PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA

Jalan Robert Wolter Monginsidi 1 Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55711

Telepon : (0274) 367509 extensi : 419, 457, 466, 467, Faksimile : (0274) 6462101
Laman : https://asn.bantulkab.go.id, Posel : bkpsdm@bantulkab.go.id
12 Agustus 2022
Nomor : 893/01884
Hal : Panggilan Peserta Yth. Calon Pegawai Negeri Sipil
Pelatihan Dasar CPNS Pemerintah Kabupaten Bantul
Tahun 2022 sebagaimana lampiran 1

Dalam rangka memenuhi ketentuan Pasal 34 Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017
tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020, Pemerintah Kabupaten Bantul bekerja sama dengan
Badan Pendidikan dan Pelatihan Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta
menyelenggarakan Pelatihan Dasar CPNS Tahun 2022.
Sehubungan dengan hal di atas, kami perintahkan kepada Saudara untuk mengikuti
pelatihan tersebut, dengan ketentuan sebagai berikut.
1. Pembagian kelas dan kelompok tutor/coaching terlampir dalam lampiran 1;
2. Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan secara blended learning, dengan jadwal
sebagaimana lampiran 2. Adapun tahapan pelatihan adalah sebagai berikut.
a. Tahap MOOC : dilaksanakan secara mandiri selama 16 (enam belas) hari, peserta
tidak dibebastugaskan dari pekerjaan rutin dan peserta melakukan presensi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di unit kerja masing-masing;
b. Tahap Distance Learning : dilaksanakan selama 22 (dua puluh dua) hari kerja,
peserta dibebastugaskan dari pekerjaan rutin berdasarkan surat perintah tugas
dari Kepala BKPSDM Kabupaten Bantul dan peserta tidak melakukan presensi di
unit kerja masing-masing. Presensi dilakukan melalui kolabjar-asnpintar.lan.go.id/;
c. Tahap Aktualisasi : dilaksanakan selama 30 (tiga puluh) hari kerja di unit kerja
masing-masing, peserta tidak dibebastugaskan dari pekerjaan rutin.
d. Tahap Klasikal : dilaksanakan selama 6 (enam) hari kerja, menginap/diasramakan
pada tempat yang telah ditentukan (akan diinformasikan lebih lanjut), peserta
dibebastugaskan dari pekerjaan rutin berdasarkan surat perintah tugas dari Kepala
BKPSDM Kabupaten Bantul. Presensi dilakukan melalui imt.jogjaprov.go.id/.
3. Peserta diwajibkan untuk :
a. mengikuti Pelatihan Dasar CPNS dengan penuh tanggung jawab. Pelatihan hanya
dapat diikuti sebanyak 1 (satu) kali;
b. membaca “Informasi dan Ketentuan Pelatihan Dasar CPNS” sebagaimana
lampiran 3 dan memenuhinya segala ketentuan yang telah ditetapkan;
c. berkoordinasi dengan pimpinan terkait penunjukan mentor dan pembebastugasan
pekerjaan rutin (pada tahap distance learning dan tahap klasikal).
Atas kehadiran dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
Lampiran 1
Nomor : 893/01884
Tanggal : 12 Agustus 2022

DAFTAR PEMBAGIAN KELAS DAN KELOMPOK TUTOR / COACHING

PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL TAHUN 2022

No Akt Klp Kode Abs Nama | NIP Gol Jabatan

Bayu Wicaksana, S.Si Calon Analis Bencana pada Badan Penanggulangan Bencana
1 I A LB1A 1 III/a
NIP. 198901312022031003 Daerah

Diah Tisa Anjumi, S.KM. Calon Ahli Pertama - Penyuluh Kesehatan Masyarakat pada
2 I A LB1A 2 III/a
NIP. 199109092022032005 UPTD Puskesmas Sedayu I Dinas Kesehatan

Enggar Rahmat Saputra, S.H. Calon Ahli Pertama - Polisi Pamong Praja pada Satuan Polisi
3 I A LB1A 3 III/a
NIP. 199710202022031006 Pamong Praja

Farida Trirahmawati, S.Farm.,Apt Calon Ahli Pertama - Apoteker pada UPTD Puskesmas
4 I A LB1A 4 III/b
NIP. 198705062022032001 Pandak II Dinas Kesehatan

dr. Fawziyah Putri Maulida Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Kasihan
5 I A LB1A 5 III/b
NIP. 199309052022032004 I Dinas Kesehatan

Fitria Yusticia, S.T. Calon Ahli Pertama - Pengendali Dampak Lingkungan pada
6 I A LB1A 6 III/a
NIP. 199102092022032002 Dinas Lingkungan Hidup

dr. Kusumaningrum Wijayanti Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Bantul I
7 I A LB1A 7 III/b
NIP. 199502262022032007 Dinas Kesehatan

Marlisa, S.Sos Calon Penyuluh Penanganan Masalah Sosial pada Dinas

8 I A LB1A 8 III/a
NIP. 199603022022032009 Sosial

Nazulanita Rahma, S.Farm.,Apt Calon Ahli Pertama - Apoteker pada Rumah Sakit Umum
9 I A LB1A 9 III/b
NIP. 199208172022032004 Daerah Panembahan Senopati

Orchidania Azizah, S.Si.

10 I A LB1A 10 III/a Calon Analis Statistik pada Dinas Komunikasi dan Informatika
NIP. 199804102022032009

dr. Diah Aprilia Eka Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Pleret
11 I B LB1B 11 III/b
NIP. 199304292022032007 Dinas Kesehatan

dr. Dian Nastiti Dwi Mahanani Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas
12 I B LB1B 12 III/b
NIP. 199106042022032009 Bambanglipuro Dinas Kesehatan

Erwinda Lusiana Dewi, S.Sos. Calon Analis Pemberdayaan Masyarakat pada Badan
13 I B LB1B 13 III/a
NIP. 199508312022032011 Perencanaan Pembangunan Daerah

Fatah Yogo Yudhanti, S.Si Calon Analis Bencana pada Badan Penanggulangan Bencana
14 I B LB1B 14 III/a
NIP. 199210272022032008 Daerah

dr. Hanifah Khoirunnisa Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Kretek
15 I B LB1B 15 III/b
NIP. 199504252022032009 Dinas Kesehatan

Ike Kumalasari A, S.Farm.,Apt Calon Ahli Pertama - Apoteker pada UPTD Puskesmas
16 I B LB1B 16 III/b
NIP. 199211272022032009 Sedayu I Dinas Kesehatan

Muhammad Aufa Amrulloh, S.E. Calon Ahli Pertama - Pengelola Pengadaan Barang/Jasa
17 I B LB1B 17 III/a
NIP. 199406052022031002 pada Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Daerah

Raditiya Putra Wardana, S.IP Calon Ahli Pertama - Polisi Pamong Praja pada Satuan Polisi
18 I B LB1B 18 III/a
NIP. 199505242022031005 Pamong Praja

drg. Rikha Satriani Calon Ahli Pertama - Dokter Gigi pada UPTD Puskesmas
19 I B LB1B 19 III/b
NIP. 199401262022032005 Dlingo II Dinas Kesehatan

Siti Rahmawati, S.Sos

20 I B LB1B 20 III/a Calon Analis Masalah Sosial pada Dinas Sosial
NIP. 199612162022032004

Ayu Rafi Azizah, S.Farm.,Apt Calon Ahli Pertama - Apoteker pada UPTD Puskesmas
21 I C LB1C 21 III/b
NIP. 199708192022032010 Banguntapan I Dinas Kesehatan

Azizah Ramadhani, S.M. Calon Ahli Pertama - Pengelola Pengadaan Barang/Jasa

22 I C LB1C 22 III/a
NIP. 199901132022032012 pada Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Daerah

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
No Akt Klp Kode Abs Nama | NIP Gol Jabatan
Calon Analis Keluarga Berencana pada Dinas Pemberdayaan
Busrini Agustina Prihatini, S.Psi
23 I C LB1C 23 III/a Perempuan dan Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk
NIP. 198901302022032001
dan Keluarga Berencana
Febriana Mega Puspita, S.Farm.,Apt Calon Ahli Pertama - Apoteker pada UPTD Puskesmas
24 I C LB1C 24 III/b
NIP. 199402032022032004 Pajangan Dinas Kesehatan

drg. Ignatia Lidya Handayani Calon Ahli Pertama - Dokter Gigi pada UPTD Puskesmas
25 I C LB1C 25 III/b
NIP. 199405112022032009 Pleret Dinas Kesehatan

Julian Safrudin Pradana, S.I.P. Calon Analis Kependudukan dan Pencatatan Sipil pada Dinas
26 I C LB1C 26 III/a
NIP. 199707272022031011 Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Rosyana Permata Sari, S.M

27 I C LB1C 27 III/a Calon Ahli Pertama - Auditor pada Inspektorat Daerah
NIP. 199706222022032013

drg. Virda Ullin Haryadi Calon Ahli Pertama - Dokter Gigi pada UPTD Puskesmas
28 I C LB1C 28 III/b
NIP. 199605152022032012 Imogiri I Dinas Kesehatan

dr. Wilda Nur Diansari Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Sewon I
29 I C LB1C 29 III/b
NIP. 199405132022032005 Dinas Kesehatan

dr. Yusuf Samsudin Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Dlingo I
30 I C LB1C 30 III/b
NIP. 199105012022031007 Dinas Kesehatan

Anastasia Claudia Silviana Kurniasari, S.Sos.

31 I D LB1D 31 III/a Calon Analis Masalah Sosial pada Dinas Sosial
NIP. 199611012022032009

Fanisa Fiandra Anindita, S.Hum Calon Analis Sumber Sejarah pada Dinas Kebudayaan
32 I D LB1D 32 III/a
NIP. 199807142022032007 (Kundha Kabudayan)

dr. Gisti Adiasta Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Imogiri I
33 I D LB1D 33 III/b
NIP. 199509252022031005 Dinas Kesehatan

dr. Hega Fitri Nuraga Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Sanden
34 I D LB1D 34 III/b
NIP. 199503122022032006 Dinas Kesehatan

dr. Masita Luthfi Velayaty Pamuji Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas
35 I D LB1D 35 III/b
NIP. 199309232022032008 Banguntapan II Dinas Kesehatan

dr. Palupi Fatma Ningtyas Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Imogiri II
36 I D LB1D 36 III/b
NIP. 199406262022032006 Dinas Kesehatan

Pritasari Iheyrini, S.E Calon Analis Perekonomian pada Bagian Perekonomian,

37 I D LB1D 37 III/a
NIP. 199406062022032012 Pembangunan dan Sumber Daya Alam Sekretariat Daerah

Resa Andyani, S.Farm.,Apt Calon Ahli Pertama - Apoteker pada UPTD Puskesmas
38 I D LB1D 38 III/b
NIP. 199609112022032009 Srandakan Dinas Kesehatan

dr. Rohmilia Kusuma Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Pandak I
39 I D LB1D 39 III/b
NIP. 199009152022032003 Dinas Kesehatan

Syafiuddin Lutfi, S.T. Calon Analis Sumber Daya Air pada Dinas Pekerjaan Umum,
40 I D LB1D 40 III/a
NIP. 199011272022031003 Perumahan dan Kawasan Permukiman

Anita Suci Palupi, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit
41 II A LB2A 1 II/c
NIP. 199010262022032003 Umum Daerah Panembahan Senopati

Dewi Karuni Astuti, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Arsiparis pada Bagian Hukum
42 II A LB2A 2 II/c
NIP. 199007022022032004 Sekretariat Daerah

Farrel Raka Atmaja, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Arsiparis pada Bagian Organisasi
43 II A LB2A 3 II/c
NIP. 199808072022031006 Sekretariat Daerah

Ika Widya Sugiarti, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

44 II A LB2A 4 II/c
NIP. 199706202022032010 pada UPTD Puskesmas Kretek Dinas Kesehatan

Kristina Purwandiyanti, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit

45 II A LB2A 5 II/c
NIP. 199002182022032002 Umum Daerah Panembahan Senopati

Martin Martarani, A.Md Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada UPTD

46 II A LB2A 6 II/c
NIP. 199503202022032008 Puskesmas Imogiri I Dinas Kesehatan

Nabela Ratna Dewi, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

47 II A LB2A 7 II/c
NIP. 199812302022032006 pada UPTD Puskesmas Sanden Dinas Kesehatan

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
No Akt Klp Kode Abs Nama | NIP Gol Jabatan

Nugroho Hadi Broto, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Polisi Pamong Praja pada Satuan
48 II A LB2A 8 II/c
NIP. 198612272022031003 Polisi Pamong Praja

Santira Cahyaningtyas, A.Md.Gz Calon Pelaksana/Terampil - Nutrisionis pada UPTD

49 II A LB2A 9 II/c
NIP. 200002062022032002 Puskesmas Bantul II Dinas Kesehatan

Yunita Sari, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada UPTD

50 II A LB2A 10 II/c
NIP. 199906152022032009 Puskesmas Banguntapan I Dinas Kesehatan

Agatha Wuri Handayani, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas
51 II B LB2B 11 II/c
NIP. 198802032022032001 Banguntapan III Dinas Kesehatan

Ajeng Sri Rusdianti, A.Md.Gz Calon Pelaksana/Terampil - Nutrisionis pada UPTD

52 II B LB2B 12 II/c
NIP. 199412172022032013 Puskesmas Jetis II Dinas Kesehatan

Barik Uswatun Kasanah, A.Md Calon Pelaksana/Terampil - Asisten Apoteker pada Rumah
53 II B LB2B 13 II/c
NIP. 199107032022032008 Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati

Dewi Mulih Mulyani, A.Md.KL Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

54 II B LB2B 14 II/c
NIP. 198608262022032001 Puskesmas Dlingo II Dinas Kesehatan

Jovanda Jihan Rizky Armani, A.Md.

55 II B LB2B 15 II/c Calon Pengelola Objek Wisata pada Dinas Pariwisata
NIP. 199806062022032009

Khrisma Aprilia, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Terapis Gigi dan Mulut pada
56 II B LB2B 16 II/c
NIP. 199804292022032010 UPTD Puskesmas Sedayu II Dinas Kesehatan

Nanik Wulandari, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit

57 II B LB2B 17 II/c
NIP. 199102142022032005 Umum Daerah Panembahan Senopati

Putri Kharisma Ramadhani, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas
58 II B LB2B 18 II/c
NIP. 199812222022032009 Pandak I Dinas Kesehatan

Saptono, A.Md Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Komputer pada Dinas

59 II B LB2B 19 II/c
NIP. 198609142022031002 Perpustakaan dan Kearsipan

Tio Pratama, A. Md. Calon Pelaksana/Terampil - Fisioterapis pada UPTD

60 II B LB2B 20 II/c
NIP. 199404022022031006 Puskesmas Bantul I Dinas Kesehatan

Anik Maharani, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas

61 II C LB2C 21 II/c
NIP. 199407242022032008 Piyungan Dinas Kesehatan

Bekti Febriana Nur Islami, A.Md.Ak. Calon Verifikator Keuangan pada Rumah Sakit Umum Daerah
62 II C LB2C 22 II/c
NIP. 199902172022032007 Panembahan Senopati

Dyah Restu Aryani, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas
63 II C LB2C 23 II/c
NIP. 199208212022032008 Sewon I Dinas Kesehatan

Elma Etika Praptiwi, A.Md Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada Rumah
64 II C LB2C 24 II/c
NIP. 199310152022032008 Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati

Enggar Puridyasmoro, AMF Calon Pelaksana/Terampil - Fisioterapis pada Rumah Sakit

65 II C LB2C 25 II/c
NIP. 199411022022031004 Umum Daerah Panembahan Senopati

Krisnanti Angela Sari, A.Md. Farm. Calon Pelaksana/Terampil - Asisten Apoteker pada UPTD
66 II C LB2C 26 II/c
NIP. 199805022022032010 Puskesmas Banguntapan III Dinas Kesehatan

Lina Permata Sari, A.Md.KL Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

67 II C LB2C 27 II/c
NIP. 199307042022032007 Puskesmas Jetis II Dinas Kesehatan

Rachmat Edi Wibowo, A.Md.Fis Calon Pelaksana/Terampil - Fisioterapis pada UPTD

68 II C LB2C 28 II/c
NIP. 199604272022031007 Puskesmas Imogiri I Dinas Kesehatan

Risa Alfath Annisa, A.Md Calon Pelaksana/Terampil - Arsiparis pada Kapanewon

69 II C LB2C 29 II/c
NIP. 199401042022032012 Bambanglipuro

Riyana Tyas Safitri, A.Md.RMIK Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada UPTD
70 II C LB2C 30 II/c
NIP. 198706012022032005 Puskesmas Imogiri II Dinas Kesehatan

Adelia Cahyani, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Fisioterapis pada Rumah Sakit

71 II D LB2D 31 II/c
NIP. 199507272022032010 Umum Daerah Panembahan Senopati

Amri Nafitri, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

72 II D LB2D 32 II/c
NIP. 199902022022032007 pada UPTD Puskesmas Imogiri II Dinas Kesehatan

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
No Akt Klp Kode Abs Nama | NIP Gol Jabatan

Eka Fitriana, A.Md.Farm Calon Pelaksana/Terampil - Asisten Apoteker pada UPTD

73 II D LB2D 33 II/c
NIP. 199402052022032005 Puskesmas Pundong Dinas Kesehatan

Hida Wahyu Khomsati, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit
74 II D LB2D 34 II/c
NIP. 199805212022032006 Umum Daerah Panembahan Senopati

Laily Ulandaru, A.Md.AK Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

75 II D LB2D 35 II/c
NIP. 199404182022032008 pada UPTD Puskesmas Bambanglipuro Dinas Kesehatan

Lintang Liliana, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

76 II D LB2D 36 II/c
NIP. 199908142022032002 pada UPTD Puskesmas Kasihan II Dinas Kesehatan

Liya Mistika Atun, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas
77 II D LB2D 37 II/c
NIP. 199310072022032006 Srandakan Dinas Kesehatan

Nurlaeli Juliani, A.Md.KL Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

78 II D LB2D 38 II/c
NIP. 199507092022032010 Puskesmas Banguntapan III Dinas Kesehatan

Pandhi Gafari Adji Lesmana, A.Md.RMIK Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada UPTD
79 II D LB2D 39 II/c
NIP. 199308062022031008 Puskesmas Pandak I Dinas Kesehatan

Ramanda Ekoputra, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit

80 II D LB2D 40 II/c
NIP. 199311202022031003 Umum Daerah Panembahan Senopati

Chalimatus Sa Diyah, S.Par

81 III A LB3A 1 III/a Calon Penyuluh Wisata pada Dinas Pariwisata
NIP. 199609172022032012

Dianita Ayu Ningrum, S.Farm.,Apt Calon Ahli Pertama - Apoteker pada UPTD Puskesmas Pleret
82 III A LB3A 2 III/b
NIP. 199601102022032012 Dinas Kesehatan

Elsi Rumawati, S.S. Calon Analis Cagar Budaya dan Koleksi Museum pada Dinas
83 III A LB3A 3 III/a
NIP. 199301282022032007 Kebudayaan (Kundha Kabudayan)

dr. Fairus Indira Rezky Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Sedayu I
84 III A LB3A 4 III/b
NIP. 199307132022032004 Dinas Kesehatan

drg. Karina Cendrakasih Calon Ahli Pertama - Dokter Gigi pada UPTD Puskesmas
85 III A LB3A 5 III/b
NIP. 199106182022032007 Bantul II Dinas Kesehatan

Lailia Saras Dhati, S.H Calon Ahli Pertama - Polisi Pamong Praja pada Satuan Polisi
86 III A LB3A 6 III/a
NIP. 199404082022032009 Pamong Praja

Luthfi Adi Pratama, S.E Calon Ahli Pertama - Pengelola Pengadaan Barang/Jasa
87 III A LB3A 7 III/a
NIP. 199703072022031004 pada Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Daerah

Muhammad Aminudin, S.Farm.,Apt Calon Ahli Pertama - Apoteker pada Rumah Sakit Umum
88 III A LB3A 8 III/b
NIP. 199705242022031004 Daerah Panembahan Senopati

Ria Septiana Putri, S.Farm.,Apt Calon Ahli Pertama - Apoteker pada UPTD Puskesmas
89 III A LB3A 9 III/b
NIP. 199409242022032015 Kasihan II Dinas Kesehatan

Rusdian Ika Normasari, S.Sos

90 III A LB3A 10 III/a Calon Analis Masalah Sosial pada Dinas Sosial
NIP. 198910142022032003
Calon Analis Survei, Pengukuran, dan Pemetaan pada Dinas
Atriyusri Hanafah, S.Si
91 III B LB3B 11 III/a Pertanahan dan Tata Ruang (Kundha Niti Mandala Sarta Tata
NIP. 199212142022032005
Sasana)
dr. Dwi Fajarwati Prayitno Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Sedayu
92 III B LB3B 12 III/b
NIP. 199301172022032004 II Dinas Kesehatan
Calon Analis Bahan Penempatan Tenaga Kerja dan
Hana Purwantini, S.H.
93 III B LB3B 13 III/a Perluasan Kesempatan Kerja pada Dinas Tenaga Kerja dan
NIP. 199106132022032002
Transmigrasi
drg. Justika Oktavia Calon Ahli Pertama - Dokter Gigi pada UPTD Puskesmas
94 III B LB3B 14 III/b
NIP. 199410072022032003 Kretek Dinas Kesehatan

drg. Kharisma Maria Ulfa Calon Ahli Pertama - Dokter Gigi pada UPTD Puskesmas
95 III B LB3B 15 III/b
NIP. 199611022022032008 Bambanglipuro Dinas Kesehatan

dr. Luthfi Alinnisa Ahnan Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Pleret
96 III B LB3B 16 III/b
NIP. 199506232022032002 Dinas Kesehatan

Muhammad Bima Surya Kesuma, S.E. Calon Ahli Pertama - Pengelola Pengadaan Barang/Jasa
97 III B LB3B 17 III/a
NIP. 199202082022031005 pada Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Daerah

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
No Akt Klp Kode Abs Nama | NIP Gol Jabatan

Nur Hikmah Okvianti, S.K.M Calon Ahli Pertama - Penyuluh Kesehatan Masyarakat pada
98 III B LB3B 18 III/a
NIP. 199110292022032003 UPTD Puskesmas Dlingo II Dinas Kesehatan

Rizlia Putri Nur Pratami, S.A.P Calon Analis Kependudukan dan Pencatatan Sipil pada Dinas
99 III B LB3B 19 III/a
NIP. 199610212022032009 Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Zuhdan Andhika Rosyi, S.I.P. Calon Ahli Pertama - Polisi Pamong Praja pada Satuan Polisi
100 III B LB3B 20 III/a
NIP. 198611122022031003 Pamong Praja

Bunga Ansella Dewi, S.Tr.Sos.

101 III C LB3C 21 III/a Calon Ahli Pertama - Pekerja Sosial pada Dinas Sosial
NIP. 199410182022032015

Dedi Prasetio, S.T Calon Penyuluh Lingkungan Hidup pada Dinas Lingkungan
102 III C LB3C 22 III/a
NIP. 199510052022031002 Hidup

dr. Dias Lintang Primaditya Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas
103 III C LB3C 23 III/b
NIP. 199103212022032002 Srandakan Dinas Kesehatan

Elsha Desiana Putri, S.Tr.I.Kom

104 III C LB3C 24 III/a Calon Analis Berita pada Dinas Komunikasi dan Informatika
NIP. 199312142022032009

dr. Erika Diana Wati Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Pandak I
105 III C LB3C 25 III/b
NIP. 199312092022032006 Dinas Kesehatan

Luthfiana Normalina Sari, S.KM Calon Ahli Pertama - Penyuluh Kesehatan Masyarakat pada
106 III C LB3C 26 III/a
NIP. 199012252022032005 UPTD Puskesmas Imogiri I Dinas Kesehatan
Calon Analis Program Pembangunan pada Bagian
Meiana Puspaningrum, S.E.
107 III C LB3C 27 III/a Perekonomian, Pembangunan dan Sumber Daya Alam
NIP. 199605132022032003
Sekretariat Daerah
drg. Rose Hamida Calon Ahli Pertama - Dokter Gigi pada UPTD Puskesmas
108 III C LB3C 28 III/b
NIP. 199212042022032004 Banguntapan I Dinas Kesehatan

Siamsih, S.K.M. Calon Ahli Pertama - Penyuluh Kesehatan Masyarakat pada

109 III C LB3C 29 III/a
NIP. 199103292022032005 UPTD Puskesmas Pundong Dinas Kesehatan

dr. Zaenal Arifin Anwar Calon Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Dlingo II
110 III C LB3C 30 III/b
NIP. 198810312022031002 Dinas Kesehatan

Ahmad Sholihin Hafi, S.K.M Calon Ahli Pertama - Penyuluh Kesehatan Masyarakat pada
111 III D LB3D 31 III/a
NIP. 199805052022031007 UPTD Puskesmas Sewon I Dinas Kesehatan

Eriyani Khuzaimah, S.KM Calon Ahli Pertama - Penyuluh Kesehatan Masyarakat pada
112 III D LB3D 32 III/a
NIP. 199604162022032010 UPTD Puskesmas Banguntapan II Dinas Kesehatan

dr. Haniffah Pradipta Siwi Calon Ahli Pertama - Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
113 III D LB3D 33 III/b
NIP. 199601122022032004 Panembahan Senopati

Isadora Rahmawati, S.Farm.,Apt Calon Ahli Pertama - Apoteker pada UPTD Puskesmas
114 III D LB3D 34 III/b
NIP. 199608292022032006 Imogiri II Dinas Kesehatan
Calon Analis Kesejahteraan Keluarga pada Dinas
Nur Hadi Prabawa, S.Sos
115 III D LB3D 35 III/a Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak,
NIP. 199703222022031004
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Putri Nurul Hidayah, S.Farm.,Apt Calon Ahli Pertama - Apoteker pada UPTD Puskesmas
116 III D LB3D 36 III/b
NIP. 199210252022032012 Sanden Dinas Kesehatan

Rosita Mardayanti, S.Sos.

117 III D LB3D 37 III/a Calon Analis Masalah Sosial pada Dinas Sosial
NIP. 199202152022032008

drg. Tarilansia Restika Anugrahwati Calon Ahli Pertama - Dokter Gigi pada UPTD Puskesmas
118 III D LB3D 38 III/b
NIP. 199309072022032007 Pandak II Dinas Kesehatan

Uswatun Choirul Chasanah, S.A.B. Calon Analis Bimbingan Usaha pada Dinas Koperasi, Usaha
119 III D LB3D 39 III/a
NIP. 199708182022032018 Kecil dan Menengah, Perindustrian, dan Perdagangan

Abdurrahim 'Alim, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Terapis Gigi dan Mulut pada
120 IV A LB4A 1 II/c
NIP. 199805132022031007 UPTD Puskesmas Sedayu I Dinas Kesehatan

Ambarwati Kusumaningrum, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit

121 IV A LB4A 2 II/c
NIP. 199611192022032010 Umum Daerah Panembahan Senopati

Cinta Kasih Nuansa Jingga, A.Md.AK Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan
122 IV A LB4A 3 II/c
NIP. 199612162022032005 pada UPTD Puskesmas Piyungan Dinas Kesehatan

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
No Akt Klp Kode Abs Nama | NIP Gol Jabatan

Devi Migi Eka Ningrum, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Fisioterapis pada UPTD
123 IV A LB4A 4 II/c
NIP. 199805312022032005 Puskesmas Kasihan I Dinas Kesehatan

Elysabet Wuri Arsanti, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas
124 IV A LB4A 5 II/c
NIP. 199305152022032005 Bambanglipuro Dinas Kesehatan

Indri Kusumadewi, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit

125 IV A LB4A 6 II/c
NIP. 199804192022032012 Umum Daerah Panembahan Senopati

Mia Dewi Anjani, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas
126 IV A LB4A 7 II/c
NIP. 199405212022032005 Banguntapan III Dinas Kesehatan

Niken Retno Putri, A.Md. Kes Calon Pelaksana/Terampil - Terapis Gigi dan Mulut pada
127 IV A LB4A 8 II/c
NIP. 199902272022032004 UPTD Puskesmas Sewon I Dinas Kesehatan
Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Komputer pada Dinas
Nuri Rahman Danu, A.Md
128 IV A LB4A 9 II/c Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, Perindustrian, dan
NIP. 198712122022031005
Perdagangan
Prisma Dinta Gautama, A.Md Calon Pelaksana/Terampil - Polisi Pamong Praja pada Satuan
129 IV A LB4A 10 II/c
NIP. 199302212022031002 Polisi Pamong Praja

Siti Noor Zainab, A.Md.AK Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

130 IV A LB4A 11 II/c
NIP. 199101272022032004 pada UPTD Puskesmas Imogiri I Dinas Kesehatan

Ahmad Fauqi Zainanda, A.Md.KL Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

131 IV B LB4B 12 II/c
NIP. 199412232022031003 Puskesmas Imogiri I Dinas Kesehatan

Annisa Nurdini, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada Rumah

132 IV B LB4B 13 II/c
NIP. 199804182022032008 Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati

Khoirul Murtofiah, A.Md.Gz Calon Pelaksana/Terampil - Nutrisionis pada UPTD

133 IV B LB4B 14 II/c
NIP. 199510112022032008 Puskesmas Imogiri II Dinas Kesehatan

Lya Sih Utami, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

134 IV B LB4B 15 II/c
NIP. 199707152022032010 pada Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati

Melinda Komalasari, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

135 IV B LB4B 16 II/c
NIP. 199905202022032007 pada UPTD Puskesmas Srandakan Dinas Kesehatan

Nurul Latifah Fajriani, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Arsiparis pada Bagian

136 IV B LB4B 17 II/c
NIP. 199806112022032006 Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Daerah

Putri Nila Ardianti, A.Md.Gz Calon Pelaksana/Terampil - Nutrisionis pada UPTD

137 IV B LB4B 18 II/c
NIP. 199706232022032006 Puskesmas Pundong Dinas Kesehatan

Riski Nurhayati, A.Md.PerKes Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada UPTD

138 IV B LB4B 19 II/c
NIP. 198911072022032006 Puskesmas Banguntapan III Dinas Kesehatan

Roni Ruliyadi, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Arsiparis pada Kapanewon

139 IV B LB4B 20 II/c
NIP. 199211282022031003 Banguntapan

Scarvia Nuzula, A.Md.KL Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

140 IV B LB4B 21 II/c
NIP. 199210252022032011 Puskesmas Kasihan II Dinas Kesehatan

Yunita Dwi Astuti, A.Md.KL Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

141 IV B LB4B 22 II/c
NIP. 198906222022032004 Puskesmas Bambanglipuro Dinas Kesehatan

Anida Lathifah, A.Md.Gz Calon Pelaksana/Terampil - Nutrisionis pada UPTD

142 IV C LB4C 23 II/c
NIP. 199511292022032014 Puskesmas Jetis I Dinas Kesehatan

Bolan Kunthi Wijaya, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit
143 IV C LB4C 24 II/c
NIP. 199803092022032010 Umum Daerah Panembahan Senopati
Calon Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor pada Dinas
Catharina Riza Hari Saputri, A.Md
144 IV C LB4C 25 II/c Pertanahan dan Tata Ruang (Kundha Niti Mandala Sarta Tata
NIP. 199304302022032003
Sasana)
Deva Agustyana, A.Md.Gz Calon Pelaksana/Terampil - Nutrisionis pada UPTD
145 IV C LB4C 26 II/c
NIP. 199908272022032005 Puskesmas Banguntapan II Dinas Kesehatan

Irfan Ari Wahyudi, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit
146 IV C LB4C 27 II/c
NIP. 199001132022031004 Umum Daerah Panembahan Senopati

Maita Arjanti, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas

147 IV C LB4C 28 II/c
NIP. 199105212022032003 Kretek Dinas Kesehatan

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
No Akt Klp Kode Abs Nama | NIP Gol Jabatan

Nia Indriyati, A.Md. AK Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

148 IV C LB4C 29 II/c
NIP. 198911232022032001 pada Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati

Ria Agesti, A.Md.AK Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

149 IV C LB4C 30 II/c
NIP. 199308092022032005 pada UPTD Puskesmas Dlingo I Dinas Kesehatan

Tika Mahardhika Putri, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

150 IV C LB4C 31 II/c
NIP. 199711132022032009 Puskesmas Sanden Dinas Kesehatan

Yohanes Catur Nugroho, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas
151 IV C LB4C 32 II/c
NIP. 199203052022031003 Jetis I Dinas Kesehatan

Al Razi Sena, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada UPTD

152 IV D LB4D 33 II/c
NIP. 199803142022031005 Puskesmas Piyungan Dinas Kesehatan

Arningka Oktri Pamungkas, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas
153 IV D LB4D 34 II/c
NIP. 199510102022032007 Pandak II Dinas Kesehatan

Deranika Rizkya Kusbowo, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada UPTD
154 IV D LB4D 35 II/c
NIP. 199707282022032005 Puskesmas Jetis II Dinas Kesehatan

Devi Agustyani, A.Md.Gz Calon Pelaksana/Terampil - Nutrisionis pada UPTD

155 IV D LB4D 36 II/c
NIP. 199908272022032004 Puskesmas Sewon I Dinas Kesehatan

Elsa Sintya Lestari, A.Md Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada Rumah
156 IV D LB4D 37 II/c
NIP. 199512082022032006 Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati

Eva Elvara Naftalia, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Terapis Gigi dan Mulut pada
157 IV D LB4D 38 II/c
NIP. 199908112022032006 UPTD Puskesmas Banguntapan III Dinas Kesehatan

Ricki Krisbyanto, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit

158 IV D LB4D 39 II/c
NIP. 199806042022031001 Umum Daerah Panembahan Senopati

Rizqi Arum Kusumaningtyas, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada UPTD
159 IV D LB4D 40 II/c
NIP. 199808192022032009 Puskesmas Dlingo II Dinas Kesehatan

Sri Widiyati, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit

160 IV D LB4D 41 II/c
NIP. 199109072022032002 Umum Daerah Panembahan Senopati

Yusiati, A.Md Calon Pelaksana/Terampil - Arsiparis pada Kapanewon

161 IV D LB4D 42 II/c
NIP. 199411112022032007 Piyungan

Anggun Primandari, A.Md.A.K. Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

162 V A LB5A 1 II/c
NIP. 198705092022032003 pada Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati

Dika Nur Arifah, A.Md.AK Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

163 V A LB5A 2 II/c
NIP. 199006122022032008 pada UPTD Puskesmas Sewon I Dinas Kesehatan

Fety Saputri, A.Md.Gz Calon Pelaksana/Terampil - Nutrisionis pada UPTD

164 V A LB5A 3 II/c
NIP. 199702272022032015 Puskesmas Banguntapan III Dinas Kesehatan

Fiqih Yudha Wati, A.Md.A.K Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

165 V A LB5A 4 II/c
NIP. 199004272022032005 pada UPTD Puskesmas Jetis II Dinas Kesehatan

Katon Cahya Prakosa, A.Md.

166 V A LB5A 5 II/c Calon Pengelola Sarana Wisata pada Dinas Pariwisata
NIP. 199204262022031001

Kismiyati, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit

167 V A LB5A 6 II/c
NIP. 198905182022032006 Umum Daerah Panembahan Senopati

Reny Yogiarti, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada UPTD

168 V A LB5A 7 II/c
NIP. 199701162022032009 Puskesmas Pandak II Dinas Kesehatan

Restu Haryono, A.Md Calon Pelaksana/Terampil - Polisi Pamong Praja pada Satuan
169 V A LB5A 8 II/c
NIP. 199206242022031006 Polisi Pamong Praja

Triyadi, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas

170 V A LB5A 9 II/c
NIP. 199108152022031003 Sanden Dinas Kesehatan

Yenita Nuraini, A.Md.KG Calon Pelaksana/Terampil - Terapis Gigi dan Mulut pada
171 V A LB5A 10 II/c
NIP. 199201182022032008 UPTD Puskesmas Dlingo II Dinas Kesehatan

Yustina Dayu Damarjati, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit
172 V A LB5A 11 II/c
NIP. 199011292022032004 Umum Daerah Panembahan Senopati

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
No Akt Klp Kode Abs Nama | NIP Gol Jabatan

Afnan Damar Mahasin, A.Md Calon Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor pada
173 V B LB5B 12 II/c
NIP. 199907272022031005 Kapanewon Imogiri

Ani Amanatun, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas

174 V B LB5B 13 II/c
NIP. 199803062022032007 Kasihan II Dinas Kesehatan

Apriani Triningsih, A.Md. Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit
175 V B LB5B 14 II/c
NIP. 199804282022032011 Umum Daerah Panembahan Senopati

Budi Susilawati, A.Md. Calon Verifikator Keuangan pada Dinas Koperasi, Usaha
176 V B LB5B 15 II/c
NIP. 199605192022032009 Kecil dan Menengah, Perindustrian dan Perdagangan

Deni Nugraha Dewi, A.Md.AK Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

177 V B LB5B 16 II/c
NIP. 199601082022032005 pada UPTD Puskesmas Pundong Dinas Kesehatan

Finish Kuntari, A.Md.KL. Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

178 V B LB5B 17 II/c
NIP. 199607212022032007 Puskesmas Srandakan Dinas Kesehatan

Habib Mustofa, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas

179 V B LB5B 18 II/c
NIP. 199308042022031008 Imogiri I Dinas Kesehatan

Khusnul Khotimah, A.Md. Farm Calon Pelaksana/Terampil - Asisten Apoteker pada UPTD
180 V B LB5B 19 II/c
NIP. 199704132022032010 Puskesmas Bambanglipuro Dinas Kesehatan

Mei Wahyuningsih, A.Md. Farm. Calon Pelaksana/Terampil - Asisten Apoteker pada Rumah
181 V B LB5B 20 II/c
NIP. 199005022022032004 Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati

Muryanti, A.Md.KL Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

182 V B LB5B 21 II/c
NIP. 199408302022032005 Puskesmas Imogiri II Dinas Kesehatan

Nur Aini, A.Md.AK Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

183 V B LB5B 22 II/c
NIP. 198801242022032006 pada UPTD Puskesmas Banguntapan III Dinas Kesehatan

Eka Dewi Aryani, A.Md.AK Calon Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

184 V C LB5C 23 II/c
NIP. 199510222022032006 pada Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati

Evyta Nurmalitasari Sutrisna, A.Md.KL Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

185 V C LB5C 24 II/c
NIP. 199005172022032002 Puskesmas Banguntapan I Dinas Kesehatan

Muh. Ishaq Masykuri, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit
186 V C LB5C 25 II/c
NIP. 198808102022031002 Umum Daerah Panembahan Senopati

Mukti Sari, A.Md. Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada UPTD

187 V C LB5C 26 II/c
NIP. 199905162022032003 Puskesmas Sanden Dinas Kesehatan

Putri Andika Raharjo, A.Md. Calon Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor pada
188 V C LB5C 27 II/c
NIP. 199103162022032006 Inspektorat Daerah

Ramadhan Bayu Aji, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas
189 V C LB5C 28 II/c
NIP. 199801032022031007 Jetis II Dinas Kesehatan

Rida Yunita Pangestuti, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada Rumah Sakit
190 V C LB5C 29 II/c
NIP. 199806182022032010 Umum Daerah Panembahan Senopati

Riska Dwi Cahyaningtyas, A.Md.Gz Calon Pelaksana/Terampil - Nutrisionis pada UPTD

191 V C LB5C 30 II/c
NIP. 199809052022032006 Puskesmas Bantul I Dinas Kesehatan

Siti Vatimah, A.Md. Farm Calon Pelaksana/Terampil - Asisten Apoteker pada UPTD
192 V C LB5C 31 II/c
NIP. 199610092022032004 Puskesmas Imogiri I Dinas Kesehatan

Yulia Purwaningsih, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas

193 V C LB5C 32 II/c
NIP. 199306292022032005 Kasihan II Dinas Kesehatan

Aulia Farantika, A.Md

194 V D LB5D 33 II/c Calon Pelaksana/Terampil - Arsiparis pada Kapanewon Pleret
NIP. 199707042022032006

Dewi Pertama Waty, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada UPTD Puskesmas
195 V D LB5D 34 II/c
NIP. 198908232022032006 Sedayu II Dinas Kesehatan

Dian Larasati, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

196 V D LB5D 35 II/c
NIP. 199504272022032008 Puskesmas Jetis I Dinas Kesehatan

Erna Eva Eviati, A.Md.Kep Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit
197 V D LB5D 36 II/c
NIP. 199002122022032003 Umum Daerah Panembahan Senopati

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
No Akt Klp Kode Abs Nama | NIP Gol Jabatan

Erwin Tri Nugroho, A.Md.KG Calon Pelaksana/Terampil - Terapis Gigi dan Mulut pada
198 V D LB5D 37 II/c
NIP. 198802172022031001 UPTD Puskesmas Sanden Dinas Kesehatan

Galuh Puspita Dewi, A.Md.KL Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

199 V D LB5D 38 II/c
NIP. 199505292022032005 Puskesmas Pajangan Dinas Kesehatan

Rika Sulistya Ningrum, A.Md.Kes Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada UPTD

200 V D LB5D 39 II/c
NIP. 199801312022032008 Puskesmas Dlingo I Dinas Kesehatan

Salsabila Apriani Hudaningtyas, A.Md Calon Pelaksana/Terampil - Perekam Medis pada UPTD
201 V D LB5D 40 II/c
NIP. 199904112022032008 Puskesmas Banguntapan II Dinas Kesehatan

Siwi Puji Miranti, A.Md.Kep. Calon Pelaksana/Terampil - Perawat pada Rumah Sakit
202 V D LB5D 41 II/c
NIP. 199110182022032008 Umum Daerah Panembahan Senopati

Triyono, A.Md.KL Calon Pelaksana/Terampil - Sanitarian pada Rumah Sakit

203 V D LB5D 42 II/c
NIP. 199701042022031005 Umum Daerah Panembahan Senopati

Keterangan :
Akt : Angkatan / kelas
Klp : Kelompok tutor / coaching
Kode : Kode angkatan / kelas dan kelompok tutor / coaching (akan digunakan pada akun Zoom Meetings)
Abs : Nomor urut peserta pelatihan

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
Lampiran 2
Nomor : 893/01884
Tanggal : 12 Agustus 2022

JADWAL PELAKSANAAN
PELATIHAN DASAR CPNS PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
TAHUN 2022

Jadwal Tahapan
Periode Jumlah
No Akt Gol Distance
Pelaksanaan MOOC Aktualisasi Klasikal Peserta
Learning

02 21 27
1 I III 16 Oktober 40
September 02 s.d 20 September November
s.d 26
s.d 03 September s.d 15 s.d 03
November
Desember 2022 Oktober Desember
2 II II 2022 40
2022 2022 2022

08 27
3 III III 23 Oktober 39
September 08 s.d 26 September 04 s.d 10
s.d 03
s.d 10 September s.d 22 Desember
Desember
Desember 2022 Oktober 2022
4 IV II 2022 42
2022 2022
15 15
30 Oktober
September September 04 s.d 29 06 s.d 13
s.d 05
5 V II s.d 13 s.d 03 Oktober Desember 42
Desember
Desember Oktober 2022 2022
2022
2022 2022

Penjelasan tahapan pelatihan adalah sebagai berikut.

a. Tahap MOOC : dilaksanakan secara mandiri selama 16 (enam belas) hari, peserta tidak
dibebastugaskan dari pekerjaan rutin dan peserta melakukan presensi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di unit kerja masing-masing;
b. Tahap Distance Learning : dilaksanakan selama 22 (dua puluh dua) hari kerja, peserta
dibebastugaskan dari pekerjaan rutin berdasarkan surat perintah tugas dari Kepala BKPSDM
Kabupaten Bantul dan peserta tidak melakukan presensi di unit kerja masing-masing. Presensi dilakukan
melalui kolabjar-asnpintar.lan.go.id/;
c. Tahap Aktualisasi : dilaksanakan selama 30 (tiga puluh) hari kerja di unit kerja masing-masing, peserta
tidak dibebastugaskan dari pekerjaan rutin.
d. Tahap Klasikal : dilaksanakan selama 6 (enam) hari kerja, menginap/diasramakan pada tempat yang
telah ditentukan (akan diinformasikan lebih lanjut), peserta dibebastugaskan dari pekerjaan rutin
berdasarkan surat perintah tugas dari Kepala BKPSDM Kabupaten Bantul. Presensi dilakukan melalui
imt.jogjaprov.go.id/.

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
Lampiran 3
Nomor : 893/01884
Tanggal : 12 Agustus 2022

KETENTUAN TEKNIS PELAKSANAAN

PELATIHAN DASAR CPNS PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL TAHUN 2022

A KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI

1. Peserta pelatihan menyiapkan kelengkapan hardcopy dokumen administrasi yang terdiri atas :
a. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar, dengan ketentuan sebagai berikut.
1) Latar belakang foto berwarna merah;
2) Memakai kemeja berkerah lengan panjang putih polos;
3) Memakai dasi panjang merah polos;
4) Memakai pin korpri (dada kiri) dan pin papan nama (dada kanan);
5) Tidak memakai kaca mata;
6) Kerapian :
a) Peserta laki-laki wajib memiliki rambut pendek dan rapi;
b) Peserta perempuan yang berjilbab menggunakan jilbab hitam persegi, ditata rapi agar
tidak menutupi kemeja, dasi, pin korpri dan pin papan nama;
c) Peserta perempuan yang tidak berjilbab agar menguncir rambut/disusun rapi agar tidak
menutupi telinga, krah kemeja, dasi, pin korpri dan pin papan nama;
d) Jangan lupa senyum!
7) Pada bagian belakang foto diberi kode latasar, nama dan unit kerja peserta. Pastikan foto
bagian depan tidak kotor terkena tinta. Foto dimasukan dalam plastik klip bening.
b. Fotokopi Surat Keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil (SK CPNS) sebanyak 1 lembar;
c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk sebanyak 1 lembar;
d. Fotokopi Surat Perintah Tugas mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil dari
Kepala BKPSDM Kabupaten Bantul sebanyak 1 lembar;
e. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dari
Puskesmas/RSUD, masing-masing sebanyak 1 lembar. Perihal surat keterangan agar diisi
dengan ”Mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Pemkab Bantul Tahun 2022”. Surat diperoleh
pada bulan Agustus / September 2022;
f. Asli Surat Pernyataan 1 yaitu surat pernyataan kesanggupan pejabat unit kerja peserta
menjadi mentor Pelatihan Dasar CPNS dengan format sebagaimana lampiran 4 sebanyak
1 lembar;

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 g. Asli Surat Pernyataan 2 yaitu surat pernyataan bersedia memenuhi segala ketentuan yang
berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS di atas materai 10.000 dan diketahui
oleh kepala unit kerja peserta dengan format sebagaimana lampiran 5 sebanyak 1 lembar;
h. Asli Surat Pernyataan 3 yaitu surat surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan di atas
materai 10.000 dengan format sebagaimana lampiran 6 sebanyak 1 lembar. Surat
pernyataan cukup ditandatangani oleh peserta. Berkaitan dengan tanda tangan Kepala Badan
Pendidikan dan Pelatihan Pemda DIY akan dibantu oleh BKPSDM Kabupaten Bantul.
2. Selain mempersiapkan kelengkapan hardcopy, peserta wajib menyiapkan kelengkapan softcopy
dengan ketentuan sebagai berikut.
a. File foto (1.a), format *jpeg, ukuran maksimal 300 kb;
b. Scan Asli dokumen (1.b s/d 1.h), format *pdf, ukuran masing-masing maksimal 200 kb.
3. Seluruh hardcopy dokumen administrasi huruf b s.d h agar disusun urut dan rapi. Foto agar
disatukan menggunakan paper klip di bagian depan dan pastikan tidak akan hilang / tercecer.
Seluruh dokumen administrasi tidak perlu dimasukan dalam stopmap;
4. Pengumpulan hardcopy dokumen administrasi akan diinformasikan lebih lanjut.

B PENDAFTARAN ULANG SECARA DARING

Peserta wajib untuk melakukan registrasi peserta pelatihan secara daring pada laman
https://imt.jogjaprov.go.id/ paling lambat 5 hari sebelum pelaksanaan pelatihan atau waktu yang
ditentukan oleh panitia penyelenggara, dengan petunjuk sebagai berikut.
1. Pastikan seluruh kelengkapan administrasi huruf A angka 2dalam bentuk softcopy sudah siap
dan tersedia;
2. Mengisi biodata secara lengkap;
3. Melakukan konfirmasi pendaftaran kepada Sdr. Ridwan Kustiawan, SH (085601844024) selaku
admin imt, untuk mendapatkan pin registrasi akun guna melanjutkan ke tahap berikutnya;
4. Setelah mendapatkan pin registrasi akun dari admin, peserta mengisi formulir secara lengkap,
yaitu : form riwayat kesehatan, form kontak keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaan
darurat dan dilanjuitkan dengan mengunggah dokumen persyaratan kelengkapan administrasi.

C PENUGASAN MENTOR

1. Mentor merupakan pejabat yang berperan sebagai pembimbing, pengawas, memiliki keterkaitan
dengan ketugasan jabatan CPNS, memiliki kompetensi dalam memberikan dukungan, bimbingan
dan masukan serta berbagi pengalaman keberhasilan/kegagalan kepada peserta dalam
melaksanakan pembelajaran aktualisasi dan penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
2. Ketugasan mentor adalah sebagai berikut.
a. Sebagai pembimbing dan pengawas peserta pelatihan;
b. Bertanggungjawab atas kehadiran/kedisiplinan peserta pada tahap MOOC dan aktualisasi;
c. Memonitor atas kehadiran/kedisiplinan peserta pada tahap distance learning;

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 d. Memberi dukungan dan semangat kepada peserta pelatihan;
e. Memberi saran kepada peserta dalam mengatasi kendala yang muncul;
f. Berperan sebagai inspirator bagi peserta pelatihan;
g. Memfasilitasi pembelajaran penguatan kompetensi teknis bidang tugas;
h. Memberikan penilaian atas sikap dan perilaku peserta yang dibimbingannya;
i. Melakukan evaluasi rancangan aktualisasi, penguatan kompetensi bidang dan aktualisasi;
j. Hadir sebagai penguji pada seminar rancangan dan seminar aktualisasi.
3. Ketentuan penunjukan mentor adalah sebagai berikut.
a. CPNS di UPTD/SD/SMP, diatur sebagai berikut.
1) Bagi CPNS calon jabatan fungsional, mentor adalah Kepala UPTD/SD/SMP.
2) Bagi CPNS calon jabatan pelaksana, mentor adalah Kasubag Tata Usaha UPTD
3) Namun demikian, kepala UPTD dapat menjadi mentor bagi CPNS calon jabatan lainnya
atas kesepakatan dengan Kasubag Tata Usaha UPTD.
4) Apabila ketentuan di atas tidak terpenuhi, mentor dapat berasal dari ASN jabatan fungsional
yang sama dengan jenjang jabatan yang lebih tinggi, diseniorkan, kompeten dan mampu
melaksanakan ketugasan sebagai mentor.
b. CPNS di Kapanewon / Sekretariat Daerah / Sekretariat DPRD / Inspektorat Daerah / Dinas
Daerah / Badan Daerah / RSUD Panembahan Senopati, diatur dengan urutan sebagai berikut.
1) Bagi CPNS calon jabatan fungsional atau CPNS calon jabatan pelaksana, mentor adalah
pejabat pengawas / sub koordinator / pejabat administrator / koordinator, yang bertindak
sebagai atasan langsung dan memiliki keterkaitan tugas dengan CPNS.
2) Apabila ketentuan di atas tidak terpenuhi, mentor dapat berasal dari ASN jabatan fungsional
yang sama dengan jenjang jabatan yang lebih tinggi, diseniorkan, kompeten dan mampu
melaksanakan ketugasan sebagai mentor.
3) Pejabat pimpinan tinggi pratama (eselon II) tidak diperkenankan menjadi mentor
peserta Pelatihan Dasar CPNS.
4. Satu orang mentor diperkenankan untuk mengampu lebih dari satu orang peserta dalam satu
angkatan / kelas pelatihan yang sama. Namun demikian, agar diperhatikan beban dan
kemampuan mentor dalam melaksanakan ketugasannya.
5. Mentor wajib membuat Surat Pernyataan 1 yaitu surat pernyataan kesanggupan pejabat unit
kerja menjadi mentor peserta Pelatihan Dasar CPNS dengan format sebagaimana lampiran
3. Format dapat diunduh pada https://s.id/latsarbantul22.

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 D KETENTUAN BERPAKAIAN

1. MOOC dan aktualisasi

a. Peserta menggunakan pakaian/seragam unit kerja sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten Bantul.
2. Kegiatan pembukaan, penutupan , pembelajaran distance learning dan klasikal di siang hari
a. Peserta laki-laki memakai kemeja lengan panjang putih polos, celana panjang hitam polos
(bahan dan model bukan jeans), berdasi panjang merah polos, sepatu PDH/formal hitam,
memakai kaos kaki putih, mengenakan tanda peserta pelatihan, pin KORPRI dan pin papan
nama. Kemeja dimasukkan ke dalam celana panjang dengan ikat pinggang hitam polos;
b. Peserta perempuan memakai kemeja lengan panjang putih polos, rok panjang hitam polos
(bahan dan model bukan jeans), berdasi panjang merah polos, sepatu PDH/formal hitam
(tinggi hak sepatu maksimal 5 cm), memakai kaos kaki putih/krem, berjilbab segi empat hitam
polos (bagi yang berjilbab), mengenakan tanda peserta pelatihan, pin KORPRI dan pin papan
nama. Kemeja dimasukkan ke dalam rok, apabila menggunakan ikat pinggang harus berwarna
hitam polos. Bagi peserta yang sedang hamil agar menyesuaikan demi keselamatan dan
kenyamanan.
3. Pembelajaran distance learning dan klasikal pada malam hari
a. Peserta laki-laki memakai kemeja batik lengan panjang/pendek warna dan motif bebas, celana
panjang warna bebas (bahan dan model bukan jeans), tidak berdasi, sepatu PDH/formal
hitam, memakai kaos kaki putih, mengenakan tanda peserta pelatihan, pin KORPRI dan pin
papan nama. Kemeja dimasukkan ke dalam celana panjang dengan ikat pinggang hitam polos;
b. Peserta perempuan memakai batik lengan panjang/pendek warna dan motif bebas, rok
panjang warna bebas (bahan dan model bukan jeans), tidak berdasi, bersepatu PDH/formal
warna hitam (tinggi hak sepatu maksimal 5 cm), memakai kaos kaki putih/krem, berjilbab segi
empat warna hitam (bagi yang berjilbab) serta mengenakan tanda peserta pelatihan, pin
KORPRI dan pin papan nama. Bagi peserta yang sedang hamil agar menyesuaikan demi
keselamatan dan kenyamanan.
4. Pakaian pada waktu Jogging/Senam/Olahraga
a. Seluruh peserta memakai kaos bebas dan celana panjang training bebas, jilbab bebas (bagi
yang berjilbab), sepatu olahraga warna bebas dan mengenakan tanda peserta pelatihan;
b. Peserta dilarang memakai celana pendek, legging dan pakaian yang ketat;
c. Bagi peserta yang sedang hamil agar menyesuaikan demi keselamatan dan kenyamanan.
5. Materi Kesiapsiagaan Bela Negara dan Caraka Malam
a. Seluruh peserta menyiapkan kaos lengan panjang warna putih polos tidak berkrah, celana
panjang training dominan warna hitam, sepatu olahraga warna bebas, topi merah polos dan
jilbab hitam (bagi yang berjilbab);
b. Bagi peserta yang sedang hamil agar menyesuaikan demi keselamatan dan kenyamanan.

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 E TATA TERTIB PEMBELAJARAN
1. Mengenakan pakaian/atribut sesuai ketentuan;
2. Peserta diwajibkan mengikuti pembelajaran dari awal sampai akhir;
3. Hadir 15 menit sebelum pembelajaran dimulai;
4. Saat pembelajaran tahap distance learning dan klasikal, peserta wajib mengisi daftar hadir setiap
sesi pada aplikasi LMS di kolabjar-asnpintar.lan.go.id dan aplikasi
https://imt.jogjaprov.go.id/;
5. Pada saat pembelajaran distance learning (sesuai jadwal yang telah ditetapkan) :
a) Dilarang meninggalkan lokasi kedudukan, baik pada metode synchronous learning maupun
metode asynchronous learning;
b) Dilarang mengerjakan pekerjaan selain tugas materi pelatihan;
c) Pada saat metode synchronous learning, peserta wajib :
1) Menggunakan background gambar yang telah disediakan oleh penyelenggara;
2) Menuliskan identitas pada akun pertemuan daring (zoom meetings) dengan format sebagai
berikut : Kode..NamaLengkap
Contoh : LB1A.AryaSaloka; LB3C.ElNinoPrasetya;
3) Kamera harus dalam posisi on/startvideo/nyala;
4) Audio dalam posisi mute/mati, kecuali pada saat tertentu dan diizinkan oleh narasumber.
6. Detail tata tertib pembelajaran akan disampaikan lebih lanjut melalui media kelompok
pembimbingan.

F DUKUNGAN PEMBELAJARAN
1. Guna mendukung kegiatan pembelajaran MOOC dan distance learning, peserta harus memiliki
sumber daya perangkat seperti laptop, komputer (fasilitas web camera) dan jaringan internet,
tidak disarankan menggunakakan perangkat gawai (smartphone). Pada saat kelas klasikal,
peserta membawa kabel stop kontak. Penyelenggara pelatihan tidak menyediakan bantuan
paket internet untuk peserta pelatihan.
2. Peserta diharapkan menyiapkan ide inovasi yang disesuaikan dengan jabatannya;
3. Sebagai persiapan penyusunan rancangan aktualisasi, peserta dapat menyiapkan
a. Dokumen perencanaan seperti Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 Tahun 2021
tentang RPJMD Kabupaten Bantul, renstra OPD, renja atau dokumen sejenis;
b. Materi terkait Budaya Pemerintahan SATRIYA, seperti Peraturan Bupati Bantul Nomor 56
Tahun 2018 Tentang Budaya Pemerintahan Pemerintah Kabupaten Bantul, Peraturan
Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 72 Tahun 2008 tentang Budaya Pemerintahan
di Daerah Istimewa Yogyakarta;
c. Struktur dan uraian tugas instansi, peraturan terkait dengan instansi;

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 d. Uraian tugas jabatan CPNS, peraturan terkait dengan jabatan CPNS; serta
e. Data-data pendukung lainnya yang berhubungan dengan instansi.

G LAIN-LAIN
1. Peserta wajib melaksanakan Pelatihan Dasar CPNS secara bertanggungjawab. Sesuai
ketentuan yang berlaku, CPNS hanya dapat mengikuti Pelatihan Dasar CPNS sebanyak 1 kali;
2. Peserta wajib menaati peraturan yang telah ditetapkan oleh Lembaga Administrasi Negara
Republik Indonesia, Badan Pendidikan dan Pelatihan Daerah Istimewa Yogyakarta dan Badan
Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Bantul;
3. Bagi peserta yang tidak berjilbab rambut harus dalam kondisi rapi. Peserta laki-laki wajib memiliki
ramput pendek;
4. Peserta harus memastikan dirinya dalam kondisi sehat jasmani dan rohani serta harus mengukur
kondisi kesehatan masing-masing;
5. Pada saaat kelas klasikal, peserta :
a. Peserta diwajibkan untuk mentaati protokol kesehatan, dengan selalu menggunakan masker,
rajin mencuci tangan serta menjaga jarak / tidak membuat kerumunan.
b. Sebelum memasuki asrama kelas klasikal wajib melakukan tes swab antigen dan
menyerahkan surat hasil tes yang masih berlaku pada penyelenggara atau mengikuti
petunjuk informasi dari panitia selanjutnya;
c. Membawa kelengkapan seperi masker, faceshield, handsanitizer, perlengkapan pribadi
(pakaian pribadi, alat mandi, sandal, selimut dan sebagainya), Kartu BPJS, obat-obatan
khusus (bagi yang memiliki riwayat penyakit tertentu), botol minum/tumbler, jas hujan dan
senter);
d. Peserta dilarang membawa kendaraan roda empat atau lebih;
e. Seluruh peserta disarankan tidak membawa barang-barang berharga dan perhiasan. Peserta
diwajibkan untuk menjaga keamanan barang/keperluan/kelengkapan masing-masing
peserta. Segala kehilangan dan kerusakan menjadi tanggung jawab peserta.
f. Informasi dan tata cara registrasi tahap ini akan disampaikan lebih lanjut.
6. Komunikasi kepesertaan dan administrasi pelatihan dapat menghubungi nararahubung
Kelompok Substabsi Diklat Pegawai pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Bantul melalui :
a. Telepon : 0274 – 367509 ext 467;
b. Posel : bkpsdm@bantulkab.go.id;
c. Layanan Satu Pintu : Gedung Induk Lantai III, Kompleks Parasamya, Bantul.

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 Lampiran 4

LOGO Kop Instansi

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :
Alamat Email :
No. HP (Kontak WA) :
Unit Kerja :

Bersedia dan sanggup menjadi MENTOR dari peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan ……..
Tahun 2022 pada tanggal …………. sampai dengan tanggal …………., yang diselenggarakan
oleh Pemerintah Kabupaten Bantul kerja sama fasilitasi dengan Badan Pendidikan dan
Pelatihan Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, untuk peserta sebagai berikut.

Nama :
NIP :
Golongan :
Jabatan :
Alamat Email :
No. HP (Kontak WA) :
Unit Kerja :

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

...................., ....................... 2022

TTD DAN STEMPEL INSTANSI

(JIKA ADA)

Nama Mentor
NIP............................................

Format dapat diunduh melalui https://s.id/latsarbantul22

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
Lampiran 5

TANPA KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Angkatan …….. Tahun 2022 pada tanggal …………. sampai dengan
tanggal …………., yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten Bantul kerja
sama fasilitasi dengan Badan Pendidikan dan Pelatihan Pemerintah Daerah Daerah
Istimewa Yogyakarta, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Golongan :
Jabatan :
Alamat Email :
No. HP (Kontak WA) :
Unit Kerja :

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segela ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya besedia
dituntut secara hukum.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dnegan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaiamana mestinya .

( Tempat, tanggal, bulan, tahun )

Mengetahui
Kepala Unit Kerja Yang Menyatakan,

TTD DAN STEMPEL INSTANSI TTD DI ATAS

MATERAI RP. 10.000,-

Nama Kepala
NIP Kepala Nama Peserta
NIP Peserta

Format dapat diunduh melalui https://s.id/latsarbantul22

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Gunungsempu, Tamantirto, Kasihan, Bantul 55183 Telepon (0274) 417704

Fax (0274) 411801 Website : http://diklat.jogjaprov.go.id Email : diklat@jogjaprov.go.id

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Jenis Pelatihan : Pelatihan Dasar CPNS Tahun 2022

Nama : Ayu Yuliana, S.Psi
NIP : 199407152020122021
Golongan : III/a
Jabatan : Calon Analis Pengembangan SDM Aparatur
Alamat Email : ayuyuliana8@gmail.com
No. HP (Kontak WA) : 089506606279
Unit Kerja : Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Bantul

Dengan sungguh – sungguh menyatakan bahwa Saya siap menjadi Peserta Pelatihan di Badan
Pendidikan dan Pelatihan Daerah Istimewa Yogyakarta dan Saya bersedia mentaati segala Peraturan
yang berlaku di Badan Pendidikan dan Pelatihan Daerah Istimewa Yogyakarta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya tandatangani diatas Meterai secara sukarela tanpa paksaan dari
pihak manapun dan disaksikan oleh Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Daeah Istimewa
Yogyakarta.

Dibuat di : YOGYAKARTA
Pada tanggal : Agustus / September 2022

Mengetahui,
Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Pembuat Pernyataan
Daerah istimewa Yogyakarta Peserta Pelatihan

Meterai
Rp.10.000

Drs. YB. JAROT BUDI HARJO

NIP. 196211101992031007 Ayu Yuliana
NIP. 199407152020122021

Format dapat diunduh melalui https://s.id/latsarbantul22

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)