maret 2018
Ke : PAUD Aster Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : PAUD Aster Tanjungharjo Berangkat dari : PAUD Aster Tanjungharjo
Pada tanggal : 21 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjugharjo

Pada Tanggal : 21 Maret 2018

Kepala sekolah Kepala sekolah

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjugharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 21 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Puskesmas tanjungharjo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 18 April 2018
Ke : SDN Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Sembung Berangkat dari : SDN Sembung


Pada tanggal : 18 April 2018 Ke : Puskesmas tanjungharjo

Pada Tanggal : 18 April 2018

Kepala sekolah Kepala sekolah

III Tiba kembali di Puskesmas tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 18 April 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Sembung
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 6 Maret 2018
Ke : Desa Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sembung Berangkat dari : Desa Sembung


Pada tanggal : 6 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung
Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 6 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 5 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 5 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 5 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 5 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Bendo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 5 Maret 2018
Ke : Desa Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 5 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo

Pada Tanggal : 5 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 5 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 7 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 7 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 7 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Bendo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 7 Maret 2018
Ke : Desa Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 7 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo

Pada Tanggal : 7 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 7 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Tikusan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 13 Maret 2018
Ke : Desa Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tikusan Berangkat dari : Desa Tikusan


Pada tanggal : 13 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan

Pada Tanggal : 13 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

YUTININGSIH YUTININGSIH

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 13 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Tikusan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tikusan Berangkat dari : Desa Tikusan


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan

Pada Tanggal : 10 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

YUTININGSIH YUTININGSIH

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : ponkesdes Sambiroto
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 9 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 9 Maret 2018 Ke : ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 9 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M

III Tiba kembali di ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 9 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Sembung
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 5 Maret 2018
Ke : Desa Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sembung Berangkat dari : Desa Sembung


Pada tanggal : 5 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung

Pada Tanggal : 5 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 5 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 16 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 16 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Tikusan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 6 Maret 2018
Ke : Desa Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tikusan Berangkat dari : Desa Tikusan


Pada tanggal : 6 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

YUTININGSIH YUTININGSIH

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 6 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 6 Maret 2018
Ke : Desa Tapelan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tapelan Berangkat dari : Desa Tapelan


Pada tanggal : 6 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan

Pada Tanggal : 6 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PRIYO UDIARTO PRIYO UDIARTO

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 6 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesms Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 Maret 2018
Ke : Desa Bangilan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bangilan Berangkat dari : Desa Bangilan


Pada tanggal : 14 Maret 2018 Ke : Puskesms Tanjungharjo
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesms Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 14 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sembung Berangkat dari : Desa Sembung


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 16 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 16 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Ke : Desa Ngampel

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Ngampel Berangkat dari : Desa Ngampel


Pada tanggal : 24 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 24 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017
IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Ke : Desa Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tikusan Berangkat dari : Desa Tikusan


Pada tanggal : 26 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 26 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017
IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : Desa Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kalianyar Berangkat dari : Desa Kalianyar


Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Puskesmas tanjungharjo
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesmas tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 27 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO
dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 05 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 05 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 05 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO
dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 05 Maret 2018
Ke : Desa Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 05 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

ANDI PRABOWO ANDI PRABOWO

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 05 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Padangmentoyo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 05 Maret 2018
Ke : Desa Padangmentoyo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Padangmentoyo Berangkat dari : Desa Padangmentoyo


Pada tanggal : 05 Maret 2018 Ke : Polindes Padangmentoyo
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Rr.LISMAWATI HK Rr.LISMAWATI HK

III Tiba kembali di Polindes Padangmentoyo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 05 Maret 2018 sesingkat-singkatnya
Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 05 Maret 2018
Ke : Labkesda Bojonegoro

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Labkesda Bojonegoro Berangkat dari : Labkesda Bojonegoro


Pada tanggal : 05 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo

Pada Tanggal : 05 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 05 Maret 2018 sesingkat-singkatnya
Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Kalianyar


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 05 Maret 2018
Ke : Desa Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kalianyar Berangkat dari : Desa Kalianyar


Pada tanggal : 05 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar

Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Kepala desa Kepala desa

IBNU ISMAIL IBNU ISMAIL


III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 05 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Kalianyar


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 12 Maret 2018
Ke : SDN Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Kalianyar Berangkat dari : SDN Kalianyar


Pada tanggal : 12 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar

Pada Tanggal : 12 Maret 2018


III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 12 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : SDN Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Bendo Berangkat dari : SDN Bendo


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo

Pada Tanggal : 10 Maret 2018


III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Padangmentoyo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 12 Maret 2018
Ke : SDN Padangmentoyo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Padangmentoyo Berangkat dari : SDN Padangmentoyo


Pada tanggal : 12 Maret 2018 Ke : Polindes Padangmentoyo

Pada Tanggal : 12 Maret 2018


III Tiba kembali di Polindes Padangmentoyo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 12 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Tikusan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 12 Maret 2018
Ke : SDN Tikusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : SDN Tikusan Berangkat dari : SDN Tikusan


Pada tanggal : 12 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan

Pada Tanggal : 12 Maret 2018


III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 12 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Polindes Sembung


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 Maret 2018
Ke : Desa Sembung

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sembung Berangkat dari : Desa Sembung


Pada tanggal : 21 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung

Pada Tanggal : 21 Maret 2018


Kepala Desa Kepala Desa

SUSILOWATI SUSILOWATI

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 21 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 12 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 12 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 12 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 5 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 5 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto

Pada Tanggal : 5 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

Drs.SUDJONO.M.M Drs.SUDJONO.M.M

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 5 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 02 Maret 2018
Ke : Gudang Farmasi Bojonegoro

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017
II. Tiba di : Gudang Farmasi Bojonegoro Berangkat dari : Gudang Farmasi Bojonegoro
Pada tanggal : 02 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 02 Maret 2018

Petugas Petugas

Munir Munir

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 02 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 06 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO


dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 06 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 06 Maret 2018

Kepala Desa kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 06 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 20 Maret 2018
Ke : Desa Bangilan
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bangilan Berangkat dari : Desa Bangilan


Pada tanggal : 20 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

Kepala Desa kepala Desa

SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep SONNY TAUFIQ FEBRIANSYAH, S.Kep

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 20 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 16 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 16 Maret 2018

Kepala Desa kepala Desa

SUYONO SUYONO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 16 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 13 Maret 2018
Ke : Desa Tapelan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tapelan Berangkat dari : Desa Tapelan


Pada tanggal : 13 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 13 Maret 2018

Kepala Desa Kepala Desa

PRIYO UDIARTO PRIYO UDIARTO

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 13 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Bangilan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Polindes Bangilan

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Polindes Bangilan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Bendo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Kalianyar
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Kumpulrejo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Kumpulrejo
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Kumpulrejo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Padangmentoyo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Polindes Padangmentoyo
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Polindes Padangmentoyo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Sembung
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Polindes Sembung
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Polindes Sembung Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Polindes Tikusan
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Polindes Tikusan
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Polindes Tikusan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi

Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017
IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO
dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Kumpulrejo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Kumpulrejo
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Kumpulrejo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO
dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah


KEPALA UPTD KEPALA UPTD
PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 01 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 01 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 01 Maret 2018 sesingkat-singkatnya
Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 24 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 24 Maret 2018
III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 24 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Wedi


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 24 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Wedi
Pada Tanggal : 24 Maret 2018
III Tiba kembali di Ponkesdes Wedi Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 24 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Tapelan


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 24 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Tapelan
Pada Tanggal : 24 Maret 2018
III Tiba kembali di Ponkesdes Tapelan Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 24 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Kumpulrejo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 24 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Kumpulrejo
Pada Tanggal : 24 Maret 2018
III Tiba kembali di Ponkesdes Kumpulrejo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 24 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Ngampel


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 24 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Ngampel
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Ngampel Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 24 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Ke : Puskesmas Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Puskesmas Tanjungharjo Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


Pada tanggal : 24 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 24 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 24 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 06 Maret 2018
Ke : Desa Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 06 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo

Pada Tanggal : 06 Maret 2018

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 06 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 06 Maret 2018
Ke : Desa Bendo
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 06 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 06 Maret 2018

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 06 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 20 Maret 2018
Ke : Desa Bendo
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 20 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 20 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Pustu Bendo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 20 Maret 2018
Ke : Desa Bendo
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 20 Maret 2018 Ke : Pustu Bendo
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

III Tiba kembali di Pustu Bendo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 20 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 06 Maret 2018
Ke : Desa Bendo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo


Pada tanggal : 06 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 06 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 06 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Kalianyar
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 Maret 2018
Ke : Desa Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kalianyar Berangkat dari : Desa Kalianyar


Pada tanggal : 21 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 21 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Pustu Kalianyar
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 Maret 2018
Ke : Desa Kalianyar

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Kalianyar Berangkat dari : Desa Kalianyar


Pada tanggal : 21 Maret 2018 Ke : Pustu Kalianyar
Pada Tanggal : 21 Maret 2018

III Tiba kembali di Pustu Kalianyar Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 21 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 22 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 22 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 22 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 22 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 22 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 22 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 22 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 22 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Ponkesdes Sambiroto
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Maret 2018
Ke : Desa Sambiroto

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Sambiroto Berangkat dari : Desa Sambiroto


Pada tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Ponkesdes Sambiroto
Pada Tanggal : 10 Maret 2018

III Tiba kembali di Ponkesdes Sambiroto Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 10 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 15 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 15 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 15 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 27 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017

IV CATATAN LAIN
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Tanjungharjo


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : Desa Tanjungharjo

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA
NIP 19750203 200604 2 017

II. Tiba di : Desa Tanjungharjo Berangkat dari : Desa Tanjungharjo


Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada Tanggal : 27 Maret 2018

III Tiba kembali di Puskesmas Tanjungharjo Telah diperiksa dgn keterangan bahwa tsb atas perintahnya
& semata-mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang
Pada Tanggal 27 Maret 2018 sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

KEPALA UPTD KEPALA UPTD


PUSKESMAS TANJUNGHARJO PUSKESMAS TANJUNGHARJO

dr.FIFIN ERLIANA dr.FIFIN ERLIANA


NIP 19750203 200604 2 017 NIP 19750203 200604 2 017
IV CATATAN LAIN

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan Tgl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka87. Lamp.
Surat Edaran Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No. B. 296 / MK / 1 / 4.1974 )
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia Ke : Desa bangilan
Pada tanggal 05 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN

PENERIMA hari hari


Penata MudaTk I
1 Naning Dwi M / III b Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
19731010 200604 2 028
2 Nuril Ansori PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 2

3 Sri Ilfiah Kader Rp 50,000 1 Rp 50,000 3

JUMLAH Rp 150,000

Tanjungharjo 05 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh ribu Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia
Pada tanggal 05 Maret 2018
Desa bangilan
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
hari hari

1 Nuril Ansori Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0 PTT

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 05 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia Ke : Desa Bendo
Pada tanggal 27 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA hari hari

1 Ali mudhakir PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0
2 Dwi Sri Handayani Pengatur / II c Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 2
19760625 200701 2 012
3 Dwi wijatanti Kader Rp 50,000 1 Rp 50,000 3

JUMLAH Rp 150,000

Tanjungharjo 27 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia Ke : Desa Kalianyar
Pada tanggal 10 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA hari hari
Pengatur Tk I / II
1 Antik Ernadiyanti d Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
19780117 200701 2 006
2 Nuril Ansori Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 2

3 Siti Masitoh Kader Rp 50,000 1 Rp 50,000 3

JUMLAH Rp 150,000

Tanjungharjo 10 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia Ke : Desa Kumpulrejo
Pada tanggal 16 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA hari hari

1 Siti maftukhah PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0
2 Dhe Timor DN Pengatur/IIc Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 2
19850626 201704 2 005
3 Lamisri Kader Rp 50,000 1 Rp 50,000 3

JUMLAH Rp 150,000

Tanjungharjo 16 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia Ke : Desa Ngampel
Pada tanggal 19 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA hari hari
1 Siti fajrin PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
0
2 Fiya Diani PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 2
-
3 Siti Masamah Kader Rp 50,000 1 Rp 50,000 3

JUMLAH Rp 150,000

Tanjungharjo 19 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia Ke : Desa Padangmentoyo
Pada tanggal 10 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA hari hari
1 Zulfa S PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
0
2 Pangky dwi B PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 2
-
3 St Muarofah Kader Rp 50,000 1 Rp 50,000 3

JUMLAH Rp 150,000

Tanjungharjo 10 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran
dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia Ke : Desa Sambiroto
Pada tanggal 16 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA hari hari
1 M. syafi'i PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
0
2 Dyah arsa PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 2
-
3 Wakini Kader Rp 50,000 1 Rp 50,000 3

JUMLAH Rp 150,000

Tanjungharjo 16 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu
YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia Ke : Desa Sembung
Pada tanggal 20 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA hari hari
1 Anggraeni Tri CD Pengatur/Iic Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
19830827 201704 2 003
2 Nuril Ansori PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 2
-
3 Lilis Kader Rp 50,000 1 Rp 50,000 3

JUMLAH Rp 150,000

Tanjungharjo 20 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia Ke : Desa Tanjungharjo
Pada tanggal 14 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA hari hari
Penata MudaTk I
1 Hermin Widiati / III b Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
19800406 200604 2 024

1
2 Kuswantoro Penata TKI/IIId Perawat Rp 50,000 Rp 50,000 2
19640922 198603 1010
3 Miftakhus S Kader Rp 50,000 1 Rp 50,000 3

JUMLAH Rp 150,000

Tanjungharjo 14 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia Ke : Desa Tapelan
Pada tanggal 21 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA hari hari

1 Pangky dwi B PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0
Penata TK I / III
2 Nurfauziah d Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 2
19720910 199203 2 007
3 Siti Khonifah Kader Rp 50,000 1 Rp 50,000 3

JUMLAH Rp 150,000

Tanjungharjo 21 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia Ke : Desa Tikusan
Pada tanggal 19 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA hari hari

1 M.syafi'i PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0
Penata MudaTk I
2 Rini Indrajati / III b Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 2
19730816199301 2 003
3 Pariya Kader Rp 50,000 1 Rp 50,000 3

JUMLAH Rp 150,000

Tanjungharjo 19 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka
Kegiatan Posyandu lansia Ke : Desa Wedi
Pada tanggal 15 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA hari hari

1 Nuril Ansori PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0
Umi Lailah Pengatur Tk I / II Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000
2 d 2
19740907 200604 2 018
3 Esti Zulaekah Kadaer Rp 50,000 1 Rp 50,000 3

JUMLAH Rp 150,000

Tanjungharjo 15 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Institusi pendidikan Ke : SDN Bangilan
Pada tanggal 2 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Naning Dwi M Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/III b
19731010 200604 2 028

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 2 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Institusi pendidikan Ke : SDN Bendo
Pada tanggal 2 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I/II
1 Dwi Sri Handayani Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19760625 200701 2 012

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 2 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Institusi pendidikan Ke : SDN Kalianyar
Pada tanggal 2 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I/II
1 Antik Ernadiyanti Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19780117 200701 2 006

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 2 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Institusi pendidikan Ke : SDN Kumpulrejo
Pada tanggal 2 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dhe Timor DN Pengatur/IIc Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19850626 201704 2 005

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 2 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Institusi pendidikan Ke : SDN Ngampel
Pada tanggal 2 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Fiya Diany PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 2 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Institusi pendidikan Ke : SDN Padangmentoyo
Pada tanggal 2 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Zulfa saidatina PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 2 Maret 2018


PPTK Lunas dibayar tgl
Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Institusi pendidikan Ke : SDN Sambiroto I
Pada tanggal 2 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dyah Arsa PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 2 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Institusi pendidikan Ke : SDN Sembung
Pada tanggal 7 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Anggraeni Tri CD Pengatur/Iic Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19830827 201704 2 003
JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 7 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Institusi pendidikan Ke : SDN Tanjungharjo IV
Pada tanggal 2 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari
Penata MudaTk
1 Hermin Widiati I/III b Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
19800406 200604 2 024

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 2 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Institusi pendidikan Ke : SDN Tapelan
Pada tanggal 2 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01
NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Nurfauziah Penata TK I/III d Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19720910 199203 2 007

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 2 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Institusi pendidikan
Pada tanggal 2 Maret 2018
SDN Tikusan
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Rini Indrajati I/III b Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
19730816199301 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 2 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Institusi pendidikan
Pada tanggal 2 Maret 2018
SDN Wedi
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I/II
1 Umi Lailah d Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
19740907 200604 2 018

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 2 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pengambilan Vaksin
Pada tanggal 2 Maret 2018
Dinkes Bojonegoro
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Kuswantoro Penata TKI/IIId Perawat Rp 100,000 1 Rp 100,000 1


19640922 198603 1010

JUMLAH Rp 100,000

Tanjungharjo 2 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO
JUMLAH UANG : Rp.100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Pengiriman Sampel dahak ke : Puskesmas Dander
Pada tanggal 8 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

PTT
1 Pangky Dwi Perawat Rp 100,000 1 Rp 100,000 1

JUMLAH Rp 100,000

Tanjungharjo 8 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Pengiriman Sampel dahak Ke : Puskesmas Dander
Pada tanggal 15 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Pangky Dwi PTT Perawat Rp 100,000 1 Rp 100,000 1

JUMLAH Rp 100,000

Tanjungharjo 15 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Delima
Pada tanggal 9 Maret 2018
Desa Bangilan
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk I
1 Naning Dwi M Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
/ III b
19731010 200604 2 028

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 9 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Bugenvile
Pada tanggal 10 Maret 2018
Desa Bangilan
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Naning Dwi M Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/III b
19731010 200604 2 028

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 10 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Kamboja 1
Pada tanggal 10 Maret 2018
Desa Bendo
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dwi Sri Handayani Pengatur /II c Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19760625 200701 2 012

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 10 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Kamboja II
Pada tanggal 09 Maret 2018
Desa Bendo
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dwi Sri Handayani Pengatur/II c Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

19760625 200701 2 012

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 09 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Kenanga
Pada tanggal 12 Maret 2018
Desa Bendo
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dwi Sri Handayani Pengatur/II c Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19760625 200701 2 012

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 12 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yuny Suwandani
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Wijaya kusuma
Pada tanggal 15 Maret 2018
Desa Kalianyar
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I/II
1 Antik Ernadiyanti Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19780117 200701 2 006

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 15 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Anggrek
Pada tanggal 15 Maret 2018
Desa Kumpulrejo
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dhe Timor DN Pengatur/IIc Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19850626 201704 2 005

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 15 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Penitian I
Pada tanggal 10 Maret 2018
Desa Ngampel
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Fiya diani PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 10 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Penitian II
Pada tanggal 14 Maret 2018
Desa Ngampel
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Fiya diani PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 14 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Matahari
Pada tanggal 15 Maret 2018
Desa Padangmentoyo
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Zulfa S PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 15 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Flamboyan
Pada tanggal 8 Maret 2018
Desa Sambiroto
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dyah arsa PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 8 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Teratai
Pada tanggal 19 Maret 2018
Desa Sambiroto
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dyah arsa PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 19 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : 0
Pada tanggal 9 Maret 2018
Desa Sembung
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Anggraeni Tri CD Pengatur/Iic Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19830827 201704 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 9 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Mayang
Pada tanggal 10 Maret 2018
Desa Sembung
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Anggraeni Tri CD Pengatur/Iic Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19830827 201704 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 10 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Gading
Pada tanggal 19 Maret 2018
Desa Tanjungharjo
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Yuny Suwandani Penata TkI/IIId Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19700602 199102 2 001

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 19 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu
YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Tanjung
Pada tanggal 22 Maret 2018
Desa Tanjungharjo
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk I
1 Hermin Widiati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
/ III b
19800406 200604 2 024

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 22 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu
YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Aster
Pada tanggal 20 Maret 2018
Desa Tanjungharjo
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Partini Penata TkI/IIId Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19723502 199102 2 001

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 20 Maret 2018


PPTK Lunas dibayar tgl
Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Mawar
Pada tanggal 13 Maret 2018
Desa Tapelan
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata TK I / III
1 Nurfauziah Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19720910 199203 2 007
JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 13 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Melati
Pada tanggal 14 Maret 2018
Desa Tapelan
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata TK I / III
1 Nurfauziah Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19720910 199203 2 007
JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 14 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Pacarbanyu
Pada tanggal 16 Maret 2018
Desa Tikusan
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari
Penata MudaTk I
1 Rini Indrajati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
/ III b
19730816199301 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 16 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu ceplok piring
Pada tanggal 5 Maret 2018
Desa Wedi
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01
NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I / II
1 Umi Lailah Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19740907 200604 2 018

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 5 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Sedapmalam
Pada tanggal 6 Maret 2018
Desa Wedi
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I / II
1 Umi Lailah Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19740907 200604 2 018

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 6 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Posyandu balita Ke : Posyandu Arumdalu
Pada tanggal 7 Maret 2018
Desa Wedi
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I / II
1 Umi Lailah Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19740907 200604 2 018

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 7 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO
JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat tempat Umum Ke : Desa Bangilan
Pada tanggal 24 Maret 2018
Desa Bangilan
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Naning Dwi M Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/III b

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 24 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat tempat Umum Ke : Desa Bendo
Pada tanggal 28 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Ali Mudhakir PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 28 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat tempat Umum Ke : Desa Kalianyar
Pada tanggal 24 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I/II
1 Antik Ernadiyanti Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19780117 200701 2 006

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 24 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat tempat Umum Ke : Desa Kumpulrejo
Pada tanggal 26 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Siti Maftukah PTT perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 26 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat tempat Umum Ke : Desa Ngampel
Pada tanggal 26 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Siti Fajrin PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 26 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat tempat Umum Ke : Desa Padangmentoyo
Pada tanggal 24 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Zulfa Saidatina PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 24 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat tempat Umum Ke : Desa Sambiroto
Pada tanggal 26 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 M.Syafi'i PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 26 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat tempat Umum Ke : Desa Sembung
Pada tanggal 24 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Anggraeni Tri CD Pengatur/Iic Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19830827 201704 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 24 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat tempat Umum Ke : Desa Tanjungharjo
Pada tanggal 26 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Kuswantoro Penata TKI/IIId Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

19640922 198603 1010

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 26 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat tempat Umum Ke : Desa Tapelan
Pada tanggal 28 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Pangky Dwi PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 28 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat tempat Umum Ke : Desa Tikusan
Pada tanggal 24 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Rini Indrajati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/III b
19730816199301 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 24 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat tempat Umum Ke : Desa Wedi
Pada tanggal 28 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Nuril Ansori PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 28 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat Tempat Kerja Ke : Desa Bangilan
Pada tanggal 27 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Naning Dwi M Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/III b
19731010 200604 2 028

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 27 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat Tempat Kerja Ke : Desa Bendo
Pada tanggal 29 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Ali Mudhakir PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 29 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat Tempat Kerja Ke : Desa Kalianyar
Pada tanggal 26 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I/II
1 Antik Ernadiyanti Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19780117 200701 2 006

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 26 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat Tempat Kerja Ke : Desa Kumpulrejo
Pada tanggal 27 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Siti Maftukah PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 27 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat Tempat Kerja Ke : Desa Ngampel
Pada tanggal 27 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Siti Fajrin PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 27 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat Tempat Kerja Ke : Desa Padangmentoyo
Pada tanggal 26 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Zulfa Saidatina PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 26 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu
YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat Tempat Kerja Ke : desa Sambiroto
Pada tanggal 27 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 M Syafi'i PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000
Tanjungharjo 27 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat Tempat Kerja Ke : Desa Sembung
Pada tanggal 26 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Anggraeni Tri CD Pengatur/Iic Kader Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19830827 201704 2 003
JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 26 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat Tempat Kerja Ke : Desa Tanjungharjo
Pada tanggal 27 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Kuswantoro Penata TKI/IIId Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19640922 198603 1010
JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 27 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat Tempat Kerja Ke : Desa Tapelan
Pada tanggal 29 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari
1 Pangky Dwi PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 29 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat Tempat Kerja Ke : Desa Tikusan
Pada tanggal 26 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01
NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Rini Indrajati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/III b
19730816199301 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 26 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Survey PHBS Tempat Tempat Kerja Ke : Desa Wedi
Pada tanggal 29 Maret 2018
Desa Wedi
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Nuril Ansori PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 29 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Sweeping Imunisasi Ke : Desa Bangilan
Pada tanggal 14 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Naning Dwi M Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/III b
19731010 200604 2 028

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 14 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
kegiatan PJB Ke : Desa Bangilan
Pada tanggal 12 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk I
1 Naning Dwi M Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
/ III b
19731010 200604 2 028

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 12 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO
JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Sweeping Imunisasi Ke : Desa Bendo
Pada tanggal 13 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dwi Sri Handayani Pengatur / II c Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

19760625 200701 2 012

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 13 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan PJB Ke : Desa Bendo
Pada tanggal 12 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Ali Mudhakir PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 12 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan Poskestren Ke : Ponpes Bendo
Pada tanggal 26 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Ali Mudhakir PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 26 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Sweeping Imunisasi Ke : Desa Kalianyar
Pada tanggal 14 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I / II
1 Antik Ernadiyanti Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19780117 200701 2 006

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 14 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan PJB Ke : Desa Kalianyar
Pada tanggal 12 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I / II
1 Antik Ernadiyanti Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19780117 200701 2 006

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 12 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Sweeping Imunisasi Ke : Desa Kumpulrejo
Pada tanggal 8 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dhe Timor DN Pengatur/IIc Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

19850626 201704 2 005

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 8 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Sweeping Imunisasi Ke : Desa Ngampel
Pada tanggal 15 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Fiya Diani PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 15 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Sweeping Imunisasi Ke : Desa Padangmentoyo
Pada tanggal 7 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Zulfa S PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 7 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Sweeping Imunisasi Ke : Desa Sambiroto
Pada tanggal 12 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dyah arsa PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 12 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan PJB Ke : Desa Sambiroto
Pada tanggal 15 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 M Syafi'i PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 15 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Sweeping Imunisasi Ke : Desa Sembung
Pada tanggal 13 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Anggraeni Tri CD Pengatur/Iic Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

19830827 201704 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 13 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan PJB Ke : Desa Sembung
Pada tanggal 15 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Anggraeni Tri CD Pengatur/Iic Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

19830827 201704 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 15 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan PJB Ke : Desa Padangmentoyo
Pada tanggal 9 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Zulfa Saidatina PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 9 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Sweeping Imunisasi Ke : Desa Tanjungharjo
Pada tanggal 9 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk I
1 Hermin Widiati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
/ III b
19800406 200604 2 024

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 9 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan PJB Ke : Desa Tanjungharjo
Pada tanggal 15 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk I
1 Hermin Widiati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
/ III b
19800406 200604 2 024

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 15 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Sweeping Imunisasi Ke : Desa Tapelan
Pada tanggal 15 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata TK I / III
1 Nurfauziah Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19720910 199203 2 007

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 15 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Sweeping Imunisasi Ke : Desa Tikusan
Pada tanggal 15 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk I
1 Rini Indrajati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
/ III b
19730816199301 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 15 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Sweeping Imunisasi Ke : Desa Wedi
Pada tanggal 8 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I / II
1 Umi Lailah Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19740907 200604 2 018

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 8 Maret 2018


PPTK Lunas dibayar tgl
Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan PJB Ke : Desa Wedi
Pada tanggal 26 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Nuril Ansori PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000
Tanjungharjo 26 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan TTU Institusi Pendidikan Ke : MI Darul Ulum Bangilan
Pada tanggal 6 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk I
1 Naning Dwi M Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
/ III b
19731010 200604 2 028
JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 6 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan TTU Institusi Pendidikan Ke : Mi Hidayatut Tholibin Bendo
Pada tanggal 6 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Ali Mudhakir PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0
JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 6 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan TTU Institusi Pendidikan Ke : MI AL Huda Kalianyar
Pada tanggal 6 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari
Pengatur Tk I / II
1 Antik Ernadiyanti Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19780117 200701 2 006

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 6 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan PJB Ke : Desa Kumpulrejo
Pada tanggal 10 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01
NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Siti Maftukah PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 10 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan PJB Ke : Desa Ngampel
Pada tanggal 10 Maret 2018
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Siti fajrin PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 10 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan TTU Institusi Pendidikan Ke : MI Al Hidayah Bendo
Pada tanggal 7 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Ali Mudhakir PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 7 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO
JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan TTU Institusi Pendidikan Ke : SDN Sambiroto I
Pada tanggal 7 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 M Syafi'i PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 7 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan PJB Ke : Desa Tapelan
Pada tanggal 26 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Pangky Dwi PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 26 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan TTU Institusi Pendidikan Ke : SDN Tanjungharjo I
Pada tanggal 30-Dec-99

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Kuswantoro Penata TKI/IIId Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19640922 198603 1010

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 30-Dec-99

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan TTU Institusi Pendidikan Ke : SDN Tapelan
Pada tanggal 7 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Pangky PTT Paerawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 7 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan PJB Ke : Desa Tikusan
Pada tanggal 27 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk I
1 Rini Indrajati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
/ III b
19730816199301 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 27 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan TTU Institusi Pendidikan Ke : MI Hidayatul Mubtadiin Wedi
Pada tanggal 7 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Nuril Ansori PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 7 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan TTU Institusi Pendidikan Ke : MI Hidayatul Islam Tanjungharjo
Pada tanggal 07 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Kuswantoro Penata TKI/IIId Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 07 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan Kesehatan Gigi Ke : PAUD Aster Tanjungharjo
Pada tanggal 21 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Drg.Dwi Aprilina IV b Dokter Gigi Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19720412 200312 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 21 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan Kesehatan Gigi Ke : SDN Sembung
Pada tanggal 18 April 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Hermin Widiati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/III b

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 18 April 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah Bumil Resti Ke : Desa Sembung
Pada tanggal 6 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Anggraeni Tri CD Pengatur/Iic Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19830827 201704 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 6 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO
JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah Bumil Resti Ke : Desa Sambiroto
Pada tanggal 5 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dyah Arsa PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 5 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah Bumil Resti Ke : Desa Tanjungharjo
Pada tanggal 10 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Hermin Widiati Bidan Rp 50,000 1 Rp - 1
I/III b
19800406 200604 2 024

JUMLAH Rp -

Tanjungharjo 10 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah Bumil Resti Ke : Desa Bendo
Pada tanggal 5 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I/II
1 Dwi Sri Handayani Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19760625 200701 2 012

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 5 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah ibu Nifas Resti Ke : Desa Sambiroto
Pada tanggal 7 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dyah Arsa PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 7 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah ibu Nifas Resti Ke : Desa Bendo
Pada tanggal 7 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I/II
1 Dwi Sri Handayani Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d
19760625 200701 2 012

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 7 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah ibu Nifas Resti Ke : Desa Tikusan
Pada tanggal 13 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Rini Indrajati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/III b

19730816199301 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 13 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah ibu Nifas Resti Ke : Desa Tikusan
Pada tanggal 10 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Rini Indrajati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/III b
19730816199301 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 10 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah Bayi resti Ke : Desa Sambiroto
Pada tanggal 9 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dyah Arsa PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


0

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 9 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah Bayi resti Ke : Desa Sembung
Pada tanggal 5 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Anggraeni Tri CD Pengatur/Iic Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

19830827 201704 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 5 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah Bayi Resti Ke : Desa Tanjungharjo
Pada tanggal 16 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata
1 Hermin Widiati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
MudaTkI/IIIb
19700602 199102 2 001

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 16 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah Balita Resti Ke : Desa Tikusan
Pada tanggal 6 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Rini Indrajati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/IIIb
19730816199301 2 003

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 6 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah Balita Resti Ke : Desa Tapelan
Pada tanggal 6 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Nurfauziah Penata TK I/III d Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19720910 199203 2 007

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 6 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Supervisi Fasilitatif Ke : Desa Bangilan
Pada tanggal 14 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Partini Penata TkI/IIId Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 14 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Supervisi Fasilitatif Ke : Desa Sembung
Pada tanggal 15 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Partini Penata TkI/IIId Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 15 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Supervisi Fasilitatif Ke : Desa Sambiroto
Pada tanggal 16 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Partini Penata TkI/IIId Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 16 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Supervisi Fasilitatif Ke : Desa Ngampel
Pada tanggal 24 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Partini Penata TkI/IIId Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


19723502 199102 2 001

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 24 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
0 Ke : 0
Pada tanggal 30-Dec-99

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 0 0 0 Rp 50,000 1 Rp - 1
0

JUMLAH Rp -

Tanjungharjo 30-Dec-99

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Supervisi Fasilitatif Desa Kalianyar
Pada tanggal 27 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Partini Penata TkI/IIId Bidan Rp 50,000 1 Rp - 1

JUMLAH Err:522

Tanjungharjo 27 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Pengambilan SAB (Sampel Air Bersih) Desa Tanjungharjo
Pada tanggal 05 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Hermin Widiati Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/III b

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 05 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Pengambilan SAB (Sampel Air Bersih) Desa Bendo
Pada tanggal 05 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Ali Mudhakir PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 05 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Pengambilan SAB (Sampel Air Bersih) Desa Padangmentoyo
Pada tanggal 05 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Zulfa Saidatina PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 05 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pengiriman SAB (Sampel Air Bersih) Ke : Labkesda Bojonegoro
Pada tanggal 05 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Kuswantoro Penata TKI/IIId Perawat Rp 100,000 1 Rp 100,000 1

JUMLAH Rp 100,000

Tanjungharjo 05 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Pengambilan SAB(Sarana Air Bersih) Desa Kalianyar
Pada tanggal 05 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I/II
1 Antik Ernadiyanti Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 05 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Pembinaan TTU Sarana Pendidikan SDN Kalianyar
Pada tanggal 12 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Pengatur Tk I / II
1 Antik Ernadiyanti Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
d

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 12 Maret 2018


PPTK Lunas dibayar tgl
Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Pembinaan TTU Sarana Pendidikan SDN Bendo
Pada tanggal 10 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Ali mudhakir PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 10 Maret 2018


PPTK Lunas dibayar tgl
Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Pembinaan TTU Sarana Pendidikan SDN Padangmentoyo
Pada tanggal 12 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Zulfa S PTT Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000
Tanjungharjo 12 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan SDN Tikusan
Pada tanggal 12 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Pangky 0 Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 12 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Pemantauan Minum obat TB Desa Sembung
Pada tanggal 21 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Anggraeni Tri CD Pengatur/Iic Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1


JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 21 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Pemantauan Minum obat TB Desa Tanjungharjo
Pada tanggal 12 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari
1 Kuswantoro Penata TKI/IIId Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 12 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Pemantauan Minum obat TB Desa Sambiroto
Pada tanggal 5 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari
1 M.Syafi'i PTT Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 5 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pengambilan Vaksin Ke : Gudang Farmasi Bojonegoro
Pada tanggal 02 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01
NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Kuswantoro Penata TKI/IIId Perawat Rp 100,000 1 Rp 100,000 1

JUMLAH Rp 100,000

Tanjungharjo 02 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan CHN Keluarga Rawan Ke : Desa Tanjungharjo
Pada tanggal 06 Maret 2018
Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Setyobudi P Pembina/IV a Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 06 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan CHN Keluarga Rawan Ke : Desa Bangilan
Pada tanggal 20 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Setyobudi P Pembina/IV a Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 20 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO
JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan CHN Keluarga Rawan Ke : Desa Tanjungharjo
Pada tanggal 16 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Setyobudi P Pembina/IV a Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 16 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO
JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan CHN Keluarga Rawan Ke : Desa Tapelan
Pada tanggal 13 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Setyobudi P Pembina/IV a Perawat Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 13 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Mengikuti Lokakarya Mini Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada tanggal 01 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

Penata MudaTk
1 Naning Dwi M Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1
I/III b

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 01 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Mengikuti Lokakarya Mini Ke : Puskesmas Tanjungharjo
Pada tanggal 01 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Nuril Ansori PTT Perawat Rp 100,000 1 Rp 100,000 1

JUMLAH Rp 100,000

Tanjungharjo 01 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO


JUMLAH UANG : Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN :Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Kegiatan Kelas Ibu Hamil Ke : Desa Bendo
Pada tanggal 06 Maret 2018

Beban Anggaran : DPA APBD Kab. Bojonegoro TA.2018


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.22.5.2.2.15.01
NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN Jumlah uang/ Jumlah JML DITERIMA TANDA TANGAN
PENERIMA GOL hari hari

1 Dwi Sri Handayani Pengatur/II c Bidan Rp 50,000 1 Rp 50,000 1

JUMLAH Rp 50,000

Tanjungharjo 06 Maret 2018

PPTK Lunas dibayar tgl


Bendahara Pengeluaran Pembantu

YUNY SUWANDANI
NIP 19700602 199102 2 001 HERMIN WIDIATI
Setuju dibayar, NIP.19800406 200604 2 024
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.FIFIN ERLIANA
NIP.19750203 200604 2 017

Anda mungkin juga menyukai