.

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

Lampiran : Peraturan Bupati

Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran drg. Yuni Sri Wulandari

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Wahyuningsih
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk. I / III B
b. Jabatan / Instansi Staf seksi Promkes
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Garam Beryodium di Pkm UDANAWU
Desa RINGINANOM
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat Dinkes Kab Blitar
b. Tempat Tujuan Puskesmas UDANAWU Desa RINGINANOM

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat 18 Maret 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) 18 Maret 2016
8 Pengikut : NAMA Pangkat/Golongan Jabatan
1. HANNY ROCHMAWATI 19800114 200901 2 007 Penata Muda/ III A NUTRISIONIS
2. Kader Desa RINGINANOM (terlampir)

9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya
b. Kegiatan 1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1
10 Keterangan lain-lain

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal18 Maret 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001
 : Peraturan Bupati
: 37 Tahun 2012
: 20 Nopember 2012

I Berangkat dari : Dinkes Kab Blitar

I (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. Yuni Sri Wulandari

NIP. 196806031993122001
II Tiba di PuskesmaUDANAW Berangkat dari Dinkes Kab Blitar
Pada Tanggal 18 Maret 2016 Ke
A.n Kasi Penyehatan Lingkungan Pada Tanggal 18 Maret 2016
Kepala Puskesmas UDANAWU

AHMAT SKM, Mkes AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009 19671012 199303 1009
III Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

V Tiba di Dinkes Kab Blitar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal 18 Maret 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Yuni Sri Wulandari drg. Yuni Sri Wulandari

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 196806031993122001 NIP. 196806031993122001
VII Catatan lain - lain
VIII PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota
DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 . PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /409.104/2016

Dasar : Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Kabupaten Blitar
DIPA No. : DIPA-024.05.4.052150/2013

MEMERINTAHKAN
Kepada : NAMA : Wahyuningsih
NIP : 19700829 199303 2 006
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN : Staf seksi Promkes

Pengikut : NAMA : HANNY ROCHMAWATI

NIP : 19800114 200901 2 007
Pangkat / Gol : Penata Muda/ III A
JABATAN : NUTRISIONIS Penata Muda/ III A 0

NAMA : Kader Desa RINGINANOM (terlampir)

Untuk Monitoring Garam Beryodium di Pkm UDANAWU Desa RINGINANOM

Pada tanggal : 18 Maret 2016

Demikian Surat Tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal : 18 Maret 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001
LAMPIRAN NAMA-NAMA KADER
NO NAMA ALAMAT DESA
1 Khusnul Laila RINGINANOM
2 Endang RINGINANOM
3 Nikmatul Fitriana RINGINANOM
4 Khoirul Kiptiah RINGINANOM
5 Siti Khoirun N. RINGINANOM
6 Iskomar RINGINANOM
7 Umi Hanik RINGINANOM
8 Khoirul Imroah RINGINANOM
9 Siti Muawanah RINGINANOM
10 Septi Eka P. RINGINANOM
11 Nanik A. RINGINANOM
12 Suhartiningsih RINGINANOM
13 Suko Hariyanto RINGINANOM
14 Mujianto RINGINANOM
15 Musrini RINGINANOM
16 Imam Khoiri RINGINANOM
17 Susmiati RINGINANOM
18 Wiji Sarokah RINGINANOM
19 Sunarti RINGINANOM
20 Muntamah RINGINANOM
21 Rianto RINGINANOM
22 Linatul Ana RINGINANOM
23 Sulastri RINGINANOM
24 Maspuah RINGINANOM
25 Uswatun N RINGINANOM
Staf seksi Promkes Kepala Seksi Pemberantasan Penyakit
Staf seksi Promkes Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan
Staf seksi Gizi Staf Seksi Pemberantasan Penyakit
Kepala Bidang PPKM
Staf seksi Gizi
Staf seksi Promkes
Kepala Seksi Infolitbangkes
Staf Seksi Infolitbangkes
Kepala Seksi Gizi

Penata MudaWahyuningsih 19700829 199303 2 006 18 Maret 2016 RINGINANOM

Pembina / Sulistiawati Rahayu, SP 19760701 200501 2 009 18 Maret 2016 SUMBERSARI
Penata MudaMahfoet Efendi, BSc 19640430 198801 1 002 18 Maret 2016 KARANGGONDANG
Penata MudaSiwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002 19 Maret 2016 TUNJUNG
Penata Tk.I /Erma Trifalufi, Amd, Gz 19870201 201001 2 014 19 Maret 2016 JATI
Penata Tk.I /Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004 19 Maret 2016 TEMENGGUNGAN
Pengatur / I Wahyuningsih 19700829 199303 2 006 19 Maret 2016 BESUKI
Pengatur Mud Sulistiawati Rahayu, SP 19760701 200501 2 009 19 Maret 2016 BAKUNG
Penata MudaMahfoet Efendi, BSc 19640430 198801 1 002 19 Maret 2016 MANGUNAN
Siwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002 21 Maret 2016 SUKOREJO
Pengatur Tk.Erma Trifalufi, Amd, Gz 19870201 201001 2 014 21 Maret 2016 SLEMANAN
Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004 21 Maret 2016 BENDOREJO

NAMA NIP PANGKAT/

PETUGA
HANNY 19800114 200901 2 GOLONGAN
Penata Muda/ III A NUTRISIONIS NUTRISIONIS
ROCHMS
SUPARM 007
19710529 199302 2 Penata Muda Tk I/ III BIDAN BIDAN
IAWATI
EVA 001
19720401 200312 2 B
Pengatur/ II C BIDAN BIDAN
RATNA
SULIKA 007
19700410 199102 2 Penata Tk I/ III D BIDAN BIDAN
SUSANT
H
IDADWI
AYU 002
19701201 199001 2 Penata/III C BIDAN BIDAN
I
LESTARI
RENI
NINING 001
19780626 200501 2 Pengatur/ II C BIDAN BIDAN
NUR 019
IMAMAH
 Lampiran XII : Peraturan Bupati
Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 409.104 / 2016

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Transport Rp 60,000 Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat
Pada Tgl 18 Maret 2016
Puskesmas UDANAWU
JUMLAH Rp 60,000 Desa RINGINANOM
Terbilang ( Enam puluh ribu rupiah )

Blitar, 18 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah ) Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Pembantu

WAHYUNINGSIH Wahyuningsih
NIP. 19700829 199303 2 006 NIP Penata Muda Tk. I / III
B

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 60.000,-
Sisa kurang/lebih : --

Lunas Dibayar Pejabat Pelaksana Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E SIWI LESTARI, STP drg. YUNI SRI WULANDARI
NIP. 19870726 200901 2 004 NIP. 19731005 199603 2 002 NIP. 19680603 199312 2 001
 Lampiran XII : Peraturan Bupati
Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 409.104 / 2016

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Transport Rp 60,000 Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat
Pada Tgl 18 Maret 2016
Puskesmas UDANAWU
JUMLAH Rp 60,000 Desa RINGINANOM
Terbilang ( Enam puluh ribu rupiah )

Blitar, 18 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah ) Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Pembantu

WAHYUNINGSIH HANNY ROCHMAWATI

NIP. 19700829 199303 2 006 NIP 19800114 200901 2 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 60.000,-
Sisa kurang/lebih : --

Lunas Dibayar Pejabat Pelaksana Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E SIWI LESTARI, STP drg. YUNI SRI WULANDARI
NIP. 19870726 200901 2 004 NIP. 19731005 199603 2 002 NIP. 19680603 199312 2 001
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nom : 094 / / 409.104 / 2016

Tanggal :

PERINCIA
NO JUMLAH KETERANGAN
N BIAYA
Perjalanan Dinas Dalam
Transport Rp 60,000 Monitoring Garam Bery
Pada Tgl
Puskesma
JUMLAH Rp 60,000 Desa
Terbilang ( Enam puluh ribu rupiah )

Telah dibayar sejumlah

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran
Pembantu

WAHYUNINGSIH
NIP. 19700829 199303 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar se : Rp. 60.000,-
Sisa kurang/lebih : --

Lunas Dibayar Pejabat Pelaksana

Bendahara Pengeluaran Teknis Kegiatan

RETI NURHABIBAH, S.E SIWI LESTARI, STP

NIP. 19870726 200901 2 NIP.
004 19731005 199603 2 002
 Lampiran XII : Peraturan Bupati
Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

ERANGAN
lanan Dinas Dalam Daerah
oring Garam Beryodium Tk Masyarakat
1 Februari 2016
Bakung
Tumpakkepuh

Blitar, 1 Februari 2016

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Yang Menerima

TRISNAWATI
NIP. 19740317200604 2012

MPUNG

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP. 19680603 199312 2 001
 . PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

Lampiran : Peraturan Bupati

Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran drg. Yuni Sri Wulandari

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sulistiawati Rahayu, SP
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk. I / III B
b. Jabatan / Instansi Staf seksi Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Garam Beryodium di Pkm UDANAWU
Desa SUMBERSARI
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat Dinkes Kab Blitar
b. Tempat Tujuan Puskesmas UDANAWU Desa SUMBERSARI

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat 18 Maret 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) 18 Maret 2016
8 Pengikut : NAMA Pangkat/Golongan Jabatan
1. SUPARMI 19710529 199302 2 001 Penata Muda Tk I/ III B BIDAN
2. Kader Desa SUMBERSARI (terlampir)

9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya
b. Kegiatan 1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1
10 Keterangan lain-lain

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tangg18 Maret 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001
 : Peraturan Bupati
: 37 Tahun 2012
: 20 Nopember 2012

I Berangkat dari : Dinkes Kab Blitar

I (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. Yuni Sri Wulandari

NIP. 196806031993122001
II Tiba di PuskesmaUDANAW Berangkat dari Dinkes Kab Blitar
Pada Tanggal 18 Maret 2016 Ke
A.n Kasi Penyehatan Lingkungan Pada Tanggal 18 Maret 2016
Kepala Puskesmas UDANAWU

AHMAT SKM, Mkes AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009 19671012 199303 1009
III Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

V Tiba di Dinkes Kab Blitar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal 18 Maret 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Yuni Sri Wulandari drg. Yuni Sri Wulandari

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 196806031993122001 NIP. 196806031993122001
VII Catatan lain - lain
VIII PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota
DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 . PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /409.104/2016

Dasar : Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Kabupaten Blitar
DIPA No. : DIPA-024.05.4.052150/2013

MEMERINTAHKAN
Kepada : NAMA : Sulistiawati Rahayu, SP
NIP : 19700829 199303 2 006
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN : Staf seksi Promkes

Pengikut : NAMA : SUPARMI

NIP : 19710529 199302 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I/ III B
JABATAN : BIDAN Penata Muda Tk I/ III B 0

NAMA : Kader Desa SUMBERSARI (terlampir)

Untuk Monitoring Garam Beryodium di Pkm UDANAWU Desa SUMBERSARI

Pada tanggal : 18 Maret 2016

Demikian Surat Tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal : 18 Maret 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001
LAMPIRAN NAMA-NAMA KADER
NO NAMA ALAMAT DESA NO NAMAALAMAT KELURAHAN
1 Eka Setyorini SUMBERSARI 36 SRI PRISTYOWATI WLINGI
2 Siti Zainab SUMBERSARI 37 TYAS YUSWARI WLINGI
3 Indah Dwi SUMBERSARI 38 PURWATI WLINGI
4 Winarti SUMBERSARI 39 RINA WLINGI
5 Nadip patut SUMBERSARI 40 ANIS WLINGI
6 Siti Nafiah SUMBERSARI 41 SUSILOWATI WLINGI
7 Ismiati SUMBERSARI 42 ANIK WLINGI
8 Sumartin SUMBERSARI 43 TYAS ANDARWATI WLINGI
9 Gunawan SUMBERSARI 44 SETYOWATI WLINGI
10 Dwi Masitoh SUMBERSARI 45 SUNARMI WLINGI
11 Jumiati SUMBERSARI 46 LILIK S WLINGI
12 Srini SUMBERSARI 47 RIRIN WLINGI
13 Kusnul SUMBERSARI 48 ANITA WLINGI
14 Sri Nanik A. SUMBERSARI 49 TARMI WLINGI
15 Hariyati SUMBERSARI 50 ANI ROSIDI WLINGI
16 Masrikah SUMBERSARI 51 PURWATI WLINGI
17 Jauharin SUMBERSARI 52 ERNA WLINGI
18 Sidem SUMBERSARI 53 MULIK WLINGI
19 Musrikah SUMBERSARI 54 GATUN WLINGI
20 Harnik SUMBERSARI 55 IIN WLINGI
21 Hidayatul Naim SUMBERSARI
22 Kamini SUMBERSARI
23 Qoriah SUMBERSARI
24 Suminten SUMBERSARI
25 Jumanah SUMBERSARI
Staf seksi Promkes Kepala Seksi Pemberantasan Penyakit
Staf seksi Promkes Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan
Staf seksi Gizi Staf Seksi Pemberantasan Penyakit
Kepala Bidang PPKM
Staf seksi Gizi
Staf seksi Promkes
Kepala Seksi Infolitbangkes
Staf Seksi Infolitbangkes
Kepala Seksi Gizi

Penata MudaWahyuningsih 19700829 199303 2 006 18 Maret 2016 RINGINANOM

Pembina / Sulistiawati Rahayu, SP 19760701 200501 2 009 18 Maret 2016 SUMBERSARI
Penata MudaMahfoet Efendi, BSc 19640430 198801 1 002 18 Maret 2016 KARANGGONDANG
Penata MudaSiwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002 19 Maret 2016 TUNJUNG
Penata Tk.I /Erma Trifalufi, Amd, Gz 19870201 201001 2 014 19 Maret 2016 JATI
Penata Tk.I /Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004 19 Maret 2016 TEMENGGUNGAN
Pengatur / I Wahyuningsih 19700829 199303 2 006 19 Maret 2016 BESUKI
Pengatur Mud Sulistiawati Rahayu, SP 19760701 200501 2 009 19 Maret 2016 BAKUNG
Penata MudaMahfoet Efendi, BSc 19640430 198801 1 002 19 Maret 2016 MANGUNAN
Siwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002 21 Maret 2016 SUKOREJO
Pengatur Tk.Erma Trifalufi, Amd, Gz 19870201 201001 2 014 21 Maret 2016 SLEMANAN
Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004 21 Maret 2016 BENDOREJO

NAMA NIP PANGKAT/

PETUGA
HANNY 19800114 200901 2 GOLONGAN
Penata Muda/ III A NUTRISIONIS NUTRISIONIS 19740405 200604 2 024
ROCHMS
SUPARM 007
19710529 199302 2 Penata Muda Tk I/ III BIDAN BIDAN 19720830 200604 2 015
IAWATI
EVA 001
19720401 200312 2 B
Pengatur/ II C BIDAN BIDAN 19680712 200604 2 018
RATNA
SULIKA 007
19700410 199102 2 Penata Tk I/ III D BIDAN BIDAN
SUSANT
H
IDADWI
AYU 002
19701201 199001 2 Penata/III C BIDAN BIDAN
I
LESTARI
RENI
NINING 001
19780626 200501 2 Pengatur/ II C BIDAN BIDAN
NUR 019
IMAMAH
 Lampiran XII : Peraturan Bupati
Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 409.104 / 2016

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Transport Rp 60,000 Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat
Pada Tgl 18 Maret 2016
Puskesmas UDANAWU
JUMLAH Rp 60,000 Desa SUMBERSARI
Terbilang ( Enam puluh ribu rupiah )

Blitar, 18 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah ) Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Pembantu
4 2 024
4 2 015
4 2 018 WAHYUNINGSIH Sulistiawati Rahayu, SP
NIP. 19700829 199303 2 006 NIP 19760701 200501 2
009

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 60.000,-
Sisa kurang/lebih : --

Lunas Dibayar Pejabat Pelaksana Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E SIWI LESTARI, STP drg. YUNI SRI WULANDARI
NIP. 19870726 200901 2 004 NIP. 19731005 199603 2 002 NIP. 19680603 199312 2 001
 Lampiran XII : Peraturan Bupati
Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 409.104 / 2016

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Transport Rp 60,000 Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat
Pada Tgl 18 Maret 2016
Puskesmas UDANAWU
JUMLAH Rp 60,000 Desa SUMBERSARI
Terbilang ( Enam puluh ribu rupiah )

Blitar, 18 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah ) Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Pembantu

WAHYUNINGSIH SUPARMI
NIP. 19700829 199303 2 006 NIP 19710529 199302 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 60.000,-
Sisa kurang/lebih : --

Lunas Dibayar Pejabat Pelaksana Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E SIWI LESTARI, STP drg. YUNI SRI WULANDARI
NIP. 19870726 200901 2 004 NIP. 19731005 199603 2 002 NIP. 19680603 199312 2 001
 . PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

Lampiran : Peraturan Bupati

Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran drg. Yuni Sri Wulandari

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Mahfoet Efendi, BSc
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I / III D
b. Jabatan / Instansi Kepala Seksi Infolitbangkes
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Garam Beryodium di Pkm UDANAWU
Desa KARANGGONDANG
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat Dinkes Kab Blitar
b. Tempat Tujuan Puskesmas UDANAWU Desa KARANGGONDANG

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat 18 Maret 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) 18 Maret 2016
8 Pengikut : NAMA Pangkat/Golongan Jabatan
1. EVA RATNA SUSANTI 19720401 200312 2 007 Pengatur/ II C BIDAN
2. Kader Desa KARANGGONDANG (terlampir)

9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya
b. Kegiatan 1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1
10 Keterangan lain-lain

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal18 Maret 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001
 : Peraturan Bupati
: 37 Tahun 2012
: 20 Nopember 2012

I Berangkat dari : Dinkes Kab Blitar

I (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. Yuni Sri Wulandari

NIP. 196806031993122001
II Tiba di PuskesmaUDANAW Berangkat dari Dinkes Kab Blitar
Pada Tanggal 18 Maret 2016 Ke
A.n Kasi Penyehatan Lingkungan Pada Tanggal 18 Maret 2016
Kepala Puskesmas UDANAWU

AHMAT SKM, Mkes AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009 19671012 199303 1009
III Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

V Tiba di Dinkes Kab Blitar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal 18 Maret 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Yuni Sri Wulandari drg. Yuni Sri Wulandari

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 196806031993122001 NIP. 196806031993122001
VII Catatan lain - lain
VIII PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota
DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 . PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /409.104/2016

Dasar : Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Kabupaten Blitar
DIPA No. : DIPA-024.05.4.052150/2013

MEMERINTAHKAN
Kepada : NAMA : Mahfoet Efendi, BSc
NIP : 19640430 198801 1 002
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III D
JABATAN : Staf Seksi Infolitbangkes

Pengikut : NAMA : EVA RATNA SUSANTI

NIP : 19720401 200312 2 007
Pangkat / Gol : Pengatur/ II C
JABATAN : BIDAN Pengatur/ II C 0

NAMA : Kader Desa KARANGGONDANG (terlampir)

Untuk Monitoring Garam Beryodium di Pkm UDANAWU Desa KARANGGONDANG

Pada tanggal : 18 Maret 2016

Demikian Surat Tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal : 18 Maret 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001
LAMPIRAN NAMA-NAMA KADER
NO NAMA ALAMAT DESA NO NAMA ALAMAT DESA
1 HARTINI KARANGGONDANG 28 RATNANINGJATI KARANGGONDANG

2 TUKIMAH KARANGGONDANG 29 FULATUR R. KARANGGONDANG

3 MARSIYAH KARANGGONDANG 30 PUJI ERNAWATI KARANGGONDANG

4 SUTIANI KARANGGONDANG 31 SUHENDRIK KARANGGONDANG

5 DESI KARANGGONDANG 32 NASRO'IN KARANGGONDANG

6 SUHARTATIK KARANGGONDANG 33 CHOIMATUL KARANGGONDANG

7 DARMIATI KARANGGONDANG 34 YATIMAH KARANGGONDANG

8 SAMIYATI KARANGGONDANG 35 PIPIT KARANGGONDANG

9 DWI SUPRAPTI KARANGGONDANG

10 KATEMI KARANGGONDANG

11 NURUL KARANGGONDANG

12 RIDAH KARANGGONDANG

13 ERNI KARANGGONDANG

14 MINARSIH KARANGGONDANG

15 ZULAIKAH KARANGGONDANG
Staf seksi Promkes Kepala Seksi Pemberantasan Penyakit

Staf seksi Gizi Staf Seksi Pemberantasan Penyakit

Kepala Bidang PPKM
Staf seksi Gizi
Staf seksi Promkes
Kepala Seksi Infolitbangkes
Staf Seksi Infolitbangkes
Kepala Seksi Gizi

Penata MudaWahyuningsih 19700829 199303 2 006 18 Maret 2016 RINGINANOM

Pembina / Sulistiawati Rahayu, SP 19760701 200501 2 009 18 Maret 2016 SUMBERSARI
Penata MudaMahfoet Efendi, BSc 19640430 198801 1 002 18 Maret 2016 KARANGGONDANG
Penata MudaSiwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002 19 Maret 2016 TUNJUNG
Penata Tk.I /Erma Trifalufi, Amd, Gz 19870201 201001 2 014 19 Maret 2016 JATI
Penata Tk.I /Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004 19 Maret 2016 TEMENGGUNGAN
Pengatur / I Wahyuningsih 19700829 199303 2 006 19 Maret 2016 BESUKI
Pengatur Mud Sulistiawati Rahayu, SP 19760701 200501 2 009 19 Maret 2016 BAKUNG
Penata MudaMahfoet Efendi, BSc 19640430 198801 1 002 19 Maret 2016 MANGUNAN
Siwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002 21 Maret 2016 SUKOREJO
Pengatur Tk.Erma Trifalufi, Amd, Gz 19870201 201001 2 014 21 Maret 2016 SLEMANAN
Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004 21 Maret 2016 BENDOREJO

NAMA NIP PANGKAT/

PETUGA
HANNY 19800114 200901 2 GOLONGAN
Penata Muda/ III A NUTRISIONIS NUTRISIONIS
ROCHMS
SUPARM 007
19710529 199302 2 Penata Muda Tk I/ III BIDAN BIDAN
IAWATI
EVA 001
19720401 200312 2 B
Pengatur/ II C BIDAN BIDAN
RATNA
SULIKA 007
19700410 199102 2 Penata Tk I/ III D BIDAN BIDAN
SUSANT
H
IDADWI
AYU 002
19701201 199001 2 Penata/III C BIDAN BIDAN
I
LESTARI
RENI
NINING 001
19780626 200501 2 Pengatur/ II C BIDAN BIDAN
NUR 019
IMAMAH
 Lampiran XII : Peraturan Bupati
Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 409.104 / 2016

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Transport Rp 60,000 Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat
Pada Tgl 18 Maret 2016
Puskesmas UDANAWU
JUMLAH Rp 60,000 Desa KARANGGONDANG
Terbilang ( Enam puluh ribu rupiah )

Blitar, 18 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah ) Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Pembantu

WAHYUNINGSIH Mahfoet Efendi, BSc

NIP. 19700829 199303 2 006 NIP Mahfoet Efendi, BSc

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 60.000,-
Sisa kurang/lebih : --

Lunas Dibayar Pejabat Pelaksana Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E SIWI LESTARI, STP drg. YUNI SRI WULANDARI
NIP. 19870726 200901 2 004 NIP. 19731005 199603 2 002 NIP. 19680603 199312 2 001
 Lampiran XII : Peraturan Bupati
Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 409.104 / 2016

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Transport Rp 60,000 Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat
Pada Tgl 18 Maret 2016
Puskesmas UDANAWU
JUMLAH Rp 60,000 Desa KARANGGONDANG
Terbilang ( Enam puluh ribu rupiah )

Blitar, 18 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah ) Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Pembantu

WAHYUNINGSIH EVA RATNA SUSANTI

NIP. 19700829 199303 2 006 NIP 19720401 200312 2 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 60.000,-
Sisa kurang/lebih : --

Lunas Dibayar Pejabat Pelaksana Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E SIWI LESTARI, STP drg. YUNI SRI WULANDARI
NIP. 19870726 200901 2 004 NIP. 19731005 199603 2 002 NIP. 19680603 199312 2 001
 . PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

Lampiran : Peraturan Bupati

Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran drg. Yuni Sri Wulandari

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Siwi Lestari, STP
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I / III D
b. Jabatan / Instansi Kepala Seksi Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Garam Beryodium di
Desa TUNJUNG
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat Dinkes Kab Blitar
b. Tempat Tujuan Puskesmas UDANAWU Desa

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat 19 Maret 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) 19 Maret 2016
8 Pengikut : NAMA Pangkat/Golongan
1. SULIKAH DWI LESTARI 19700410 199102 2 002 Penata Tk I/ III D
2. Kader Desa TUNJUNG (terlampir)

9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya
b. Kegiatan 1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1
10 Keterangan lain-lain

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal19 Maret 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001
 : Peraturan Bupati
: 37 Tahun 2012
: 20 Nopember 2012

I Berangkat dari : Dinkes Kab Blitar

I (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. Yuni Sri Wulandari

NIP. 196806031993122001
II Tiba di PuskesmaUDANAW Berangkat dari Dinkes Kab Blitar
Pada Tanggal 19 Maret 2016 Ke
A.n Kasi Penyehatan Lingkungan Pada Tanggal 19 Maret 2016
Kepala Puskesmas

AHMAT SKM, Mkes AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009 19671012 199303 1009
III Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

V Tiba di Dinkes Kab Blitar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal 19 Maret 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Yuni Sri Wulandari drg. Yuni Sri Wulandari

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 196806031993122001 NIP. 196806031993122001
VII Catatan lain - lain
VIII PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota
DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 .

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /409.104/2016

Dasar : Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Kabupaten Blitar
DIPA No. : DIPA-024.05.4.052150/2013

MEMERINTAHKAN
Kepada : NAMA : Siwi Lestari, STP
NIP : 19731005 199603 2 002
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III D
JABATAN : Kepala Seksi Gizi

Pengikut : NAMA : SULIKAH DWI LESTARI

NIP : 19700410 199102 2 002
Pangkat / Gol : Penata Tk I/ III D
JABATAN : BIDAN 0 0

NAMA : Kader Desa TUNJUNG (terlampir)

Untuk Monitoring Garam Beryodium di Pkm UDANAWU Desa TUNJUNG

Pada tanggal : 19 Maret 2016

Demikian Surat Tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal : 19 Maret 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris
 drg. YUNI SRI WULANDARI
NIP .19680603 199312 2 001

LAMPIRAN NAMA-NAMA KADER 45 SUNARMI WLINGI

NO NAMA ALAMAT DESA 46 LILIK S WLINGI
1 HARTINI TUNJUNG 47 RIRIN WLINGI
2 TUKIMAH TUNJUNG 48 ANITA WLINGI
3 MARSIYAH TUNJUNG 49 TARMI WLINGI
4 SUTIANI TUNJUNG 50 ANI ROSIDI WLINGI
5 DESI TUNJUNG 51 PURWATI WLINGI
6 SUHARTATIK TUNJUNG 52 ERNA WLINGI
7 DARMIATI TUNJUNG 53 MULIK WLINGI
8 SAMIYATI TUNJUNG 54 GATUN WLINGI
9 DWI SUPRAPTI TUNJUNG 55 IIN WLINGI
10 KATEMI TUNJUNG
11 NURUL TUNJUNG
12 RIDAH TUNJUNG
13 ERNI TUNJUNG
14 MINARSIH TUNJUNG
15 ZULAIKAH TUNJUNG
BLITAR

808737
Staf seksi Promkes Kepala Seksi Pemberantasan Penyakit
Staf seksi Promkes Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan
Staf seksi Gizi Staf Seksi Pemberantasan Penyakit
Kepala Bidang PPKM
Staf seksi Gizi
Staf seksi Promkes
Kepala Seksi Infolitbangkes
Staf Seksi Infolitbangkes
Kepala Seksi Gizi

Penata MudaWahyuningsih 19700829 199303 2 006 18 Maret 2016

Pembina / Sulistiawati Rahayu, SP 19760701 200501 2 009 18 Maret 2016
Penata MudaMahfoet Efendi, BSc 19640430 198801 1 002 18 Maret 2016
UDANAWU Penata MudaSiwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002 19 Maret 2016
Penata Tk.I /Erma Trifalufi, Amd, Gz 19870201 201001 2 014 19 Maret 2016
Penata Tk.I /Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004 19 Maret 2016
Pengatur / I Wahyuningsih 19700829 199303 2 006 19 Maret 2016
TUNJUNG Pengatur Mud Sulistiawati Rahayu, SP 19760701 200501 2 009 19 Maret 2016
Penata MudaMahfoet Efendi, BSc 19640430 198801 1 002 19 Maret 2016
Siwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002 21 Maret 2016
Pengatur Tk.Erma Trifalufi, Amd, Gz 19870201 201001 2 014 21 Maret 2016
Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004 21 Maret 2016
Jabatan
BIDAN

NAMA NIP PANGKAT/

PETUGA
HANNY 19800114 200901 2 GOLONGAN
Penata Muda/ III A NUTRISIONIS
S
ROCHM
SUPARM 007
19710529 199302 2 Penata Muda Tk I/ III BIDAN
AWATI
I
EVA 001
19720401 200312 2 B
Pengatur/ II C BIDAN
RATNA
SULIKA 007
19700410 199102 2 Penata Tk I/ III D BIDAN
SUSANT
H DWI
IDA AYU 002
19701201 199001 2 Penata/III C BIDAN
ININING
LESTARI
RENI 001
19780626 200501 2 Pengatur/ II C BIDAN
NUR 019
IMAMAH

asan keamanan pangan & bahan berbahaya

nas Kesehatan
ten Blitar
etaris

WULANDARI
3 199312 2 001
Nopember 2012

Dinkes Kab Blitar

nas Kesehatan
ten Blitar
etaris

ri Wulandari
031993122001

UDANAWU

SKM, Mkes
199303 1009

bahwa perjalanan tersebut diatas

an semata-mata untuk
ang sesingkat singkatnya

una Anggaran

ri Wulandari
na Tk. I
031993122001

pinan dan Anggota

tanggal berangkat /
a daerah menderita
BLITAR

808737

(terlampir)

BLITAR
19 Maret 2016
nas Kesehatan
 WULANDARI
3 199312 2 001
 Lampiran XII : Peraturan Bu
Nomor : 46 Tahun 2
Tanggal : 10 Desember

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 409.104 / 2016

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

RINGINANOM Perjalanan Dinas Dalam Daerah
SUMBERSARI Transport Rp 60,000 Monitoring Garam Beryodium Tk Masyaraka
KARANGGONDANG Pada Tgl 19 Maret 2016
TUNJUNG PuskesmaUDANAWU
JATI JUMLAH Rp 60,000 Desa TUNJUNG
TEMENGGUNGAN Terbilang ( Enam puluh ribu rupiah )
BESUKI
BAKUNG
MANGUNAN Blitar,
SUKOREJO
SLEMANAN Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang seb
BENDOREJO Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah ) Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu

Bendahara Pengeluaran
Pembantu
NUTRISIONIS
BIDAN
BIDAN WAHYUNINGSIH
BIDAN NIP. 19700829 199303 2 006 NIP
BIDAN
BIDAN
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 60.000,-
Sisa kurang/lebih : --

Lunas Dibayar Pejabat Pelaksana

Bendahara Pengeluaran Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna An

RETI NURHABIBAH, S.E SIWI LESTARI, STP drg. YUNI SRI WULA
NIP. 19870726 200901 2 004 NIP. 19731005 199603 2 002 NIP. 19680603 19931
 Lampiran XII : Peraturan Bu
Nomor : 46 Tahun 2
Tanggal : 10 Desember

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 409.104 / 2016

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Transport Rp 60,000 Monitoring Garam Beryodium Tk Masyaraka
Pada Tgl 19 Maret 2016
PuskesmaUDANAWU
JUMLAH Rp 60,000 Desa TUNJUNG
Terbilang ( Enam puluh ribu rupiah )

Blitar,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang seb

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah ) Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu

Bendahara Pengeluaran
Pembantu

WAHYUNINGSIH SULIKAH DWI LE

NIP. 19700829 199303 2 006 NIP

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 60.000,-
Sisa kurang/lebih : --

Lunas Dibayar Pejabat Pelaksana

Bendahara Pengeluaran Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna An

RETI NURHABIBAH, S.E SIWI LESTARI, STP drg. YUNI SRI WULA
NIP. 19870726 200901 2 004 NIP. 19731005 199603 2 002 NIP. 19680603 19931
 Lampiran XII : Peraturan Bupati
Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

ALANAN DINAS

KETERANGAN
n Dinas Dalam Daerah
ng Garam Beryodium Tk Masyarakat
19 Maret 2016
UDANAWU

19 Maret 2016

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Yang Menerima

Siwi Lestari, STP

19731005 199603 2 002

D RAMPUNG

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP. 19680603 199312 2 001
 Lampiran XII : Peraturan Bupati
Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

ALANAN DINAS

KETERANGAN
n Dinas Dalam Daerah
ng Garam Beryodium Tk Masyarakat
19 Maret 2016
UDANAWU

19 Maret 2016

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Yang Menerima

SULIKAH DWI LESTARI

19700410 199102 2 002

D RAMPUNG

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP. 19680603 199312 2 001
 . PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

Lampiran : Peraturan Bupati

Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran dr PURNA WIDIATMAKA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan EVI TRISUSANTI
3. a. Pangkat dan Golongan Penagtur Muda
b. Jabatan / Instansi Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengirim SPJ Non Kapitasi JKN ( Rawat Inap )
dan SPJ PROLANIS
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Ponggok
b. Tempat Tujuan Kantor BPJS Wlingi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat 5 April 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) 5 April 2016
8 Pengikut : NAMA Pangkat/Golongan Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya
b. Kegiatan 1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1
10 Keterangan lain-lain

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal : 5 April 2016
Kepala UPT Puskesmas Ponggok
Kabupaten Blitar

dr PURNA WIDIATMAKA
NIP .19820703 200501 2 007
 : 20 Nopember 2012

I Berangkat dari : Puskesmas Ponggok

I (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : ' 5 April 2016
Kepala UPT Puskesmas Ponggok
Kabupaten Blitar

dr PURNA WIDIATMAKA
NIP .19820703 200501 2 007
II Tiba di : Kantor BPJS Wlingi Berangkat dari : Kantor BPJS Wlingi
Pada Tanggal : 5 April 2016 Ke : Puskesmas Ponggok
A.n Kasi Penyehatan Lingkungan Pada Tanggal : 5 April 2016
Kepala : Kantor BPJS Wlingi

AHMAT SKM, Mkes AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009 19671012 199303 1009
III Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

V Tiba di : Puskesmas Ponggok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 5 April 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Ponggok Kepala UPT Puskesmas Ponggok

dr Purna Widiatmaka dr Purna Widiatmaka

Pembina Pembina
NIP. 19690614 200212 1 008 NIP. 19690614 200212 1 008
VII Catatan lain - lain
VIII PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota
DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 . PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /409.104/2016

Dasar : Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Kabupaten Blitar
DIPA No. : DIPA-024.05.4.052150/2013

MEMERINTAHKAN
Kepada : NAMA : Fajar Juli Nur Santi
NIP : 19770701 200312 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN : Staf seksi Promkes

Pengikut : NAMA : SUPARMI

NIP : 19710529 199302 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I/ III B
JABATAN : BIDAN 0 0

NAMA : Kader Desa BENDOREJO (terlampir)

Untuk Monitoring Garam Beryodium di Pkm UDANAWU Desa BENDOREJO

Pada tanggal : 21 Maret 2016

Demikian Surat Tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal : 21 Maret 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001

46 Tukinem 0
47 Eni Widayanti 0
48 Sri Retnowati 0
49 Tutik 0
50 Rita Indriawati 0
51 Eka Santi 0
52 Ipa Susanti 0
53 Suparmi Ekowa 0
 54 Winarsih 0

. PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

Lampiran : Peraturan Bupati

Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran dr PURNA WIDIATMAKA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Ponggok
b. Tempat Tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *)
8 Pengikut : NAMA Pangkat/Golongan Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya
b. Kegiatan 1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1
10 Keterangan lain-lain

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Ponggok
Kabupaten Blitar

dr PURNA WIDIATMAKA
NIP .19820703 200501 2 007
 : 20 Nopember 2012

I Berangkat dari : Puskesmas Ponggok

I (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Ponggok
Kabupaten Blitar

dr PURNA WIDIATMAKA
NIP .19690614 200212 1 008
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
A.n Kasi Penyehatan Lingkungan Pada Tanggal :
Kepala :

AHMAT SKM, Mkes AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009 19671012 199303 1009
III Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

V Tiba di : Puskesmas Ponggok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Ponggok Kepala UPT Puskesmas Ponggok

dr Purna Widiatmaka dr Purna Widiatmaka

Pembina Pembina
NIP. 19690614 200212 1 008 NIP. 19690614 200212 1 008
VII Catatan lain - lain
VIII PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota
DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 54 Winarsih 0

. PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

Lampiran : Peraturan Bupati

Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran dr PURNA WIDIATMAKA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan dr PURNA WIDIATMAKA
3. a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV /a
b. Jabatan / Instansi Kepala UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Rapat JKN

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Ponggok
b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab. Blitar

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat 1 April 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) 1 April 2016
8 Pengikut : NAMA Pangkat/Golongan Jabatan
1 DIANA SINTASARI Penata Muda Tk 1/ III/ b Bendahara JKN

9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya
b. Kegiatan 1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1
10 Keterangan lain-lain

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal : 1 April 2016
Kepala UPT Puskesmas Ponggok
Kabupaten Blitar

dr PURNA WIDIATMAKA
NIP .19820703 200501 2 007
 : 20 Nopember 2012

I Berangkat dari : Puskesmas Ponggok

I (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : ' 1 April 2016
Kepala UPT Puskesmas Ponggok
Kabupaten Blitar

dr PURNA WIDIATMAKA
NIP .19820703 200501 2 007
II Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Blitar Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Blitar
Pada Tanggal : 1 April 2016 Ke : Puskesmas Ponggok
A.n Kasi Penyehatan Lingkungan Pada Tanggal : 1 April 2016
Kepala : Dinas Kesehatan Kab. Blitar

AHMAT SKM, Mkes AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009 19671012 199303 1009
III Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

V Tiba di : Puskesmas Ponggok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 1 April 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Ponggok Kepala UPT Puskesmas Ponggok

dr Purna Widiatmaka dr Purna Widiatmaka

Pembina Pembina
NIP. 19690614 200212 1 008 NIP. 19690614 200212 1 008
VII Catatan lain - lain
VIII PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota
DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 . PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737

Lampiran : Peraturan Bupati

Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran dr PURNA WIDIATMAKA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi PERAWAT
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas MERUJUK PASIEN BPJS

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Ponggok
b. Tempat Tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *)
8 Pengikut : NAMA Pangkat/Golongan Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya
b. Kegiatan 1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1
10 Keterangan lain-lain

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Ponggok
Kabupaten Blitar

dr PURNA WIDIATMAKA
NIP .19820703 200501 2 007
 : 20 Nopember 2012

I Berangkat dari : Puskesmas Ponggok

I (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Ponggok
Kabupaten Blitar

dr PURNA WIDIATMAKA
NIP .19690614 200212 1 008
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
A.n Kasi Penyehatan Lingkungan Pada Tanggal :
Kepala :

AHMAT SKM, Mkes AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009 19671012 199303 1009
III Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

V Tiba di : Puskesmas Ponggok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Ponggok Kepala UPT Puskesmas Ponggok

dr Purna Widiatmaka dr Purna Widiatmaka

Pembina Pembina
NIP. 19690614 200212 1 008 NIP. 19690614 200212 1 008
VII Catatan lain - lain
VIII PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota
DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 . PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /409.104/2016

Dasar : Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Kabupaten Blitar
DIPA No. : DIPA-024.05.4.052150/2013

MEMERINTAHKAN
Kepada : NAMA : 0
NIP : 0
Pangkat / Gol : 0
JABATAN : 0

Pengikut : NAMA : SUPARMI

NIP : 19710529 199302 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I/ III B
JABATAN : BIDAN 0 0

NAMA : Kader Desa 0 (terlampir)

Untuk Monitoring Garam Beryodium di Pkm UDANAWU Desa 0

Pada tanggal : 21 Maret 2016

Demikian Surat Tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal : 21 Maret 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001
 . PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LI TAR

Lampiran : Peraturan Bupati

Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran dr PURNA WIDIATMAKA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan DIANA SINTASARI
b. Jabatan / Instansi PERAWAT
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas MERUJUK PASIEN BPJS

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Ponggok
b. Tempat Tujuan RS ANANDA

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 HARI

b. Tanggal Berangkat 17 APRIL 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) 17 APRIL 2016
8 Pengikut : NAMA Pangkat/Golongan Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya
b. Kegiatan 1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1
10 Keterangan lain-lain

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal : 17 APRIL 2016
Kepala UPT Puskesmas Ponggok
Kabupaten Blitar

dr PURNA WIDIATMAKA
NIP .19820703 200501 2 007
I Berangkat dari : Puskesmas Ponggok
I (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 17 APRIL 2016
Kepala UPT Puskesmas Ponggok
Kabupaten Blitar

dr PURNA WIDIATMAKA
NIP .19690614 200212 1 008
II Tiba di : RS ANANDA Berangkat dari : RS ANANDA
Pada Tanggal : 17 APRIL 2016 Ke : PKM PONGGOK
A.n Kasi Penyehatan Lingkungan Pada Tanggal : 17 APRIL 2016
Kepala : RS ANANDA

AHMAT SKM, Mkes AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009 19671012 199303 1009
III Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

V Tiba di : Puskesmas Ponggok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 17 APRIL 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Ponggok Kepala UPT Puskesmas Ponggok

dr Purna Widiatmaka dr Purna Widiatmaka

Pembina Pembina
NIP. 19690614 200212 1 008 NIP. 19690614 200212 1 008
VII Catatan lain - lain
VIII PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota
DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Staf seksi Promkes Kepala Seksi Pemberantasan Penyakit
Staf seksi Promkes Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan

Staf seksi Gizi Staf Seksi Pemberantasan Penyakit

Kepala Bidang PPKM
Staf seksi Gizi
Staf seksi Promkes Lampiran SPPD Nom
Kepala Seksi Infolitbangkes Tanggal
Staf Seksi Infolitbangkes
Kepala Seksi Gizi

NO
Penata MudaWahyuningsih 19700829 199303 2 006 18 Maret 2016 RINGINANOM
Pembina / Sulistiawati Rahayu, SP 19760701 200501 2 009 18 Maret 2016 SUMBERSARI
Penata MudaMahfoet Efendi, BSc 19640430 198801 1 002 18 Maret 2016 KARANGGONDANG
Penata MudaSiwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002 19 Maret 2016 TUNJUNG
Penata Tk.I /Erma Trifalufi, Amd, Gz 19870201 201001 2 014 19 Maret 2016 JATI
Penata Tk.I /Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004 19 Maret 2016 TEMENGGUNGAN Terbilang ( Enam pu
Pengatur / I Wahyuningsih 19700829 199303 2 006 19 Maret 2016 BESUKI
Pengatur Mud Sulistiawati Rahayu, SP 19760701 200501 2 009 19 Maret 2016 BAKUNG
Penata MudaMahfoet Efendi, BSc 19640430 198801 1 002 19 Maret 2016 MANGUNAN
Siwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002 21 Maret 2016 SUKOREJO
Pengatur Tk.Erma Trifalufi, Amd, Gz 19870201 201001 2 014 21 Maret 2016 SLEMANAN Telah dibayar sejuml
Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004 21 Maret 2016 BENDOREJO Rp. 60.000,- ( Enam

NINING 19780626 200501 2 Pengatur/ II C BIDAN BIDAN

NUR 019
IMAMAH

Ditetapkan sejumlah
Yang telah dibayar se
Sisa kurang/lebih
Lampiran SPPD Nom
Tanggal

NO

Terbilang ( Enam pu

Telah dibayar sejuml

Rp. 60.000,- ( Enam

Ditetapkan sejumlah
Yang telah dibayar se
Sisa kurang/lebih
 Lampiran XII : Peraturan Bupati
Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 409.104 / 2016

Tanggal :

PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Transport Rp 60,000 Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat
Pada Tgl 21 Maret 2016
Puskesma 0
JUMLAH Rp 60,000 Desa BENDOREJO
Terbilang ( Enam puluh ribu rupiah )

Blitar, 21 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah ) Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 60.000,-
Sisa kurang/lebih : --

Lunas Dibayar Pejabat Pelaksana Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E SIWI LESTARI, STP drg. YUNI SRI WULANDARI
NIP. 19870726 200901 2 004 NIP. 19731005 199603 2 002 NIP. 19680603 199312 2 001
 Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / 409.104 / 2016

Tanggal :

PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Transport Rp 60,000 Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat
Pada Tgl 21 Maret 2016
Puskesma###
JUMLAH Rp 60,000 Desa BENDOREJO
Terbilang ( Enam puluh ribu rupiah )

Blitar, 21 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah ) Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Pembantu

WAHYUNINGSIH #REF!
NIP. 19700829 199303 2 006 NIP #REF!

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 60.000,-
Sisa kurang/lebih : --

Lunas Dibayar Pejabat Pelaksana Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E SIWI LESTARI, STP drg. YUNI SRI WULANDARI
NIP. 19870726 200901 2 004 NIP. 19731005 199603 2 002 NIP. 19680603 199312 2 001
 . PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LITAR

Lampiran : Peraturan Bupati

Nomor : 46 Tahun 2015
Tanggal : 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran drg. Yuni Sri Wulandari

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Mahfoet Efendi, BSc
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk I / III d
b. Jabatan / Instansi Kasi Infolitbangkes
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Garam Beryodium di Puskesmas Bakung Ds
Plandirejo
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat Dinkes Kab Blitar
b. Tempat Tujuan Puskesmas Bakung Ds Plandirejo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat 1 Februari 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) 1 Februari 2016
8 Pengikut : NAMA Pangkat/Golongan
1 Indah Puji R 19740214 200604 2 013 II c/ Pengatur
2 Kader Desa Plandirejo (terlampir)

9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya
b. Kegiatan 1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1
10 Keterangan lain-lain

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tangga1 Februari 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

 NIP .19680603 199312 2 001

: Peraturan Bupati
: 37 Tahun 2012
: 20 Nopember 2012

I Berangkat dari : Dinkes Kab Blitar

I (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. Yuni Sri Wulandari

NIP. 196806031993122001
II Tiba di Puskesmas Bakung Berangkat dari Dinkes Kab Blitar
Pada Tan 1 Februari 2016 Ke
A.n Kasi Penyehatan Lingkungan Pada Tanggal 1 Februari 2016
Kepala Puskesmas Bakung

AHMAT SKM, Mkes AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009 19671012 199303 1009
III Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal
Kepala

V Tiba di Dinkes Kab Blitar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal 1 Februari 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Yuni Sri Wulandari drg. Yuni Sri Wulandari

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 196806031993122001 NIP. 196806031993122001
VII Catatan lain - lain
VIII PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota
DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737
B LITAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /409.104/2016

Dasar : Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Kabupaten Blitar
DIPA No. : DIPA-024.05.4.052150/2013

MEMERINTAHKAN
Kepada : NAMA : Mahfoet Efendi, BSc
 NIP : 19640430 198801 1 002
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
JABATAN : Kasi Infolitbangkes

Pengikut : NAMA : Indah Puji R

NIP : 19740214 200604 2 013
Pangkat / Gol : II c/ Pengatur
JABATAN : Bidan 0 0

NAMA : Kader Desa Plandirejo (terlampir)

Untuk Monitoring Garam Beryodium di Puskesmas Bakung Ds

Plandirejo
Pada tanggal1 Februari 2016

Demikian Surat Tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Di keluarkan di : BLITAR
Pada Tanggal1 Februari 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001
ITAR

737

Mahfoet Ef 19640430 1-Feb-16 PLANDIREJO

Inun Pujian19890312 1-Feb-16 TUMPAKOYOT
Wahyuning19700829 1-Feb-16 BULULAWANG
odium di Puskesmas Bakung Ds Fajar Juli 19770701 1-Feb-16 SIDOMULYO
Aang Dwi S19810606 1-Feb-16 TUMPAKKEPUH
dr. Faruq A 19880803 1-Feb-16 LOREJO
Mahfoet Ef 19640430 2-Feb-16 KEDUNGBANTENG
Inun Pujian19890312 2-Feb-16 BAKUNG
Wahyuning19700829 2-Feb-16 SUMBERDADI
Fajar Juli 19770701 2-Feb-16 PULEREJO
Aang Dwi S19810606 2-Feb-16 NGREJO

Jabatan
Bidan

eamanan pangan & bahan berbahaya

esehatan
tar

ANDARI
12 2 001

Dinkes Kab Blitar

esehatan
tar

andari
122001

Mkes
1009

hwa perjalanan tersebut diatas

n semata-mata untuk
g sesingkat singkatnya

nggaran

andari
I
122001
 il Bupati, Pimpinan dan Anggota
g mengesahkan tanggal berangkat /
uangan apabila daerah menderita
n di : BLITAR
1 Februari 2016
LAMPIRAN NAMA-NAMA KADER
NO NAMA ALAMAT
Ds
1 WINARSIH Plandirejo
Ds
2 PIPIN NURD Plandirejo
Ds
3 NURYANAH Plandirejo
Ds
4 EVA ERVIN Plandirejo
Ds
5 IKA RAHMA Plandirejo
Ds
6 KASIAH Plandirejo
Ds
7 ELI Plandirejo
Ds
8 RUSMIATI Plandirejo
Ds
9 SUMIATI Plandirejo
Ds
10 SUPIYAH Plandirejo
Ds
11 YAYUK RAH Plandirejo
Ds
12 SITI ASIYAH Plandirejo
Ds
13 SUPINI Plandirejo
Ds
14 ERNI WINA Plandirejo
Ds
15 WIWIK Plandirejo
Ds
16 ERNI SETI Plandirejo