PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
Jalan Raya Gawang Blitar Telpon (0342) 7706432

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 904 / /409.104.024 /2014

MEMERINTAHKAN

KEPADA 1.Nama : Woro Setyorini,Amd Keb.

Nip : 19711210 200604 2 014
Pangkat / Gol : Pengatur / II c.
Jabatan : Bidan.

2. Nama : SUPRIYONO,Amd Kep.

Nip : 19580913 198109 1003
Pangkat / Gol : Penata tk I / III d
Jabatan : Perawat ( Driver )

3. Nama : Arinta Lisna Pramita Dewi, Amd Keb.

Nip : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan.( Pendamping )

Keperluan : Merujuk Pasien BPJS a/n Ny Ririn 29 tahun dx Inpartu dgn PEB
Tanggal : 28 Desember 2014
Tujuan : RSU AULIA LODOYO

Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan dengan rasa penuh tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Wonotirto
Pada tanggal : 28 Desember 2014
Kapala Puskesmas Wonotirto

Dr. ROFIQ AHMAD

NIP. 19850321 201101 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
Jalan Raya Gawang Blitar Telpon (0342) 7706432

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 904 / /409.104.024 /2014

MEMERINTAHKAN

KEPADA 1.Nama : Supriyono Amd Kep.

Nip : 19580913 198109 1 003.
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d.
Jabatan : Perawat.

Keperluan : Sosialisasi Pengisian SPT Tahunan

Tanggal : 24 Pebruari 2015
Tujuan : KPT Pratama Blitar.
Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan dengan rasa penuh tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Wonotirto
Pada tanggal : 24 Pebruari 2015
Kepala Puskesmas Wonotirto

Dr. ROFIQ AHMAD

NIP. 19850321 201101 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
Jalan Raya Gawang Blitar Telpon (0342) 7706432

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 904 / /409.104.024 /2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA 1.Nama : Supriyono Amd Kep.

Nip : 19580913 198109 1 003.
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d.
Jabatan : Perawat.
2. Nama : Tanti ,Amd Keb.
Nip : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan.
3. Nama : Supriyono,Amd Kep.
Nip : 19580913 198109 1 003.
Pangkat / Gol : Penata muda / III a
Jabatan : Perawat (Driver )..

Keperluan : Merujuk Pasien BPJS a/n Rudy HartonoMigrain Umur : 35 tahun dengan
Diagnose Migrain
Tanggal : 13 Maret 2015
Tujuan : RSU AULIA LODOYO
Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan dengan rasa penuh tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Wonotirto
Pada tanggal : 13Maret 2015
Kepala Puskesmas Wonotirto

Dr. ROFIQ AHMAD

NIP. 19850321 201101 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
JL.RAYA GAWANG TELP 082141117333 BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI PERINTAH Kepala Puskesmas Wonotirto

2 NAMA PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH / TUGAS SUPRIYONO

3 a. PANGKAT / GOLONGAN RUANG Penata Tk I / III d

b. JABATAN Perawat
Merujuk Pasien BPJS Ke RSUD Mardi Waluyo
4 MAKSUD PERJALANAN Blitar

5 ALAT ANGKUT YANG DIGUNAKAN Ambulance

6 a.TEMPAT BERANGKAT Puskesmas Wonotirto

b.TEMPAT KEMBALI Puskesmas Wonotirto

7 a.LAMANYA PERJALANAN 1 Hari

b.TANGGAL BERANGKAT 14 Mei 2014
c.TANGGAL HARUS KEMBALI 14 Mei 2014

8 NAMA PENGIKUT JABATAN KETERANGAN

Perawat Pendamping
1. Suryaningsih, Amd Kep.
Perawat Driver
2. Yoga Waluyo,Amd Kep

PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI
b. MATA ANGGARAN

10 KETERANGAN LAIN

Dikeluarkan : di Wonotirto
Pada tanggal : 20 Mei 2015

KEPALA PUSKESMAS WONOTIRTO

KABUPATEN BLITAR
 Dr. ROFIQ AHMAD
NIP. 19850321 201101 1 014

Berangkat dari : Wonotirto

( Tempat kedudukan ) : Blitar
Pada tanggal : 14 Mei 2014
Ke : RS Mardi Waluyo Blitar
Kepala Puskesmas Wonotirto

Dr ROFIQ AHMAD
NIP.19850321 201101 1 014
II. Tiba di : RS Mardi Waluyo Blitar Berangkat dari : Puskesmas Wonotirto
Pada tanggal : 14 Mei 2014 Ke : RSMardi Waluyo Blitar
Kepala : Pada tanggal : 14 Mei 2014
Kepala :

III. Tibadi : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba kembali : Puskesmas Wonotirto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan) : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat yang memberi Perintah yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Wonotirto Pejabat yang memberi Perintah

Kepala Puskesmas Wonotirto

Dr.ROFIQ AHMAD Dr.ROFIQ AHMAD NIP.19850321 201101

NIP.19850321 201101 1014 1014

VI. Catatan lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara, apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
( angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 31 April 1974 No. 8-296/MK/I/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
Jalan Raya Gawang Blitar Telpon (0342) 7706432

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 904 / /409.104.024 /2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA 1.Nama : Titin Mulyati S.ST

Nip : 19770520 200701 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur / II c.
Jabatan : Bidan.

2. Nama : SUPRIYONO,Amd Kep.

Nip : 19580913 198109 1 003
Pangkat / Gol : Penata tk I / III d
Jabatan : Perawat ( Driver )

3. Nama :Arinta Lisna Pramita Dewi Amd.Keb

Nip :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan.( Pendamping )
Keperluan : Merujuk Pasien BPJS a/n Ny Purwati 22th dgn KPD
Tanggal : 14 April 2015
Tujuan : RSU AULIA

Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan dengan rasa penuh tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Wonotirto
Pada tanggal : 14 April 2015
Kapala Puskesmas Wonotirto

Dr. ROFIQ AHMAD

NIP. 19850321 201101 1 014