Bali, 4 Agustus 2022

Nomor : B.10.893.3/3648/UPTD.PKSDM/BKPSDM Kepada

Yth. Daftar Nama
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) gabung (Terlampir)
Hal di –
: Pemanggilan Calon Peserta Pelatihan di -
Dasar CPNS Angkatan XV Tahun 2022 Tempat

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur

Sipil Negara, Pasal 64 ayat (1) “Masa percobaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 63 ayat (3) bagi calon PNS dilaksanakan selama 1 (satu) tahun”
dan Pasal 64 ayat (2) “Instansi Pemerintah wajib memberikan pendidikan dan
pelatihan kepada calon PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama
masa percobaan”. BKPSDM Provinsi Bali menyelenggarakan kegiatan
Pelatihan Dasar CPNS, Angkatan XV Tahun 2022 dalam bentuk pelatihan
klasikal dengan mengutamakan pemanfaatan teknologi informasi.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan saudara untuk:
1. Menugaskan Calon Peserta (Lampiran II) dan menyampaikan hal-hal
sebagai berikut
a. Peserta Pelatihan Dasar CPNS diwajibkan tinggal di asrama sesuai
ketentuan yang berlaku selama masa pelatihan dengan menerapkan
protokol kesehatan yang telah ditetapkan (memakai masker, mencuci
tangan, dan menjaga jarak).
b. Peserta langsung masuk asrama pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 11 Agustus 2022
Waktu : 14.00 Wita
Tempat : Hotel Nirmala, Jl. Mahendradatta No.81 Denpasar

c. Peserta agar membawa:

1) Pakaian yang terdiri dari:
a) Masker dan Hand Sanitizer
b) Seragam belajar sehari-hari untuk Hari Senin, Selasa, Rabu,
Jumat dan Sabtu (pakaian Endek dengan lencana KORPRI
beserta papan nama dan bawahan rok (wanita) /celana panjang
warna hitam (pria) serta ikat pinggang KORPRI), pada Hari
Kamis menggunakan pakaian Adat Bali serta pakaian Adat
 Persembahyangan untuk Hari Purnama dan Tilem.
c) Pakaian olahraga yaitu celana training hitam polos 2 buah dan
baju kaos berkerah berwarna putih polos 2 buah serta sepatu
olahraga.
2) Seluruh Peserta Wajib membawa laptop dan kabel roll karena proses
pembelajaran mengedepankan pemanfaatan teknologi informasi.
3) Pas foto ukuran 2 x 3 sebanyak 1 (satu) lembar, dengan latar belakang
merah pakaian formal (memakai pakaian putih dengan dasi panjang untuk
pria dan pakaian putih dengan dasi kupu-kupu untuk wanita.
Potongan rambut peserta pria pendek rapi panjang maximal 2cm tidak
berkumis/berjenggot dan untuk peserta wanita disanggul sederhana
(menggunakan hairnet)
4). Tumbler (botol air minum)
5). Peserta melakukan registrasi online melalui Aplikasi SIKA dengan Link
Akses https://sika.baliprov.go.id dan input Kode Registrasi untuk
Angkatan XV adalah 79eacc3c (tutorial registrasi terlampir pada Lampiran
IV).
Setelah Registrasi, dilanjutkan dengan menginput kelengkapan
dokumen persyaratan administrasi dalam bentuk PDF, dengan rincian
dokumen sebagai berikut :
1) Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS (pdf);
2) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari PPK Instansi Pemerintah
asal Peserta (pdf);
3) Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (pdf);
4) Surat Perintah Tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal Peserta (pdf);
5) Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang belaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS (Lampiran V) (pdf);
6) Mengupload surat keterangan uji test negatif Covid-19 berdasarkan
Test Rapid Antigen dari fasilitas pelayanan kesehatan.
Surat Keterangan Uji Tes tersebut diterbitkan/berlaku maximal 1 hari
sebelum mengikuti Pelatihan Dasar CPNS.
7) Pas foto ukuran 4 x 6 dengan latar belakang merah pakaian formal
(memakai pakaian putih dengan dasi panjang untuk pria dan pakaian
putih dengan dasi kupu-kupu untuk wanita) (jpg).
8) Kartu BPJS/jaminan kesehatan lainnya (pdf).
6). Karena keterbatasan tempat parkir kendaraan di Lingkungan Kantor
BKPSDM Provinsi Bali, peserta tidak diperkenankan untuk membawa
kendaraan roda empat.
7). Menugaskan Mentor Peserta Pelatihan Dasar CPNS. Mentor merupakan
atasan langsung Peserta atau Pegawai ASN lainnya di lingkup Instansi
Pemerintah asal Peserta harus memiliki kompetensi memberikan
dukungan, bimbingan dan masukan, serta berbagi pengalaman
keberhasilan / kegagalan kepada Peserta untuk melaksanakan
pembelajaran agenda habituasi dan/atau pembelajaran penguatan
Kompetensi Teknis Bidang Tugas.
 Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Ditandatangani secara elektronik oleh:

KEPALA BADAN
KETUT LIHADNYANA
NIP. 19650601 199203 1 001
Lampiran I
Nomor : B.10.893.3/3648/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 4 Agustus 2022

1. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia

Kabupaten Buleleng
2. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Klungkung
Lampiran II
Nomor : B.10.893.3/3648/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 4 Agustus 2022

DAFTAR NAMA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XV TAHUN 2022

PANGKAT/
NO NAMA/NIP. JABATAN/INSTANSI
GOL.

Ni Putu Pipin Astuaryani,

Pengatur Pelaksana/ Terampil - Perawat
1 A.Md.Kep
II/c Pada RSUD Kabupaten Buleleng
NIP. 199509142022032010

Pelaksana Terampil Asisten

Ni Putu Suri Cahyadi,
Pengatur Apoteker
2 A.Md.Farm
II/c Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
NIP. 199809152022032006
Buleleng
Nyoman Nonik Pradnyani Pelaksana/Terampil-Perawat
Pengatur
3 Amd.Kep Pada RSUD Pemerintah Kabupaten
II/c
NIP. 198611222022032003 Buleleng
Nyoman Triandini Purnama Fisioterapi Terampil
Pengatur
4 Swari, A.Md.Fid Pada RSUD Pemerintah Kabupaten
II/c
NIP. 199010042022032003 Buleleng
Pande I Putu Webi Asisten Apoteker Pelaksana
Pengatur
5 Adityananda, A.Md. Farm Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
II/c
NIP. 199706252022031011 Buleleng

Putu Anita Dewi, A.Md. Pelaksana/Terampil Perekam Medis

Pengatur
6 Kes. Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
II/c
NIP. 199808152022032005 Buleleng

Putu Januarsana Putra, Verifikator Keuangan

Pengatur
7 A.Md Pada Dinas Perumahan, Kawasan
II/c
NIP. 198901142022031001 Permukiman dan Pertanahan

Pelaksana Terampil Asisten

Putu Kintan Pramesti,
Pengatur Apoteker
8 A.Md.Farm.
II/c Pada RSUD Pemerintah Kabupaten
NIP. 199704272022032012
Buleleng

Putu Mia Winayanthi, Terapis Gigi dan Mulut Terampil

Pengatur
9 A.Md.Kg Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
II/c
NIP. 199603192022032008 Buleleng

Putu Mila Rahardipthasari, Pelaksana/terampil- perawat

Pengatur
10 A.Md.Kep Pada RSUD Pemerintah Kabupaten
II/c
NIP. 199805182022032005 Buleleng

Pelaksana/Terampil - Arsiparis
Putu Ridwan Prajar, A.Md Pengatur
11 Pada Dinas Arsip dan Perpustakaan
NIP. 199801212022031004 II/c
Kabupaten Buleleng
 PANGKAT/
NO NAMA/NIP. JABATAN/INSTANSI
GOL.

Verifikator Keuangan
Putu Septiya Wijayantini
Pengatur Pada Badan Penelitian,
12 A.Md
II/c Pengembangan dan Inovasi Daerah
NIP. 199609052022032009
Kabupaten Buleleng

Putu Winda Ekantari, Pelaksana/Terampil-Perawat

Pengatur
13 A.Md.Kep Pada Rumah Sakit Umum Daerah
II/c
NIP. 199007062022032003 Pemerintah Kabupaten Buleleng

Putu Yenny Pramesti, Amd.

Pengatur Perawat Terampil
14 Kep
II/c Pada RSUD Kabupaten Buleleng
NIP. 199006162022032007
Retno Dwi Anggraini, A.
Pengatur Perawat Terampil
15 Md. Kep
II/c Pada RSUD Kabupaten Buleleng
NIP. 198910292022032001

Rustiana Risna Yanti, A.Md Pengatur Pelaksana/Terampil-Perekam Medis

16
NIP. 199507282022032010 II/c Pada RSUD Kabupaten Buleleng

Tauamani Yamuna Syams Pelaksana/Terampil - Fisioterapis

Pengatur
17 A.Md Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
II/c
NIP. 199703232022032010 Buleleng

Verifikator Keuangan
Yeremia Widyanti A.Md.Ak Pengatur
18 Pada Badan Kesatuan Bangsa dan
NIP. 199902062022032004 II/c
Politik Kabupaten Buleleng

Ni Luh Putu Budiasih, Terampil - Asisten Apoteker

Pengatur
19 A.Md.Farm. NIP. Pada Rumah Sakit Umum Daerah
II/c
199205202022032000 Kabupaten Klungkung

Anak Agung Istri Citra Perawat Terampil/Pelaksana

Pengatur
20 Pratika Ningrum,A.Md Kep Pada UPTD RSUD Gema Santi
II/c
NIP. 199509062022032007 Nusa Penida

Ni Nyoman Onik Septari Pelaksana/Terampil Sanitarian

Pengatur
21 Adi, A.Md.Kl Pada Rumah Sakit Umum Daerah
II/c
NIP. 199509292022032011 Kabupaten Klungkung

Pelaksana/Terampil - Assisten
I Wayan Adi Putra Tanaya,
Pengatur Apoteker
22 A.Md.Farm.
II/c Pada Rumah Sakit Umum Daerah
NIP. 199512082022031005
Klungkung
 PANGKAT/
NO NAMA/NIP. JABATAN/INSTANSI
GOL.

Made Canita Rianty Pelaksana Terampil Sanitarian

Pengatur
23 Amd.Kes Pada UPTD Puskesmas Nusa
II/c
NIP. 199706152022032009 Penida III

Dewa Ayu Devani Darma Pelaksana/Terampil - Asisten

Pengatur
24 Sulistyani, A.Md.Farm. Apoteker
II/c
NIP. 199709132022032007 Pada RSUD Klungkung

Luh Putu Shintya

Pelaksana/Terampil-Perawat
Bagaswari Kusumadewi, Pengatur
25 Pada Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Kep II/c
Kab. Klungkung
NIP. 199710282022032016

I Gusti Ngurah Agus

Pengatur Perawat Terampil
26 Purnawan, A.Md.Kep
II/c Pada RSUD Klungkung
NIP. 199711112022031007
Kadek Mila Pratiwi, Terapis Gigi Dan Mulut
Pengatur
27 A.Md.Kes Pada UPTD. Puskesmas Nusa
II/c
NIP. 199711112022032018 Penida II

Desak Nyoman Riska Pelaksana/Terampil-Perawat

Pengatur
28 Krismayanti, A.Md.Kep Pada Rumah Sakit Umum Daerah
II/c
NIP. 199802232022032009 Kabupaten Klungkung

Pelaksana/Terampil - Terapis Gigi

Putu Dyah Widya Arienata,
Pengatur dan Mulut
29 A.Md.Kes
II/c Pada UPTD Puskesmas Nusa
NIP. 199803232022032019
Penida III

Pelaksana/Terampil-Teknisi
I Dewa Made Wirayuda
Pengatur Elektromedis
30 A.Md.Kes
II/c Pada Rumah Sakit Umum Daerah
NIP. 199804302022031008
Kabupaten Klungkung

Pelaksana/Terampil Sistem
Putu Ayu Chris Mahayani, Informasi Administrasi
Pengatur
31 A.Md Kependudukan
II/c
NIP. 199805102022032010 Pada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil

Kadek Sanistya Astuti, Pelaksana/Terampil Perawat

Pengatur
32 A.Md.Kep Pada UPTD. Puskesmas Klungkung
II/c
NIP. 199807182022032012 II

Ade Jihan Maeda Terampil Nutrisionis

Pengatur
33 Bleszynsky, A.Md.Gz Pada UPTD. RSUD Gema Santi
II/c
NIP. 199809102022031007 Nusa Penida
 PANGKAT/
NO NAMA/NIP. JABATAN/INSTANSI
GOL.

Luh Putu Nita Darmayanti,

Pengatur Pelaksana/Terampil - Sanitarian
34 A.Md.Kes
II/c Pada RSUD Kabupaten Klungkung
NIP. 199809192022032008

Wayan Erna Sulistya Pelaksana/Terampil-Perawat

Pengatur
35 Cahyani,A.Md.Kep Pada Rumah Sakit Umum Daerah
II/c
NIP. 199810102022032016 Kabupaten Klungkung

Pelaksana/Terampil - Pranata
Kadek Eliana Kesuma
Pengatur Laboratorium Kesehatan
36 Dewi, A.Md.Kes
II/c Pada Rumah Sakit Umum Daerah
NIP. 199901152022032008
Kabupaten Klungkung

Ni Kadek Mariani,
Pengatur Pelaksana/Terampil Perekam Medis
37 A.Md.RMIK
II/c Pada RSUD Kab. Klungkung
NIP. 199901312022032009

I Gusti Ayu Eka Darma Pelaksana/Terampil-Perawat

Pengatur
38 Yanti, A.Md.Kep. Pada Rumah Sakit Umum Daerah
II/c
NIP. 199902272022032007 Kabupaten Klungkung

Putu Chyntia Virdayanti Terapis Gigi Dan Mulut

Pengatur
39 Dhika, A.Md.Kes Pada UPTD. RSUD Gema Santi
II/c
NIP. 199909172022032005 Nusa Penida

Putu Trisna Sri Wahyuni, Pranata Laboratorium Kesehatan

Pengatur
40 A.Md AK Pada Rumah Sakit Umum Daerah
II/c
NIP.198901062022032000 Klungkung
Lampiran III
Nomor : B.10.893.3/3648/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 4 Agustus 2022

Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Angkatan XV Tahun 2022 dilaksanakan dengan
tahapan sebagai berikut:

NO. TAHAP WAKTU TEMPAT

Hotel Nirmala, Jl.
On campus 11 Agustus 2022 s.d 2 Mahendradatta
1.
I September 2022 No.81 Denpasar
Off campus 5 September 2022 s.d. 14
2. Instansi peserta
I Oktober 2022
Kampus BKPSDM
On campus 17 Oktober 2022 s.d 19 Provinsi Bali, Jl.
3. Hayam Wuruk no.
II Oktober 2022
152 Denpasar.

Kegiatan yang harus dihadiri mentor/atasan langsung peserta:

1. Seminar Rancangan Aktualisasi

Hari : Kamis
Tanggal : 1 September 2022
Waktu : 08.00 Wita
Tempat : Hotel Nirmala, Jl. Mahendradatta No.81 Denpasar

2. Seminar Laporan Akutalisasi

Hari : Selasa
Tanggal : 18 Oktober 2022
Waktu : 08.00 Wita
Tempat : Kampus I Badan Kepegawain dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Provinsi Bali
Lampiran IV
Nomor : B.10.893.3/3648/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 4 Agustus 2022

Petunjuk Pendaftaran di Aplikasi SIKA

1. Arahkan ke Browser (ketik alamat : sika.baliprov.go.id, lalu klik Buka Aplikasi

SIKA (lingkar merah)

2. Setelah masuk dalam aplikasi SIKA lanjut klik link registrasi (lingkar merah).
3. Isi semua kolom registrasi/biodata dengan lengkap, Nama Lengkap dengan Gelar, NIP
tanpa spasi, dst.. pada kolom terakhir masukkan Kode Registrasi untuk Angkatan XV
adalah 79eacc3c klik simpan. Selanjutnya silahkan login dengan NIP dan password
yang telah dibuat.

4. Setelah Login dengan NIP dan password yang telah dibuat, klik biodata , dan scroll
sampai pada bagian bawah klik upload kelengkapan dokumen persyaratan (format
PDF)
5. Pada menu upload SK Pangkat terakhir dan SK Jabatan Terakhir, yang di upload adalah
SK CPNS.
6. Pada menu upload SKP terakhir, yang diupload hanya Sasaran Kerja Pegawai.
7. Apabila belum jelas dalam proses registrasi, upload dokumen, dan lainnya terkait
pemakaian Aplikasi SIKA, dapat menghubungi Kontak Person : Kade Yuja Krisna
Winasta (082248112508)
Lampiran V
Nomor : B.10.893.3/3648/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 4 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi
Bali Angkatan XV Tahun 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :dengan gelar)

NIP :

Instansi :

Jabatan :

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut
secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapa pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...diisi nama kota, tanggal bulan

tahun..

Yang Menyatakan,
Meterai Rp.10.000,-

.......diisi nama jelas........