Bali, 4 Agustus 2022

Nomor : B.10.893.3/3644/UPTD.PKSDM/BKPSDM Kepada

Yth. Daftar Nama
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) gabung (Terlampir)
Hal di –
: Pemanggilan Calon Peserta Pelatihan di -
Dasar CPNS Angkatan XI Tahun 2022 Tempat

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur

Sipil Negara, Pasal 64 ayat (1) “Masa percobaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 63 ayat (3) bagi calon PNS dilaksanakan selama 1 (satu) tahun”
dan Pasal 64 ayat (2) “Instansi Pemerintah wajib memberikan pendidikan dan
pelatihan kepada calon PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama
masa percobaan”. BKPSDM Provinsi Bali menyelenggarakan kegiatan
Pelatihan Dasar CPNS, Angkatan XI Tahun 2022 dalam bentuk pelatihan
klasikal dengan mengutamakan pemanfaatan teknologi informasi.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan saudara untuk:
1. Menugaskan Calon Peserta (Lampiran II) dan menyampaikan hal-hal
sebagai berikut
a. Peserta Pelatihan Dasar CPNS diwajibkan tinggal di asrama sesuai
ketentuan yang berlaku selama masa pelatihan dengan menerapkan
protokol kesehatan yang telah ditetapkan (memakai masker, mencuci
tangan, dan menjaga jarak).
b. Peserta langsung masuk asrama pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 11 Agustus 2022
Waktu : 14.00 Wita
Tempat : Kampus BKPSDM Provinsi Bali, Jl. Hayam Wuruk
no. 152 Denpasar.

c. Peserta agar membawa:

1) Pakaian yang terdiri dari:
a) Masker dan Hand Sanitizer
b) Seragam belajar sehari-hari untuk Hari Senin, Selasa, Rabu,
Jumat dan Sabtu (pakaian Endek dengan lencana KORPRI
beserta papan nama dan bawahan rok (wanita) /celana panjang
 warna hitam (pria) serta ikat pinggang KORPRI), pada Hari
Kamis menggunakan pakaian Adat Bali serta pakaian Adat
Persembahyangan untuk Hari Purnama dan Tilem.
c) Pakaian olahraga yaitu celana training hitam polos 2 buah dan
baju kaos berkerah berwarna putih polos 2 buah serta sepatu
olahraga.
2) Seluruh Peserta Wajib membawa laptop dan kabel roll karena proses
pembelajaran mengedepankan pemanfaatan teknologi informasi.
3) Pas foto ukuran 2 x 3 sebanyak 1 (satu) lembar, dengan latar belakang
merah pakaian formal (memakai pakaian putih dengan dasi panjang untuk
pria dan pakaian putih dengan dasi kupu-kupu untuk wanita.
Potongan rambut peserta pria pendek rapi panjang maximal 2cm tidak
berkumis/berjenggot dan untuk peserta wanita disanggul sederhana
(menggunakan hairnet)
4). Tumbler (botol air minum)
5). Peserta melakukan registrasi online melalui Aplikasi SIKA dengan Link
Akses https://sika.baliprov.go.id dan input Kode Registrasi untuk
Angkatan XI adalah bf909699 (tutorial registrasi terlampir pada Lampiran
IV).
Setelah Registrasi, dilanjutkan dengan menginput kelengkapan
dokumen persyaratan administrasi dalam bentuk PDF, dengan rincian
dokumen sebagai berikut :
1) Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS (pdf);
2) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari PPK Instansi Pemerintah
asal Peserta (pdf);
3) Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (pdf);
4) Surat Perintah Tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal Peserta (pdf);
5) Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang belaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS (Lampiran V) (pdf);
6) Mengupload surat keterangan uji test negatif Covid-19 berdasarkan
Test Rapid Antigen dari fasilitas pelayanan kesehatan.
Surat Keterangan Uji Tes tersebut diterbitkan/berlaku maximal 1 hari
sebelum mengikuti Pelatihan Dasar CPNS.
7) Pas foto ukuran 4 x 6 dengan latar belakang merah pakaian formal
(memakai pakaian putih dengan dasi panjang untuk pria dan pakaian
putih dengan dasi kupu-kupu untuk wanita) (jpg).
8) Kartu BPJS/jaminan kesehatan lainnya (pdf).
6). Karena keterbatasan tempat parkir kendaraan di Lingkungan Kantor
BKPSDM Provinsi Bali, peserta tidak diperkenankan untuk membawa
kendaraan roda empat.
7). Menugaskan Mentor Peserta Pelatihan Dasar CPNS. Mentor merupakan
atasan langsung Peserta atau Pegawai ASN lainnya di lingkup Instansi
Pemerintah asal Peserta harus memiliki kompetensi memberikan
dukungan, bimbingan dan masukan, serta berbagi pengalaman
keberhasilan / kegagalan kepada Peserta untuk melaksanakan
pembelajaran agenda habituasi dan/atau pembelajaran penguatan
Kompetensi Teknis Bidang Tugas.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Ditandatangani secara elektronik oleh:

KEPALA BADAN
KETUT LIHADNYANA
NIP. 19650601 199203 1 001
Lampiran I
Nomor : B.10.893.3/3644/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 4 Agustus 2022

1. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Bali

2. Kepala Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Provinsi Bali
3. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Provinsi Bali
4. Direktur RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
5. Direktur Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
6. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Buleleng
7. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Klungkung
Lampiran II
Nomor : B.10.893.3/3644/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 4 Agustus 2022

DAFTAR NAMA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XI TAHUN 2022

PANGKAT/
NO NAMA/NIP. JABATAN/INSTANSI
GOL.
Putu Tara Hradaya Komala, Penata Analis Mutu Hasil Perikanan
1 S.Pi Muda Pada UPTD PPMHP Dinas Kelautan
NIP. 199801142022032001 III/a dan Perikanan Provinsi Bali

Penata Analis Pakan

Florika Perdana Sari,S.Pt
2 Muda Pada Dinas Pertanian dan
NIP. 199004202022032002
III/a Ketahanan Pangan Provinsi Bali

Wijayanti Dyah Ayu Puspita, Penata Nutrisionis Ahli Pertama

3 S.Tr.Gz. Muda Pada Rumah Sakit Umum Daerah
NIP. 199703122022032008 III/a Bali Mandara

Ni Komang Nining Purwanti, Penata Analis Bimbingan Usaha Pada Dinas

4 S.E Muda Koperasi, Usaha Kecil dan
NIP.199207112022032008 III/a Menengah Provinsi Bali

Penata
Ns. Ni Made Dwi Astiti
Muda Perawat Ahli Pertama
5 Wulandari, S.Kep
Tingkat I Pada Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
NIP. 199410242022032007
III/b
Ns. Ni Putu Novi Yuliastuti, S. Penata
Ahli Pertama - Perawat
6 Kep Muda
Pada RSUD Bali Mandara
NIP. 199507212022032011 III/b
Penata
Ns. Ni Wayan Kuslinda Sari,
Muda Perawat - Ahli Pertama
7 S.Kep
Tingkat I Pada Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
NIP. 199705152022032012
III/b
Penata
Ns. Putu Dessy Savitri Dewi,
Muda Perawat Ahli Pertama
8 S.Kep.
Tingkat I Pada RSUD Bali Mandara
NIP. 199112092022032004
III/b
Penata
Ns. Putu Rian Pradnyani,
Muda Ahli Pertama - Perawat
9 S.Kep
Tingkat I Pada RSUD Bali Mandara
NIP. 199502102022032007
III/b
Penata
Ns.Ni Made Dwi Kusumayanti, Perawat Ahli Pertama
Muda
10 S.Kep Pada RSUD Bali Mandara Provinsi
Tingkat I
NIP. 199101012022032012 Bali
III/b
Ahli Pertama - Pengelola Pengadaan
Penata
Gede Tusan Saputra, S.T. Barang/Jasa
11 Muda
NIP. 199409262022031004 Pada Sekretariat Daerah Kabupaten
III/a
Buleleng
 PANGKAT/
NO NAMA/NIP. JABATAN/INSTANSI
GOL.

Penata Ahli Pertama Polisi Pamong Praja

I Gusti Ayu Dian Ningrum, S.H
12 Muda Pada Satuan Polisi Pamong Praja
NIP. 198901032022032002
III/a Kabupaten Buleleng

Ahli Pertama - Pengadaan

I Gusti Ngurah Kaler Penata
Barang/Jasa
13 Widiartana, S.E. Muda
Pada Sekretariat Daerah Kabupaten
NIP. 199710062022031005 III/a
Buleleng

Penata Penata Muda

Ketut Semadiasri
14 Muda Pada Sekretariat Daerah Kabupaten
NIP. 199304122022032003
III/a Buleleng

Penata Penata Muda

Ketut Yesi Ardya Dewi
15 Muda Pada Sekretariat Daerah Kabupaten
NIP. 199201062022032003
III/a Buleleng

Analis Kerjasama Diklat

Penata
Luh Putu Novita Sartini Pada Badan Kepegawaian dan
16 Muda
NIP. 199111062022032003 Pengembangan Sumber Daya
III/a
Manusia Kabupaten Buleleng
Analis Desa dan Kelurahan
Penata
Luh Wartami, S.Sos Pada Dinas Pemberdayaan
17 Muda
NIP. 199006032022032005 Masyarakat dan Desa Pemerintah
III/a
Kabupaten Buleleng
Ahli Pertama Pengelola Pengadaan
Ni Made Ratih Nawangsari, Penata
Barang/Jasa
18 S.T. Muda
Pada Sekretariat Daerah Kabupaten
NIP. 199203262022032003 III/a
Buleleng
Ahli Pertama-Pengadaan
Penata
Putu Dewi Winasari, S.H Barang/Jasa
19 Muda
NIP. 199505132022032008 Pada Sekretariat Daerah Kabupaten
III/a
Buleleng
Penata Dokter Spesialis Jantung Ahli
dr. Ida Bagus Komang Arjawa,
Muda Pertama
20 S.Ked, Sp.JP
Tingkat I Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
NIP. 199004192022031004
III/b Buleleng
Penata
dr. Kadek Susi Indrayani, S.
Muda Ahli Pertama-Dokter
21 Ked.
Tingkat I Pada Pemkab Buleleng
NIP. 199107252022032007
III/b
Penata
dr. Luh Putu Feby Sriandari, Dokter Ahli Pertama
Muda
22 S.Ked Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Tingkat I
NIP. 199502022022032008 Buleleng
III/b
Penata
dr. Made Yogi Krisnanda, S. Dokter Ahli Pertama
Muda
23 Ked Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Tingkat I
NIP. 199305202022031004 Buleleng
III/b
 PANGKAT/
NO NAMA/NIP. JABATAN/INSTANSI
GOL.

Penata
dr. Ni Made Meilani, S.Ked Muda Ahli Pertama Dokter
24
NIP. 199405262022032011 Tingkat I Pada RSUD Buleleng
III/b
Penata
Medik Veteriner Ahli Pertama
drh. Agnes Carmelita Mulya Muda
25 Pada Dinas Pertanian Kabupaten
NIP. 199505262022032010 Tingkat I
Buleleng
III/b
Penata
Medik Veteriner Ahli Pertama
drh. Ayu Rahmadani Muda
26 Pada Dinas Pertanian Kabupaten
NIP. 199502262022032006 Tingkat I
Buleleng
III/b
Penata
Medik Veteriner Ahli Pertama
drh. Hening Tyas Pitaloka Muda
27 Pada Dinas Pertanian Kabupaten
NIP. 199302262022032001 Tingkat I
Buleleng
III/b
Penata
drh. I Made Edy Susanta,
Muda Ahli Pertama - Medik Veteriner
28 S.KH.
Tingkat I Pada Dinas Pertanian
NIP. 199012042022031004
III/b

Penata Penyuluh Kesehatan Masyarakat

Ni Kadek Dwi Oktarina, S.KM
29 Muda Pada Rumah Sakit Gema Santi
NIP. 199110042022032005
III/a Kabupaten Klungkung

Ahli Pertama Analis Kebijakan

I Gede Made Dwipa Penata
Pada Badan Perencanaan, Penelitian
30 Endrayana, S.IP Muda
Dan Pengembangan Kabupaten
NIP. 199209092022031006 III/a
Klungkung
Analis Perencanaan Sumber Daya
Penata
Ni Made Budhi Satyawati, S.E. Manusia Aparatur
31 Muda
NIP. 199302272022032005 Pada Rumah Sakit Umum Daerah
III/a
Kabupaten Klungkung

Penata Penyusun Promosi dan Kerjasama

I Made Pendhi Kurniadi
32 Muda Pada Dinas Pariwisata Kabupaten
NIP. 199505152022031002
III/a Klungkung

Penata
Ns. Ida Bagus Putu Cancitha Perawat Ahli Pertama
Muda
33 Guptayana Putra, S.Kep Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tingkat I
NIP. 199110272022031003 Kabupaten Klungkung
III/b
Penata
Ns. Ni Nyoman Ari Ismadewi, Perawat Ahli Pertama
Muda
34 S.Kep. Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tingkat I
NIP. 199111272022032007 Kabupaten Klungkung
III/b
Penata
apt. Made Irma Widiastari, Apoteker Ahli Pertama
Muda
35 S.Farm. Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tingkat I
NIP. 199505082022032023 Kabupaten Klungkung
III/b
 PANGKAT/
NO NAMA/NIP. JABATAN/INSTANSI
GOL.

Penata
dr. I Gusti Agung Made Risma Ahli Pertama - Dokter
Muda
36 Ari Pertiwi, S. Ked Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tingkat I
NIP. 199604302022032016 Kabupaten Klungkung
III/b
Penata
Ns. Ni Kadek Ariyastuti, Perawat ahli pertama
Muda
37 S.Tr.Kep Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tingkat I
NIP. 199606182022032009 Kabupaten Klungkung
III/b
Penata
dr. I Putu Dhidhi Pradnya Ahli Pertama Dokter
Muda
38 Suryadiarsa, S.Ked Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tingkat I
NIP. 199502092022031005 Kabupaten Klungkung
III/b
Penata Ahli Pertama - Dokter
dr. Putu Sintya Enjelina Dewi,
Muda Pada UPTD Pusat Kesehatan
39 S.Ked
Tingkat I Masyarakat Banjarangkan II Dinas
NIP. 199511212022032010
III/b Kesehatan Kabupaten Klungkung
Penata
Ns. Putu Irma Kartika Dianti, Ahli Pertama-Perawat
Muda
40 S.Kep Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tingkat I
NIP. 199704212022032011 Kabupaten Klungkung
III/b
Lampiran III
Nomor : B.10.893.3/3644/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 4 Agustus 2022

Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Angkatan XI Tahun 2022 dilaksanakan dengan
tahapan sebagai berikut:

NO. TAHAP WAKTU TEMPAT

Kampus BKPSDM
On campus 11 Agustus 2022 s.d 2 Provinsi Bali, Jl.
1. Hayam Wuruk no.
I September 2022
152 Denpasar.
Off campus 5 September 2022 s.d. 14
2. Instansi peserta
I Oktober 2022
Kampus BKPSDM
On campus 17 Oktober 2022 s.d 19 Provinsi Bali, Jl.
3.
II Oktober 2022 Hayam Wuruk no.
152 Denpasar.

Kegiatan yang harus dihadiri mentor/atasan langsung peserta:

1. Seminar Rancangan Aktualisasi

Hari : Kamis
Tanggal : 1 September 2022
Waktu : 08.00 Wita
Tempat : Kampus I Badan Kepegawain dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Provinsi Bali

2. Seminar Laporan Akutalisasi

Hari : Selasa
Tanggal : 18 Oktober 2022
Waktu : 08.00 Wita
Tempat : Kampus I Badan Kepegawain dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Provinsi Bali
Lampiran IV
Nomor : B.10.893.3/3644/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 4 Agustus 2022

Petunjuk Pendaftaran di Aplikasi SIKA

1. Arahkan ke Browser (ketik alamat : sika.baliprov.go.id, lalu klik Buka Aplikasi

SIKA (lingkar merah)

2. Setelah masuk dalam aplikasi SIKA lanjut klik link registrasi (lingkar merah).
3. Isi semua kolom registrasi/biodata dengan lengkap, Nama Lengkap dengan Gelar, NIP
tanpa spasi, dst.. pada kolom terakhir masukkan Kode Registrasi untuk Angkatan XI
adalah bf909699 klik simpan. Selanjutnya silahkan login dengan NIP dan password
yang telah dibuat.

4. Setelah Login dengan NIP dan password yang telah dibuat, klik biodata , dan scroll
sampai pada bagian bawah klik upload kelengkapan dokumen persyaratan (format
PDF)
5. Pada menu upload SK Pangkat terakhir dan SK Jabatan Terakhir, yang di upload adalah
SK CPNS.
6. Pada menu upload SKP terakhir, yang diupload hanya Sasaran Kerja Pegawai.
7. Apabila belum jelas dalam proses registrasi, upload dokumen, dan lainnya terkait
pemakaian Aplikasi SIKA, dapat menghubungi Kontak Person : Kade Yuja Krisna
Winasta (082248112508)
Lampiran V
Nomor : B.10.893.3/3644/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 4 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi
Bali Angkatan XI Tahun 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :dengan gelar)

NIP :

Instansi :

Jabatan :

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut
secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapa pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...diisi nama kota, tanggal bulan

tahun..

Yang Menyatakan,
Meterai Rp.10.000,-

.......diisi nama jelas........