PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jl. Lintas Cecar Desa Ciptodadi Kecamatan Sukakarya
Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31665
E-mail : puskesmas.ciptodadi18@gmail.com Call Center 08117111232

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 800/ /KPTS/PKM.CPT/ /2022

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN
DI PUSKESMAS CIPTODADI KECAMATAN SUKAKARYA

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI KECAMATAN SUKAKARYA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka akuntabilitas pelaksanaan

kegiatan, diperlukan pendelegasian wewenang dari
pimpinan,penanggung jawab kegiatan kepada
pelaksana kegiatan ;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dalam butir (b) tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan keputusan Kepada BLUD UPT Puskesma
Ciptodadi Kecamatan Sukakarya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08

Tahun 1974 tentang pokok-pokok Kepegawaian ;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23

Tahun 2014 tentang kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 72

Tahun 2014 tentang Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;

5. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
6. Keputusan mentri kesehatan nomor
128/MENKES/PER/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat, sebagaimana
telah diubah dengan peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan;

8. Peraturan Daerah Provinsi Sumatra Selatan Nomor

02 Tahun 2006 tenang Sistem Kesehatan Provinsi
Sumatra Selatan (Lembaran Daerah Tahun 2006
Nomor 2 Seri E);

9. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 17 Tahun

2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Bupati Musi Rawas Nomor 27 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten Musi Rawas;
 MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

Menetapkan : CIPTODADI TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DI PUSKESMAS
CIPTODADI;

PERTAMA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud

adalah pendelegasian wewenang bila mana pimpinan
atau penanggung jawab program tidak dapat
menyelesaikan tugasnya sendiri sehingga perlu dibantu
oleh pelaksana perogram dengan kriteria:

1. Memiliki kompetensi yang cukup

2. Tidak mengganggu dalam pelaksanaan
tupoksinya
3. Memiliki sumber daya yang memadai
4. Bertanggung jawab terhadap pemberi delegasi
wewenang.

KEDUA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat

pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Puskesmas Ciptodadi Kecamatan Sukakarya

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini.

Dikeluarkan di : Ciptodadi
Pada Tanggal : 2 Februari 2022

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI

KECAMATAN SUKAKARYA

dr. Erwan Susanto

NIP.19805312009031003
Lampiran : SK Kepala BLUD UPT Puskesmas Ciptodadi
Nomor : 800/ /KPTS/PKM.CPT/ /2022
Tanggal : 2022
Tentang : Pendelegasian Wewenang Dalam Pelaksanaan Kegiatan di
Puskesmas Ciptodadi

PENDELEGASIAN WEWENANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

CIPTODADI

1. Memberikan Wewenang Kepada Petugas Medis

No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan
1. Mentari, S. Kep, 199408062022032014 Penata Muda Ahli
ners (Perawat)
Tingkat I/III b Pertama
Perawat
2. Lusy Setiawati, 168709182017042001 Pengatur Bidan
Am.Keb (Bidan) Tingkat I/II d Pelaksana

3. Aguyus Rini 199308012020122011 Pengatur/II c Bidan

Am.Keb (Bidan Pelaksana
KB)

4. Elsi Agustini Pengatur/II c

Amd. Kes
(Perawat Gigi)

2. Uraian tugas dan wewenang yang dilimpahkan

a. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
b. Tindakan pembedahan minor
c. Tindakan kegawatdaruratan dasar
 Dikeluarkan di : Ciptodadi
Pada Tanggal : 2 Februari 2022

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI

KECAMATAN SUKAKARYA

dr. Erwan Susanto

NIP.19805312009031003

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jl. Lintas CecarDesa
CiptodadiKecamatanSukakarya
Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31665
E-mail : puskesmas.ciptodadi18@gmail.comCall Center 08117111232

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

 NOMOR: 800/ /KPTS/PKM.CPT/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wati
NIP : 197409202002122004
Jabatan : Dokter
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
1. Nama : Mentari, Amd.Kep
NIP : 197505292014081002
Jabatan : Perawat
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk melaksanakan / melakukan kegiatan :
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan dasar
Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari dokter ke perawat
pelimpahan wewenang ini berlaku diPuskesmas Ciptodadi.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Ciptodadi
Pada Tanggal : 2 Februari 2022

Yang memberi wewenang Yang diberi wewenang pertama

dr. Wati Mentari, Amd.Kep

NIP: 197409202002122004 NIP:
Yang diberi wewenang kedua

NIP:

Mengetahui
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
KECAMATAN SUKAKARYA

dr. Erwan Susanto

NIP.19805312009031003