Anda di halaman 1dari 106
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737 B L I

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN

Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737

B L I T A R

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737 B L I

Lampiran

: Peraturan Bupati

Nomor

: 46 Tahun 2015

Tanggal

: 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1.

Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran

 

drg. Yuni Sri Wulandari

2.

Nama Pegawai yang diperintahkan

 

Wahyuningsih

3.

a.

Pangkat dan Golongan

Penata Muda Tk. I / III B

b.

Jabatan / Instansi

Staf seksi Promkes

c.

Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

 

4.

Maksud Perjalanan Dinas

 

Monitoring Garam Beryodium di Pkm Desa RINGINANOM

UDANAWU

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

   

6.

a.

Tempat Berangkat

Dinkes Kab Blitar

b.

Tempat Tujuan

Puskesmas UDANAWU Desa RINGINANOM

7.

a.

Lamanya Perjalanan Dinas

   

b.

Tanggal Berangkat

  • 18 Maret 2016

c.

Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *)

 
  • 18 Maret 2016

 
  • 8 Pengikut :

 

NAMA

Pangkat/Golongan

Jabatan

 

1. HANNY ROCHMAWATI

 

Penata Muda/ III A

NUTRISIONIS

2. Kader Desa

RINGINANOM

19800114 200901 2 007 (terlampir)

 
 
  • 9 Pembebanan Anggaran

   

a.

SKPD

Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya

b.

Kegiatan

1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1

10

Keterangan lain-lain

   

Di keluarkan di : BLITAR Pada Tangg 18 Maret 2016 An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI NIP .19680603 199312 2 001

: Peraturan Bupati : 37 Tahun 2012 : 20 Nopember 2012

I

 

Berangkat dari

:

Dinkes Kab Blitar

 

I

(Tempat Kedudukan)

 

Pada Tanggal

 

An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar Sekretaris

drg. Yuni Sri Wulandari NIP. 196806031993122001

 

II

Tiba di

Puskesm UDANAW

Berangkat dari

Dinkes Kab Blitar

 

Pada Tanggal

18 Maret 2016

Ke

A.n Kasi Penyehatan Lingkungan

Pada Tanggal

Kepala

18 Maret 2016 Puskesmas

UDANAWU

AHMAT SKM, Mkes 19671012 199303 1009

AHMAT SKM, Mkes 19671012 199303 1009

III

Tiba di

Berangkat dari

Pada Tanggal

Ke

Pada Tanggal

Kepala

IV

Tiba di

Berangkat dari

Pada Tanggal

Ke

Pada Tanggal

Kepala

V

Tiba di

Dinkes Kab Blitar

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

(Tempat Kedudukan)

benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal

18 Maret 2016

kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

 

Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Yuni Sri Wulandari Pembina Tk. I NIP. 196806031993122001

drg. Yuni Sri Wulandari Pembina Tk. I NIP. 196806031993122001

VII

Catatan lain - lain

VIII

PERHATIAN Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

 
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737 B L I

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN

Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737

B L I T A R
B L I T A R

SURAT PERINTAH TUGAS

 

Nomor : 094/

/409.104/2016

Dasar

: Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Kabupaten Blitar DIPA No. : DIPA-024.05.4.052150/2013

 
 

MEMERINTAHKAN

 

Kepada

:

NAMA

:

Wahyuningsih

 
 

NIP

:

19700829 199303 2 006

Pangkat / Gol

:

Penata Muda Tk. I / III B

JABATAN

:

Staf seksi Promkes

Pengikut

:

NAMA

:

HANNY ROCHMAWATI

 

NIP

:

19800114 200901 2 007

Pangkat / Gol

:

Penata Muda/ III A

JABATAN

:

NUTRISIONIS

Penata Muda/ III A

 

0

NAMA

:

Kader

Desa

RINGINANOM

(terlampir)

Untuk

Monitoring Garam Beryodium di Pkm

UDANAWU

Desa

RINGINANOM

Pada tanggal

:

18 Maret 2016

 

Demikian Surat Tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Di keluarkan di

:

BLITAR

Pada Tanggal

:

18 Maret 2016

An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar

Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI NIP .19680603 199312 2 001

LAMPIRAN NAMA-NAMA KADER

NO

NAMA

ALAMAT DESA

1

Khusnul Laila

RINGINANOM

2

Endang

RINGINANOM

3

Nikmatul Fitriana

RINGINANOM

4

Khoirul Kiptiah

RINGINANOM

5

Siti Khoirun N.

RINGINANOM

6

Iskomar

RINGINANOM

7

Umi Hanik

RINGINANOM

8

Khoirul Imro’ah

RINGINANOM

9

Siti Mu’awanah

RINGINANOM

10

Septi Eka P.

RINGINANOM

11

Nanik A.

RINGINANOM

12

Suhartiningsih

RINGINANOM

13

Suko Hariyanto

RINGINANOM

14

Mujianto

RINGINANOM

15

Musrini

RINGINANOM

16

Imam Khoiri

RINGINANOM

17

Susmiati

RINGINANOM

18

Wiji Sarokah

RINGINANOM

19

Sunarti

RINGINANOM

20

Muntamah

RINGINANOM

21

Rianto

RINGINANOM

22

Linatul Ana

RINGINANOM

23

Sulastri

RINGINANOM

24

Maspu’ah

RINGINANOM

25

Uswatun N

RINGINANOM

Staf seksi Promkes Staf seksi Promkes Staf seksi Gizi Kepala Bidang PPKM Staf seksi Gizi Staf seksi Promkes Kepala Seksi Infolitbangkes

Staf Seksi Infolitbangkes Kepala Seksi Gizi

Kepala Seksi Pemberantasan Penyakit

Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan Staf Seksi Pemberantasan Penyakit

Penata Mud Wahyuningsih

Penata Mud Wahyuningsih

19700829 199303 2 006

18 Maret 2016

RINGINANOM

Pembina / Sulistiawati Rahayu, SP

19760701 200501 2 009

18 Maret 2016

SUMBERSARI

Penata Mud Mahfoet Efendi, BSc

19640430 198801 1 002

18 Maret 2016

KARANGGONDANG

Penata Mud Siwi Lestari, STP

19731005 199603 2 002

19 Maret 2016

TUNJUNG

Penata Tk.I

Erma Trifalufi, Amd, Gz

19870201 201001 2 014

19 Maret 2016

JATI

Penata Tk.I

Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004

19 Maret 2016

TEMENGGUNGAN

Pengatur / I

Wahyuningsih 19700829 199303 2 006

19 Maret 2016

BESUKI

Pengatur M

Sulistiawati Rahayu, SP

19760701 200501 2 009

19 Maret 2016

BAKUNG

Penata Mud Mahfoet Efendi, BSc

19640430 198801 1 002

19 Maret 2016

MANGUNAN

 

Siwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002

21 Maret 2016

SUKOREJO

Pengatur Tk Erma Trifalufi, Amd, Gz

19870201 201001 2 014

21 Maret 2016

SLEMANAN

 

Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004

21 Maret 2016

BENDOREJO

   
 
 

NAMA

NIP

PANGKAT/

 

HANNY

19800114 200901 2

Penata Muda/ III A

NUTRISIONIS

NUTRISIONIS

SUPARM 19710529 199302 2

Penata Muda Tk I/ III

BIDAN

BIDAN

EVA

19720401 200312 2

BIDAN

BIDAN

SULIKA

19700410 199102 2

Pengatur/ II C Penata Tk I/ III D

BIDAN

BIDAN

IDA AYU 19701201 199001 2

Penata/III C

BIDAN

BIDAN

NINING

19780626 200501 2

Pengatur/ II C

BIDAN

BIDAN

Lampiran XII : Peraturan Bupati

 

Nomor

: 46 Tahun 2015

Tanggal

: 10 Desember 2015

 

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

 

Lampiran SPPD Nomor

:

094 /

/ 409.104 / 2016

Tanggal

:

NO

PERINCIAN BIAYA

 

JUMLAH

   

KETERANGAN

       

Perjalanan Dinas Dalam Daerah

 

Transport

Rp

60,000

Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat

 

Pada Tgl

18 Maret 2016

Puskesmas UDANAWU

 

JUMLAH

 

Rp

60,000

Desa

RINGINANOM

Terbilang

( Enam puluh ribu rupiah )

 
 

Blitar,

18 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran Pembantu

WAHYUNINGSIH NIP. 19700829 199303 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Telah menerima jumlah uang sebesar Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Yang Menerima

NIP

Wahyuningsih

Penata Muda Tk. I / III

Ditetapkan sejumlah

:

Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula

:

Rp. 60.000,-

Sisa kurang/lebih

:

--

Lunas Dibayar

Pejabat Pelaksana

Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran

Teknis Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E NIP. 19870726 200901 2 004

SIWI LESTARI, STP NIP. 19731005 199603 2 002

drg. YUNI SRI WULANDARI NIP. 19680603 199312 2 001

Lampiran XII : Peraturan Bupati

 

Nomor

: 46 Tahun 2015

Tanggal

: 10 Desember 2015

 

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

 

Lampiran SPPD Nomor

:

094 /

/ 409.104 / 2016

Tanggal

:

NO

PERINCIAN BIAYA

 

JUMLAH

   

KETERANGAN

       

Perjalanan Dinas Dalam Daerah

 

Transport

Rp

60,000

Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat

 

Pada Tgl

18 Maret 2016

Puskesmas UDANAWU

 

JUMLAH

 

Rp

60,000

Desa

RINGINANOM

Terbilang

( Enam puluh ribu rupiah )

 
 

Blitar,

18 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran Pembantu

WAHYUNINGSIH NIP. 19700829 199303 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Telah menerima jumlah uang sebesar Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Yang Menerima

HANNY ROCHMAWATI

NIP

19800114 200901 2 007

Ditetapkan sejumlah

:

Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula

:

Rp. 60.000,-

Sisa kurang/lebih

:

--

Lunas Dibayar

Pejabat Pelaksana

Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran

Teknis Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E NIP. 19870726 200901 2 004

SIWI LESTARI, STP NIP. 19731005 199603 2 002

drg. YUNI SRI WULANDARI NIP. 19680603 199312 2 001

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nom : 094 /

/ 409.104 / 2016

Tanggal

:

NO

PERINCIA

JUMLAH

 

KETERAN

N BIAYA

     

Perjalanan

Transport

Rp

60,000

Monitoring

 

Pada Tgl

Puskesm

JUMLAH

Rp

60,000

Desa

Terbilang

( Enam puluh ribu rupiah )

   

Telah dibayar sejumlah

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran

Pembantu

WAHYUNINGSIH

NIP. 19700829 199303 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUN

Ditetapkan sejumlah

: Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar se

: Rp. 60.000,-

Sisa kurang/lebih

:

--

Lunas Dibayar

Pejabat Pelaksana

Bendahara Pengeluaran

Teknis Kegiatan

RETI NURHABIBAH, S.E SIWI LESTARI, STP

NIP. 19870726 200901 2 NIP.

004 19731005 199603 2 002

Lampiran XII : Peraturan Bupati

Nomor

: 46 Tahun 2015

Tanggal

: 10 Desember 2015

GAN

 

Dinas Dalam Daerah

Garam Beryodium Tk Masyarakat

1 Februari 2016

Bakung

Tumpakkepuh

 

Blitar,

1 Februari 2016

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Yang Menerima

TRISNAWATI

NIP. 19740317200604 2012

G

 

Setuju dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP. 19680603 199312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737 B L I

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN

Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737

B L I T A R

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737 B L I

Lampiran : Peraturan Bupati

Nomor

: 46 Tahun 2015

Tanggal

: 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1.

Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran

 

drg. Yuni Sri Wulandari

2.

Nama Pegawai yang diperintahkan

 

Sulistiawati Rahayu, SP

3.

a.

Pangkat dan Golongan

Penata Muda Tk. I / III B

b.

Jabatan / Instansi

Staf seksi Gizi

c.

Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

 

4.

Maksud Perjalanan Dinas

 

Monitoring Garam Beryodium di Pkm UDANAWU

 

Desa SUMBERSARI

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

   

6.

a.

Tempat Berangkat

Dinkes Kab Blitar

b.

Tempat Tujuan

PuskesmasUDANAWU Desa SUMBERSARI

7.

a.

Lamanya Perjalanan Dinas

   

b.

Tanggal Berangkat

  • 18 Maret 2016

c.

Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *)

 
  • 18 Maret 2016

 
  • 8 Pengikut :

 

NAMA

Pangkat/Golongan

Jabatan

 

1. SUPARMI

 

19710529 199302 2 001

Penata Muda Tk I/ III B

BIDAN

2. Kader Desa

SUMBERSARI

(terlampir)

 
 
  • 9 Pembebanan Anggaran

   

a.

SKPD

Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya

b.

Kegiatan

1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1

10

Keterangan lain-lain

   

Di keluarkan di : BLITAR

Pada Tang18 Maret 2016

An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar

Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001

: Peraturan Bupati

: 37 Tahun 2012

: 20 Nopember 2012

I

 

Berangkat dari

:

Dinkes Kab Blitar

 

I

(Tempat Kedudukan)

 

Pada Tanggal

 

An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar

Sekretaris

drg. Yuni Sri Wulandari

NIP. 196806031993122001

 

II

Tiba di

Puskesm UDANAW

Berangkat dari

Dinkes Kab Blitar

 

Pada Tanggal

18 Maret 2016

Ke

A.n Kasi Penyehatan Lingkungan

Pada Tanggal

18 Maret 2016

Kepala

Puskesmas

UDANAWU

AHMAT SKM, Mkes

AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009

19671012 199303 1009

III

Tiba di

Berangkat dari

Pada Tanggal

Ke

Pada Tanggal

Kepala

IV

Tiba di

Berangkat dari

Pada Tanggal

Ke

Pada Tanggal

Kepala

V

Tiba di

Dinkes Kab Blitar

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

(Tempat Kedudukan)

benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk

 

Pada Tanggal

18 Maret 2016

kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

 

Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Yuni Sri Wulandari

drg. Yuni Sri Wulandari

Pembina Tk. I

Pembina Tk. I

NIP. 196806031993122001

NIP. 196806031993122001

VII

Catatan lain - lain

VIII

PERHATIAN

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota

 

DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /

tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita

rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737 B L I

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN

Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737

B L I T A R

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737 B L I

SURAT PERINTAH TUGAS

 

Nomor : 094/

/409.104/2016

Dasar

: Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

 

Kabupaten Blitar

DIPA No. : DIPA-024.05.4.052150/2013

 
 

MEMERINTAHKAN

 

Kepada

:

NAMA

:

Sulistiawati Rahayu, SP

 

NIP

:

19700829 199303 2 006

Pangkat / Gol

:

Penata Muda Tk. I / III B

JABATAN

:

Staf seksi Promkes

Pengikut

:

NAMA

:

SUPARMI

 

NIP

:

19710529 199302 2 001

 

Pangkat / Gol

:

Penata Muda Tk I/ III B

JABATAN

:

BIDAN

Penata Muda Tk I/ III B

0

NAMA

:

Kader

Desa

SUMBERSARI

(terlampir)

Untuk

Monitoring Garam Beryodium di Pkm

UDANAWU

Desa

SUMBERSARI

Pada tanggal

:

18 Maret 2016

 

Demikian Surat Tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Di keluarkan di

:

BLITAR

Pada Tanggal

:

18 Maret 2016

An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar

Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001

LAMPIRAN NAMA-NAMA KADER

NO

NAMA

ALAMAT DESA

NO

NAMA

AT KELURAHAN

 
  • 1 SUMBERSARI

Eka Setyorini

 
  • 36 SRI PRISTYOWATI WLINGI

 
  • 2 SUMBERSARI

Siti Zainab

 

TYAS YUSWARI

  • 37 WLINGI

 
  • 3 SUMBERSARI

Indah Dwi

 

PURWATI

  • 38 WLINGI

 
  • 4 SUMBERSARI

Winarti

 

RINA

  • 39 WLINGI

 
  • 5 SUMBERSARI

Nadip patut

 

ANIS

  • 40 WLINGI

 
  • 6 SUMBERSARI

Siti Nafiah

 

SUSILOWATI

  • 41 WLINGI

 
  • 7 SUMBERSARI

Ismiati

 

ANIK

  • 42 WLINGI

 
  • 8 SUMBERSARI

Sumartin

 

TYAS ANDARWATI

  • 43 WLINGI

 

Gunawan

  • 9 SUMBERSARI

 

SETYOWATI

  • 44 WLINGI

 
  • 10 SUMBERSARI

Dwi Masitoh

 

SUNARMI

  • 45 WLINGI

 
  • 11 SUMBERSARI

Jumiati

 

LILIK S

  • 46 WLINGI

 
  • 12 SUMBERSARI

Srini

 

RIRIN

  • 47 WLINGI

 
  • 13 SUMBERSARI

Kusnul

 

ANITA

  • 48 WLINGI

 
  • 14 SUMBERSARI

Sri Nanik A.

 

TARMI

  • 49 WLINGI

 
  • 15 SUMBERSARI

Hariyati

 

ANI ROSIDI

  • 50 WLINGI

 
  • 16 SUMBERSARI

Masrikah

 

PURWATI

  • 51 WLINGI

 
  • 17 SUMBERSARI

Jauharin

 

ERNA

  • 52 WLINGI

 
  • 18 SUMBERSARI

Sidem

 

MULIK

  • 53 WLINGI

 
  • 19 SUMBERSARI

Musrikah

 

GATUN

  • 54 WLINGI

 
  • 20 SUMBERSARI

Harnik

 

IIN

  • 55 WLINGI

 

Hidayatul Naim

  • 21 SUMBERSARI

 
 

Kamini

  • 22 SUMBERSARI

 
 

Qori’ah

  • 23 SUMBERSARI

 
 

Suminten

  • 24 SUMBERSARI

 
 

Jumanah

  • 25 SUMBERSARI

 

Staf seksi Promkes

Kepala Seksi Pemberantasan Penyakit

Staf seksi Promkes

Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan

Staf seksi Gizi

Staf Seksi Pemberantasan Penyakit

Kepala Bidang PPKM

Staf seksi Gizi

Staf seksi Promkes

Kepala Seksi Infolitbangkes

Staf Seksi Infolitbangkes

Kepala Seksi Gizi

Penata Mud Wahyuningsih

Penata Mud Wahyuningsih

19700829 199303 2 006

18 Maret 2016

RINGINANOM

 

Pembina / Sulistiawati Rahayu, SP

19760701 200501 2 009

18 Maret 2016

SUMBERSARI

Penata Mud Mahfoet Efendi, BSc

19640430 198801 1 002

18 Maret 2016

KARANGGONDANG

Penata Mud Siwi Lestari, STP

19731005 199603 2 002

19 Maret 2016

TUNJUNG

Penata Tk.I

Erma Trifalufi, Amd, Gz

19870201 201001 2 014

19 Maret 2016

JATI

Penata Tk.I

Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004

19 Maret 2016

TEMENGGUNGAN

Pengatur / I

Wahyuningsih 19700829 199303 2 006

19 Maret 2016

BESUKI

Pengatur M

Sulistiawati Rahayu, SP

19760701 200501 2 009

19 Maret 2016

BAKUNG

Penata Mud Mahfoet Efendi, BSc

19640430 198801 1 002

19 Maret 2016

MANGUNAN

 

Siwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002

21 Maret 2016

SUKOREJO

Pengatur Tk Erma Trifalufi, Amd, Gz

19870201 201001 2 014

21 Maret 2016

SLEMANAN

 

Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004

21 Maret 2016

BENDOREJO

   
 
 

NAMA

NIP

PANGKAT/

 

HANNY

19800114 200901 2

Penata Muda/ III A

NUTRISIONIS

NUTRISIONIS

  • 19740405 200604 2 0

SUPARM 19710529 199302 2

Penata Muda Tk I/ III

BIDAN

BIDAN

  • 19720830 200604 2 0

EVA

19720401 200312 2

BIDAN

BIDAN

  • 19680712 200604 2 0

SULIKA

19700410 199102 2

Pengatur/ II C Penata Tk I/ III D

BIDAN

BIDAN

IDA AYU 19701201 199001 2

Penata/III C

BIDAN

BIDAN

NINING

19780626 200501 2

Pengatur/ II C

BIDAN

BIDAN

 

Lampiran XII : Peraturan Bupati

 

Nomor

: 46 Tahun 2015

Tanggal

: 10 Desember 2015

 

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

 

Lampiran SPPD Nomor

:

094 /

/ 409.104 / 2016

Tanggal

:

NO

PERINCIAN BIAYA

 

JUMLAH

 

KETERANGAN

       

Perjalanan Dinas Dalam Daerah

 

Transport

Rp

60,000

Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat

 

Pada Tgl

18 Maret 2016

Puskesmas

UDANAWU

JUMLAH

 

Rp

60,000

Desa

SUMBERSARI

Terbilang

( Enam puluh ribu rupiah )

 
 

Blitar,

18 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

24

Bendahara Pengeluaran

Pembantu

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Yang Menerima

5

8

WAHYUNINGSIH

Sulistiawati Rahayu, SP

NIP. 19700829 199303 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

NIP

19760701 200501 2

Ditetapkan sejumlah

:

Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula

:

Rp. 60.000,-

Sisa kurang/lebih

:

--

Lunas Dibayar

Pejabat Pelaksana

Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran

Teknis Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E

NIP. 19870726 200901 2 004

SIWI LESTARI, STP

NIP. 19731005 199603 2 002

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP. 19680603 199312 2 001

Lampiran XII : Peraturan Bupati

 

Nomor

: 46 Tahun 2015

Tanggal

: 10 Desember 2015

 

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

 

Lampiran SPPD Nomor

:

094 /

/ 409.104 / 2016

Tanggal

:

NO

PERINCIAN BIAYA

 

JUMLAH

 

KETERANGAN

       

Perjalanan Dinas Dalam Daerah

 

Transport

Rp

60,000

Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat

 

Pada Tgl

18 Maret 2016

Puskesmas

UDANAWU

JUMLAH

 

Rp

60,000

Desa

SUMBERSARI

Terbilang

( Enam puluh ribu rupiah )

 
 

Blitar,

18 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran

Pembantu

WAHYUNINGSIH

NIP. 19700829 199303 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Yang Menerima

NIP

SUPARMI

19710529 199302 2 001

Ditetapkan sejumlah

:

Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula

:

Rp. 60.000,-

Sisa kurang/lebih

:

--

Lunas Dibayar

Pejabat Pelaksana

Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran

Teknis Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E

NIP. 19870726 200901 2 004

SIWI LESTARI, STP

NIP. 19731005 199603 2 002

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP. 19680603 199312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737 B L I

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN

Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737

B L I T A R

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737 B L I

Lampiran

: Peraturan Bupati

Nomor

: 46 Tahun 2015

Tanggal

: 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1.

Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran

 

drg. Yuni Sri Wulandari

2.

Nama Pegawai yang diperintahkan

 

Mahfoet Efendi, BSc

3.

a.

Pangkat dan Golongan

Penata Tk.I / III D

b.

Jabatan / Instansi

Kepala Seksi Infolitbangkes

c.

Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

 

4.

Maksud Perjalanan Dinas

 

Monitoring Garam Beryodium di Pkm UDANAWU

 

Desa KARANGGONDANG

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

   

6.

a.

Tempat Berangkat

Dinkes Kab Blitar

b.

Tempat Tujuan

Puskesmas UDANAWU Desa KARANGGONDANG

7.

a.

Lamanya Perjalanan Dinas

   

b.

Tanggal Berangkat

  • 18 Maret 2016

c.

Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *)

 
  • 18 Maret 2016

 
  • 8 Pengikut :

 

NAMA

Pangkat/Golongan

Jabatan

 

1. EVA RATNA SUSANTI

19720401 200312 2 007

Pengatur/ II C

BIDAN

2. Kader Desa

KARANGGONDANG

(terlampir)

 
 
  • 9 Pembebanan Anggaran

   

a.

SKPD

Peningkatan pengawasan keamanan pangan & bahan berbahaya

b.

Kegiatan

1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1

10

Keterangan lain-lain

   

Di keluarkan di : BLITAR

Pada Tangga 18 Maret 2016

An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar

Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001

: Peraturan Bupati

: 37 Tahun 2012

: 20 Nopember 2012

I

 

Berangkat dari

:

Dinkes Kab Blitar

 

I

(Tempat Kedudukan)

 

Pada Tanggal

 

An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar

Sekretaris

drg. Yuni Sri Wulandari

NIP. 196806031993122001

 

II

Tiba di

Puskesm UDANAW

Berangkat dari

Dinkes Kab Blitar

 

Pada Tanggal

18 Maret 2016

Ke

A.n Kasi Penyehatan Lingkungan

Pada Tanggal

18 Maret 2016

Kepala

Puskesmas

UDANAWU

AHMAT SKM, Mkes

AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009

19671012 199303 1009

III

Tiba di

Berangkat dari

Pada Tanggal

Ke

Pada Tanggal

Kepala

IV

Tiba di

Berangkat dari

Pada Tanggal

Ke

Pada Tanggal

Kepala

V

Tiba di

Dinkes Kab Blitar

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

(Tempat Kedudukan)

benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal

18 Maret 2016

kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

 

Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Yuni Sri Wulandari

drg. Yuni Sri Wulandari

Pembina Tk. I

Pembina Tk. I

NIP. 196806031993122001

NIP. 196806031993122001

VII

Catatan lain - lain

VIII

PERHATIAN

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota

 

DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /

tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita

rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737 B L I

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN

Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737

B L I T A R

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737 B L I

SURAT PERINTAH TUGAS

 

Nomor : 094/

/409.104/2016

Dasar

: Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

 

Kabupaten Blitar

DIPA No. : DIPA-024.05.4.052150/2013

 
 

MEMERINTAHKAN

 

Kepada

:

NAMA

:

Mahfoet Efendi, BSc

 

NIP

:

19640430 198801 1 002

Pangkat / Gol

:

Penata Tk.I / III D

JABATAN

:

Staf Seksi Infolitbangkes

Pengikut

:

NAMA

:

EVA RATNA SUSANTI

 

NIP

:

19720401 200312 2 007

Pangkat / Gol

:

Pengatur/ II C

JABATAN

:

BIDAN

Pengatur/ II C

0

NAMA

:

Kader

Desa

KARANGGONDANG

(terlampir)

Untuk

Monitoring Garam Beryodium di Pkm

UDANAWU

Desa

KARANGGONDANG

Pada tanggal

:

18 Maret 2016

 

Demikian Surat Tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Di keluarkan di

:

BLITAR

Pada Tanggal

:

18 Maret 2016

An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar

Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP .19680603 199312 2 001

LAMPIRAN NAMA-NAMA KADER

NO

NAMA

ALAMAT DESA

 
  • 1 HARTINI

KARANGGONDANG

 
  • 2 TUKIMAH

KARANGGONDANG

 
  • 3 MARSIYAH

KARANGGONDANG

 
  • 4 SUTIANI

KARANGGONDANG

 
  • 5 DESI

KARANGGONDANG

 
  • 6 SUHARTATIK

KARANGGONDANG

 
  • 7 DARMIATI

KARANGGONDANG

 
  • 8 SAMIYATI

KARANGGONDANG

 
  • 9 DWI SUPRAPTI

KARANGGONDANG

 
  • 10 KATEMI

KARANGGONDANG

 
  • 11 NURUL

KARANGGONDANG

 
  • 12 RIDAH

KARANGGONDANG

 
  • 13 ERNI

KARANGGONDANG

 
  • 14 MINARSIH

KARANGGONDANG

 
  • 15 ZULAIKAH

KARANGGONDANG

NO

NAMA

ALAMAT DESA

  • 28 RATNANINGJATI KARANGGONDANG

  • 29 KARANGGONDANG

FULATUR R.

  • 30 KARANGGONDANG

PUJI ERNAWATI

  • 31 KARANGGONDANG

SUHENDRIK

  • 32 KARANGGONDANG

NASRO'IN

  • 33 KARANGGONDANG

CHOIMATUL

  • 34 KARANGGONDANG

YATIMAH

  • 35 KARANGGONDANG

P I P I T

Staf seksi Promkes

Kepala Seksi Pemberantasan Penyakit

Staf seksi Gizi

Staf Seksi Pemberantasan Penyakit

Kepala Bidang PPKM

Staf seksi Gizi

Staf seksi Promkes

Kepala Seksi Infolitbangkes

Staf Seksi Infolitbangkes

Kepala Seksi Gizi

Penata Mud Wahyuningsih

Penata Mud Wahyuningsih

19700829 199303 2 006

18 Maret 2016

RINGINANOM

Pembina / Sulistiawati Rahayu, SP

19760701 200501 2 009

18 Maret 2016

SUMBERSARI

Penata Mud Mahfoet Efendi, BSc

19640430 198801 1 002

18 Maret 2016

KARANGGONDANG

Penata Mud Siwi Lestari, STP

19731005 199603 2 002

19 Maret 2016

TUNJUNG

Penata Tk.I

Erma Trifalufi, Amd, Gz

19870201 201001 2 014

19 Maret 2016

JATI

Penata Tk.I

Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004

19 Maret 2016

TEMENGGUNGAN

Pengatur / I

Wahyuningsih 19700829 199303 2 006

19 Maret 2016

BESUKI

Pengatur M

Sulistiawati Rahayu, SP

19760701 200501 2 009

19 Maret 2016

BAKUNG

Penata Mud Mahfoet Efendi, BSc

19640430 198801 1 002

19 Maret 2016

MANGUNAN

 

Siwi Lestari, STP 19731005 199603 2 002

21 Maret 2016

SUKOREJO

Pengatur Tk Erma Trifalufi, Amd, Gz

19870201 201001 2 014

21 Maret 2016

SLEMANAN

 

Fajar Juli Nur Santi 19770701 200312 2 004

21 Maret 2016

BENDOREJO

   
 
 

NAMA

NIP

PANGKAT/

 

HANNY

19800114 200901 2

Penata Muda/ III A

NUTRISIONIS

NUTRISIONIS

SUPARM 19710529 199302 2

Penata Muda Tk I/ III

BIDAN

BIDAN

EVA

19720401 200312 2

BIDAN

BIDAN

SULIKA

19700410 199102 2

Pengatur/ II C Penata Tk I/ III D

BIDAN

BIDAN

IDA AYU 19701201 199001 2

Penata/III C

BIDAN

BIDAN

NINING

19780626 200501 2

Pengatur/ II C

BIDAN

BIDAN

 

Lampiran XII : Peraturan Bupati

 

Nomor

: 46 Tahun 2015

Tanggal

: 10 Desember 2015

 

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

 

Lampiran SPPD Nomor

:

094 /

/ 409.104 / 2016

Tanggal

:

NO

PERINCIAN BIAYA

 

JUMLAH

 

KETERANGAN

       

Perjalanan Dinas Dalam Daerah

 

Transport

Rp

60,000

Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat

 

Pada Tgl

18 Maret 2016

Puskesmas

UDANAWU

JUMLAH

 

Rp

60,000

Desa

KARANGGONDANG

Terbilang

( Enam puluh ribu rupiah )

 
 

Blitar,

18 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran

Pembantu

WAHYUNINGSIH

NIP. 19700829 199303 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Yang Menerima

Mahfoet Efendi, BSc

NIP

Mahfoet Efendi, BSc

Ditetapkan sejumlah

:

Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula

:

Rp. 60.000,-

Sisa kurang/lebih

:

--

Lunas Dibayar

Pejabat Pelaksana

Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran

Teknis Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E

NIP. 19870726 200901 2 004

SIWI LESTARI, STP

NIP. 19731005 199603 2 002

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP. 19680603 199312 2 001

Lampiran XII : Peraturan Bupati

 

Nomor

: 46 Tahun 2015

Tanggal

: 10 Desember 2015

 

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

 

Lampiran SPPD Nomor

:

094 /

/ 409.104 / 2016

Tanggal

:

NO

PERINCIAN BIAYA

 

JUMLAH

 

KETERANGAN

       

Perjalanan Dinas Dalam Daerah

 

Transport

Rp

60,000

Monitoring Garam Beryodium Tk Masyarakat

 

Pada Tgl

18 Maret 2016

Puskesmas

UDANAWU

JUMLAH

 

Rp

60,000

Desa

KARANGGONDANG

Terbilang

( Enam puluh ribu rupiah )

 
 

Blitar,

18 Maret 2016

Telah dibayar sejumlah

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Bendahara Pengeluaran

Pembantu

WAHYUNINGSIH

NIP. 19700829 199303 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 60.000,- ( Enam puluh ribu rupiah )

Yang Menerima

EVA RATNA SUSANTI

NIP

19720401 200312 2 007

Ditetapkan sejumlah

:

Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula

:

Rp. 60.000,-

Sisa kurang/lebih

:

--

Lunas Dibayar

Pejabat Pelaksana

Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran

Teknis Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran

RETI NURHABIBAH, S.E

NIP. 19870726 200901 2 004

SIWI LESTARI, STP

NIP. 19731005 199603 2 002

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP. 19680603 199312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737 B L I

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN

Jl. Semeru No. 50 Telp. 801834 Fax. 808737

B L I T A R
B L I T A R

Lampiran

: Peraturan Bupati

Nomor

: 46 Tahun 2015

Tanggal

: 10 Desember 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1.

Pengguna Anggarn/Kuasa Pengguna Anggaran

 

drg. Yuni Sri Wulandari

2.

Nama Pegawai yang diperintahkan

 

Siwi Lestari, STP

3.

a.

Pangkat dan Golongan

Penata Tk.I / III D

b.

Jabatan / Instansi

Kepala Seksi Gizi

c.

Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

 

4.

Maksud Perjalanan Dinas

 

Monitoring Garam Beryodium di

 

Desa

TUNJUNG

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

   

6.

a.

Tempat Berangkat

Dinkes Kab Blitar

b.

Tempat Tujuan

Puskesmas UDANAWU Desa

7.

a.

Lamanya Perjalanan Dinas

   

b.

Tanggal Berangkat

  • 19 Maret 2016

c.

Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *)

 
  • 19 Maret 2016

 
  • 8 Pengikut :

 

NAMA

Pangkat/Golongan

 

1. SULIKAH DWI LESTARI

19700410 199102 2 002

Penata Tk I/ III D

2. Kader Desa

TUNJUNG

(terlampir)

 
  • 9 Pembebanan Anggaran

   

a.

SKPD

Peningkatan pengawasan keamanan p

b.

Kegiatan

1.02.01.02.01.17.02.5.2.15.1

10

Keterangan lain-lain

   

Di keluarkan di : BLITAR

Pada Tangga19 Maret 2016

An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar

Sekretaris

drg. YUNI SRI WULANDAR

NIP .19680603 199312 2 001

: Peraturan Bupati

: 37 Tahun 2012

: 20 Nopember 2012

I

 

Berangkat dari

:

Dinkes

 

I

(Tempat Kedudukan)

 

Pada Tanggal

 

An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar

Sekretaris

drg. Yuni Sri Wulandari

NIP. 196806031993122001

 

II

Tiba di

Puskesm UDANAW

Berangkat dari

Dinkes Kab Blitar

 

Pada Tanggal

19 Maret 2016

Ke

A.n Kasi Penyehatan Lingkungan

Pada Tanggal

19 Maret 2016

Kepala

Puskesmas

AHMAT SKM, Mkes

AHMAT SKM, Mkes

19671012 199303 1009

19671012 199303 1009

III

Tiba di

Berangkat dari

Pada Tanggal

Ke

Pada Tanggal

Kepala

IV

Tiba di

Berangkat dari

Pada Tanggal

Ke

Pada Tanggal

Kepala

V

Tiba di