‘

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Jln. Soeroyo No. 05 Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur 67173
Telp. (0343) 613685 Email : pkmwonorejo2015@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Nomor : 440/ /424.072.10/I/2018

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter dan dokter gigi
perlu mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan
tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a maka
ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wonorejo tentang
Pendelegasian wewenang dokter, dokter gigi, petugas obat, dan petugas
laborat kepada tenaga paramedis.

Mengingat : 1. Keputusan Mentri Kesehatan RI No. HK.02.02/MENKES/514/2015

 Tentang Panduan Praktek KlinisBagi Dokter di Falisitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan
Praktik Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/149/I/2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan
Praktik Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
07/KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional Asisten Apoteker
dan Angka Kreditnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI UPTD
KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Kesatu : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis apabila
meninggalkan tugas sebagaimana tercantum dalam lampiran I
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari lampiran ini.
Dokter gigi mendelegasikan wewenang kepada perawat gigi apabila
Kedua : meninggalkan tugas sebagaimana tercantum dalam lampiran II merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari lampiran ini.
Ditetapkan di : P a s u r u a n
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Padatanggal : dan apabila
Ketiga : dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini akan
KepalaUPTD Kesehatan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Puskesmas Wonorejo

dr. Mardina Fajarningsih

NIP. 197803132008012023
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Wonorejo
Nomor : 440/ /424.072.10/I/2017
Tentang : Pendelegasian Wewenang Dokter Kepada
Tenaga Paramedis di Puskesmas

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

PANG/
NO. NAMA DOKTER NIP/NIK/NIGB JABATAN
GOL.

1. Dr. Siti Faiqoh 197604132006042016 IIId Dokter Muda

MEMBERIKAN KEWENANGAN KEPADA PETUGAS PARAMEDIS :

Dr. Mardina
1 19780313 200801 2 023 PENATA TK.I / III D Ka. UPTD
Fajarningsih

2 Dr. Siti Faiqoh 19760413 200604 2 016 PENATA TK.I / III D DOKTER PERTAMA
Drg. Hayati Restu
3 19790105 201001 2 003 PENATA / III C DOKTER GIGI
Palupi

4 Khoirul Latif 19720624 199603 1 002 PENATA / III C KASUBAG TU

5 Sri Hastutik 19670330 198801 2 001 PENATA TK.I / III D PERAWAT PENYELIA
PERAWAT PELAKS.
6 Dewi Ririn S. 19710127 199003 2 001 PENATA TK.I / III D
LANJUTAN

7 Suindriyati 19630613 198703 2 008 PENATA / III C SUB. KO.PK

BIDAN PELAKS.
8 Supriyanti 19700502 199001 2 002 PENATA / III C
LANJUTAN
BIDAN PELAKS.
9 Lina Kartika Sari 19710220 199102 2 004 PENATA TK.I / III D
LANJUTAN
 BIDAN PELAKS.
1 Sriyatun 19640301 199203 2 001 PENATA / III C
0 LANJUTAN
BIDAN PELAKS.
1 Arofah 19690711 199001 2 001 PENATA / III C
1 LANJUTAN
BIDAN PELAKS.
1 Alfiyah 19690510 199301 2 002 PENATA / III C
2 LANJUTAN
BIDAN PELAKS.
1 Ninik Ningsih 19720802 199301 2 002 PENATA / III C
3 LANJUTAN
BIDAN PELAKS.
1 Fenny 19740510 199301 2 002 PENATA / III C
4 LANJUTAN
PENGATUR TK. I / II
1 Iswahyudi 19750506 199403 1 004 PERAWAT PELAKSANA
5 D
PENATA MUDA / III
1 Sumingah 19660906 198703 2 008 PEKKES
6 A
PENGATUR TK. I / II
1 Teguh Raharjo 19660310 199703 1 002 PELAKS. GIZI
7 D
1 Hoeroestianti 19620217 198503 2 008 PENGATUR/II C TU
8
PENATA MUDA / III PRALABKES.
1 Syamsiah M.F 19820708 200604 2 022
9 A PELAKSANA
PENATA MUDA / III
2 Ika Fatmawati 19820302 200701 2 009 PERAWAT GIGI
0 A
PENATA MUDA / III
2 Dwi Arfika 19850915 200902 2 009 FARMASI
1 A
PENATA MUDA / III
2 Faisal Fanani 19861018 200902 1 002 PERAWAT
2 A
PENGATUR TK. I / II
2 Ani Wulandari 19890707 201101 2 012 PERAWAT
3 D
PENGATUR TK. I / II
2 Tutur Prehatin 19720801 200604 2 020 BIDAN DESA
4 D
PENGATUR TK. I / II
2 Parmini 19740104 200604 2 013 BIDAN DESA
5 D
2 Mokh. Sokheh 19650624 200701 1 010 PENGATUR/II C STAFF
6
2 Sugiati 19660418 200701 2 016 PENGATUR/II C STAFF
7
2 Mujiastuti 19740828 200801 2 019 PENGATUR/II C STAFF
8
2 Rifdatul Khoirot 19680830 200604 2 002 PENGATUR/II C BIDAN DESA
9
3 Endah Wulandari 19750821 200701 2 007 PENGATUR/II C BIDAN DESA
0
3 Uswatun Khasanah 19760321 200701 2 011 PENGATUR/II C BIDAN DESA
1
3 Ratna Dwi Astuti 19770705 200801 2 025 PENGATUR/II C BIDAN DESA
2
3 Yulia Kusworini 19780714 200801 2 022 PENGATUR/II C BIDAN DESA
3
3 Hayat 19740703 200701 1 017 JURU MUDA /I C STAFF
4
PENGATUR
3 Rini Erna Suciati 19830706 201406 2 003 PERAWAT
5 MUDA/II A

PANG/
NO. NAMA PARAMEDIS NIP/NIK/NIGB JABATAN
GOL.
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13
14
15

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnosa
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan, kecuali obt golongan psikotropika dan narkotika
5. Melakukan KIE /penyuluhan kepada pasien
6. Membuat Rujukan untuk kasus darurat bila dokter tidak ada di tempat
7. Pada keadaan darurat terapi yang boleh diberikan yaitu Stesolid Supp. Rectal dengan
catatan resep harus ditandatangani oleh dokter keesokan harinya.

Lampiran II : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Wonorejo
Nomor : 440/58/424.072.09/I/2017
Tentang : Pendelegasian Wewenang Dokter Gigi Kepada
Perawat Gigi Di Puskesmas
KepalaUPTD Kesehatan
PuskesmasWonorejo

drg. Endang Zulmaliana

NIP. 196703261993032008

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi
MEMBERIKAN
PENDELEGASIAN KEWENANGAN
WEWENANG KEPADA
DOKTER GIGI PETUGAS PARAMEDIS
KEPADA PERAWAT :
GIGI
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
NAMA PERAWAT PANG/ JABATAN
NIP/NIK/NIGB
GOL.
4. Tumpatan
Sri Wahyunisederhana
. A.Md. KG 198609112009022006

5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi kecuali obat-obat golongan psikotropika dan
narkotika
 Kepala UPTD Kesehatan
PuskesmasWonorejo

drg. Endang Zulmaliana

NIP. 196703261993032008

Lampiran III : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Wonorejo
Nomor : 440/58/424.072.09/I/2017
Tentang : Pendelegasian Wewenang Petugas Obat Kepada
Tenaga Paramedis Di Puskesmas

PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS OBAT KEPADA TENAGA PARAMEDIS

PANG/
NO. NAMA PETUGAS OBAT NIP/NIK/NIGB JABATAN
GOL.
1 Sutjiati 19630610185082005 IIIb Petugas Obat

MEMBERIKAN KEWENANGAN KEPADA TENAGA PARAMEDIS :

PANG/
NO. NAMA PARAMEDIS NIP/NIK/NIGB JABATAN
GOL.
1. Hj. Hanim. A.Md.Keb 196411091984092001 IIId Bidan Penyelia

2. Zuniati. A.Md.Kep 196106051989012001 IIId Perawat Penyelia

3. Sutinah. A.Md.Keb 196904121992032011 IIId Bidan Penyelia
4. Khumaidah. SST 196909131992032009 IIId Bidan Penyelia
5. E.S.Sri Parmaningsih.A.Md.Kep 19810317200012018 IId Perawat pelaksana
6. Cicik Indarwati. A. Md. Keb 198708132011012012 IIc Bidan Pelaksana
7. Rokhmi Nur Hidayati. A. Md. Keb 197301272006042009 IIc Bidan Pelaksana
8. Umi Kulsum.A.Md.Kep 198011152014062002 IIc Perawat Pelaksana
9. Uswatun Khasanah. A. Md. Keb 198210192017042003 IIc Bidan Desa
10. Islich Maulidia. A.Md.Keb 198810202017042003 IIc Bidan Desa
11. Luluk Ilmaknuni 198711252017042004 IIc Bidan Desa
12. Indah Tri Wahyuni 198601182017042003 IIc Bidan Desa
13 Heni Dwi Agustin 198508062017042005 IIc Bidan Desa
14 Ade Devid Agus S.P KPD.22.02.2010 - Perawat Poskesdes
15 Agung Dewantoro KPD.22.02.2010 - Perawat Poskesdes

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Membaca resep dan melayani resep
2. Menyerahkan obat kepada pasien disertai dengan pemberian informasi Cara
pemakaian dan aturan pakai obat, Efek samping obat
3. Menyiapkan, menghitung dosis dan membuat obat racikan sesuai dengan resep dokter
4. Memahami Jenis obat dan penggolongannya
5. Merekap resep harian

KepalaUPTD Kesehatan
PuskesmasWonorejo

drg. Endang Zulmaliana

NIP. 196703261993032008
 Lampiran IV : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Wonorejo
Nomor : 440/58/424.072.09/I/2017
Tentang : Pendelegasian Wewenang Petugas Laborat
Kepada Tenaga Paramedis Di Puskesmas

PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS LABORAT KEPADA TENAGA

PARAMEDIS

PANG/
NO. NAMA PETUGAS LABORAT NIP JABATAN
GOL.
1. E.S.Sri Parmaningsih.A.Md.Kep 19810317200012018 IId Perawat pelaksana

MEMBERIKAN KEWENANGAN KEPADA TENAGA PARAMEDIS :

PANG/
NO. NAMA PARAMEDIS NIP JABATAN
GOL.
1. Hj. Hanim. A.Md.Keb 196411091984092001 IIId Bidan Penyelia

2. Zuniati. A.Md.Kep 196106051989012001 IIId Perawat Penyelia

3. Khumaidah. SST 196909131992032009 IIId Bidan Penyelia
4. Umi Kulsum.A.Md.Kep 198011152014062002 IIc Perawat Pelaksana
5. Heni Dwi Agustin 198508062017042005 IIc Bidan Desa

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Melakukan pemeriksaan Gula darah, Asam Urat, Kholesterol, dan Hb stick.
dan melayani resep
2. Melakukan pemeriksaan kencing untuk test kehamilan, albumin(3 Parameter)
obat kepada pasien disertai dengan pemberian informasi Cara pemakaian dan aturan pakai
obat, Efek samping obat
3. Melakukan pencatatan pemeriksaan pada buku register laborat.
dosis dan membuat obat racikan sesuai dengan resep dokter

KepalaUPTD Kesehatan
PuskesmasWonorejo

drg. Endang Zulmaliana

NIP. 196703261993032008