SK Jenis-Jenis Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG
Jalan Raya Cikedung - Terisi Kecamatan Cikedung Kode Pos 45262
email : puskesmascikedung@yahoo.co.id/ cikedungpuskesmas@gmail.com
Website : puskesmascikedung1. blogspot.com Telp. 08112445520 /02347145938
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800 / / PKM-CIK/2023
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
DI UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan

dasar secara komperhensif, berkesinambungan dan bermutu,
perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan kesehatan sesuai
standar yang optimal kepada masyarakat;
b. bahwa Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat
pertama dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada
masyarakat yang mempunyai peranan penting dalam
mewujudkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan dalam suatu Keputusan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 43 Tahun 2019,

tentang Kesehatan;
2. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut dari
Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128
MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
tahun 2022, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
MEMUTUSKAN :
Menetapk : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

an JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DI UPTD
PUSKESMAS CIKEDUNG.
Kesatu : Jenis-jenis pelayanan di UPTD Puskesmas Cikedung

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Cikedung
Pada Tanggal : Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG
drg. Agus Wibowo

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG
Nomor : 800 / 02 /PKM-CIK/2018
Tanggal : 2 JANUARI 2018
Tentang : JENIS- JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG
1. Persyaratan administrasi dan manajemen Puskesmas terdiri dari Struktur

Organisasi dan Tata Kelola.
2. Struktur Organisasi Puskesmas minimal, terdiri dari;

a. Kepala Puskesmas
b. Unit Tata Usaha yang bertanggungjawab membantu Kepala Puskesmas dalam
pengelolaan
c. Unit Pelaksana Teknis Fungsional Puskesmas
d. Jaringan Pelayanan Puskesmas.
3. Jam pelayanan di UPTD Puskesmas Cikedung, meliputi;

a. Senin s/d Kamis pukul : 07.30 WIB s/d 14.00 WIB
b. Jum’at pukul : 07.30 WIB s/d 11.30 WIB
c. Sabtu pukul : 07.30 WIB s/d 12.00 WIB
d. Hari Minggu/Libur Tutup
e. UGD dan PONED buka 24 jam setiap hari.
4. Jenis pelayanan Puskesmas, meliputi;

a. Administrasi
b. UGD 24 Jam
c. PONED 24 Jam
d. Ruang Bersalin
e. Poli Umum
f. Poli Lansia
g. Poli Anak/MTBS
h. Poli Kesehatan Gigi dan Mulut
i. Imunisasi
j. Apotik
k. Laboratorium
l. TB Paru/DOTS
m. Kusta
n. Kesling
o. KIA/KB
p. Gizi
q. Promkes
r. Kesehatan Jiwa
5. Upaya pelayanan kesehatan wajib, meliputi;

a. Promosi Kesehatan
b. Kesehatan Lingkungan
c. Kesehatan Ibu dan Anak serta KB
d. Gizi
6. Sarana Puskesmas Pembantu (PUSTU) di UPTD Puskesmas Cikedung adalah 2

Pustu, meliputi;
a. Pustu Loyang
b. Pustu Jatisura
7. Sarana Kesehatan Polindes yang tersedia 2 desa yaitu;

a. Poskesdes Amis
b. Poskoesdes Mundakjaya
DINAS KESEHATAN

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800 /03 / PKM-CIK/2022
TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan

Perencanaan Tingkat Puskesmas di UPTD Puskesmas
Cikedung perlu menetapkan Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas di UPTD Puskesmas Cikedung;
b. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan perencanaan
tingkat Puskesmas dimaksud point a, dipandang perlu
menetapkannya dalam surat keputusan Kepala
Puskesmas Cikedung;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional;
3. Permenkes Nomor 43 tahun 2019 pengganti Permenkes
Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Permenkes Nomor 741/MENKES/PER/VII/2000 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) DI UPTD
PUSKESMAS CIKEDUNG.
Kesatu : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas di UPTD

Puskesmas Cikedung sebagaimana tercantum pada
lampiran Keputusan ini.
Kedua : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran surat

keputusan ini, sebagaimana dimaksud pada dictum
pertama mempunyai tugas pokok dan tugas tambahan:
1. Menyusun dokumen perencanaan (RSB, RUK dan RPK)

UPTD Puskesmas Cikedung.
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sebagai
berikut:
a. Proses persiapan
b. Analisis data
c. Penyusunan RSB
d. Penyusunan RUK
e. Penyusunan RPK
3. Penyusunan RSB dilakukan sekali dalam lima tahun
4. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan sekali dalam
setahun
Ketiga : Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan
ini dibebankan kepada anggaran yang sesuai.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
Pada Tanggal : 03 Januari 2022
AGUS WIBOWO

Nomor : 800 / 003 /Pkm-Cik/2022
Tanggal : 3 Januari 2022
Tentang : TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS (PTP)
SUSUNAN TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

KETUA : H. Aliman,AMK
SEKRETARIS : Turyati
ANGGOTA :
1. dr. Reni Pavalia
2. dr. H. Adi Suwasto
3. Sutarto, SKM
4. Yeni Sriwahyuni, AMG
5. Hj. Utjih Gunarsih, Sst
6. Nurhayati, Skep Ners

DINAS KESEHATAN
` email : puskesmascikedung@yahoo.co.id/ cikedungpuskesmas@gmail.com
Website : puskesmascikedung1. blogspot.com Telp. /(0234)7145938/ 08112445520
KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800 / 004 / Pkm-Cik/2018
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR – INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah

Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) dari Dinas
Kesehatan yang merupakan fasilitas penyelenggara
pelayanan kesehatan tingkat pertama (FKTP);
b. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya diwilayah kerjanya;
c. bahwa untuk untuk peningkatan kinerja puskesmas
yang berkesinambungan maka harus dibuat Penetapan
Indikator Mutu Dan Kinerja Puskesmas di UPTD
Puskesmas Cikedung;
d. bahwa dalam Penerapan Penetapan Indikator Mutu Dan
Kinerja Puskesmas sehingga Puskesmas melakukan
penilaian kinerjanya secara mandiri di UPTD Puskesmas
Cikedung;
e. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Cikedung;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Kementerian Kesehatan No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun

2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun
2019 akreditasi sebagai salah satu syarat kredensialing;
6. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,
Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR – INDIKATOR DAN TARGET
KINERJA PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS
CIKEDUNG.
Kesatu : Aspek Penetapan Indikator Mutu Dan Kinerja

Puskesmas termasuk mutu pelayanan puskesmas yang
telah mengembangkan mutu pelayanan.
Kedua : Aspek Penetapan Indikator –Indikator Dan Target

Kinerja Puskesmas tercantum dalam lampiran sasaran
mutu.
Ketiga : Untuk meningkatkan kualitas kerja serta rasa tanggung

seluruh tenaga medis dan seluruh staf terhadap kualitas
kinerja di UPTD Puskesmas Cikedung.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
UJANG MARSONO

Nomor : 800 /004 /Pkm-Cik/2018
Tentang : PENETAPAN INDIKATOR – INDIKATOR DAN
TARGET KINERJA PUSKESMAS
SASARAN MUTU UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

Meningkatkan kepuasan pelanggan eksternal dan internal melalui
penetapan sasaran mutu di masing-masing unit kerja, yaitu :
A. UNIT KERJA TATA USAHA

- PelayananAdministrasi/Izin Rekomendasi :
o 80% pelayanan administrasi maximal 7 menit/orang
o 100% pencatatan agenda kunjungan pelayanan administrasi
- Korespondensi:
o 100% pencatatan surat masuk
o 80% menindaklanjuti surat dengan cepat, maximal 2x 24jam
- Kepegawaian :
o 80% terpantaukedispilnanpegawaisetiaphari
o 95% tersedianya data kepegawaian
- Pengadaan Barang / Jasa :
o 80% tersedianya formulir permintaan barang/jasa setiap
bulan
o 70% terealisasinya permintaan setiap unit pelayanan
- Keuangan :
o 80% ketepatan pencatatan penerimaan, pengeluaran dan
saldo keuangan puskesmas
o Transparansi pembukuan keuangan puskesmas
- Pemeliharaan/Kebersihan :
o 85% terjaganya kebersihan setiap ruangan kantor
o 80% kebersihan kamar mandi
- Pendataan dan Statistik :
o 90% naiknya pws program bulanan
o 90% tersedianya data sasaran program
- Pengarsipan dan Kepustakaan :
o 80% pengarsipan rekaman laporan
o 80% pengarsipan surat masuk dan keluar
- Perlengkapan alat / Pergudangan (Logistik Kantor) :
o 80% terinventarisasi barang dengan baik
B. UNIT KERJA KLINIK
- Poli Gigi :
o Tersedianya alat penambalan untuk bahan penambalan
o Tercapainya target penambalan yang diharuskan
o Terlayaninya pasien poli gigi secara benar, tepat dan efesien
- PoliAnak :
o Terlayaninya pasien yang berkunjung ke poli anak dengan
baik dan tercatat dibuku register.
- PoliKesehatanIbu :
o Pelayanan ANC 15 orang/bulan
o Pelayanan KB Pilterpenuhi
- PoliUmum :
o Melayani pasien dengan cepat dan tepat
o Pasien merasa puas dengan pelayanan dipoliklinik umum
o 70% teratasinya masalah pasien
- Laboratorium :
o Teratasinya pasien dengan cepat dan tepat
o Tercapainya hasil laboratorium yang akurat
- UGD :
o Anamnese yang lengkap
o Sterelisasi alat logam
- Gizi :
o Mencatat di regester dan buku gizi serta memberikan
penyuluhan setiap permasalahan gizi anak yang berkunjung
ke poli Gizi 15 anak/bulan.
- USILA:
o Semua Usila yang datang ke poli usila dilayani dengan baik
dan tercatat dibuku register.
o 80% yang datang ke poli Usila mendapat KMS dan KMS
Cikedung baik
- KesehatanLingkungan :
o Pembuangan sampah limbah cair diruangan laboratorium
o Memberi penyuluhan pada penderita berpenyakit berbasis
lingkungan
o Pengawasan TPM untuk industri rumah tangga (IRT)
C. UNIT KERJA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

- PelayananLoket :
o Melayani Pasien dengan tepat,cepat dan efisien
o Mengusahakan Penyimpanan Folder file dengan tepat
- Pelayanan Obat (Apotek & gudang Obat) :
o Ketepatan pencatatan antara stock obat dengan fisik obat di
gudang
o Tidak ada obat kadaluarsa
o Kecepatan dan ketepatan dalam pelayanan obat
- Perencanaan, Pemantauan, dan Evaluasi Program :
o MembuatPoaKegiatan Program
o Evaluasi Program SetiapTriwulan
- Humas :
o Menjalin kerjasama dengan Intansi lain/pihak luar
o Sebagai mediator hubungan antar pegawai
- PuskesmasKeliling :
o Melaksanakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, ke
desa-desa yang jauh dari Puskesmas/Pustu setiap sebulan
sekali.
- Ambulance :
o Memberikan pelayanan yang cepat,tepat dan mengutamakan
keselamatan
o Memelihara kondisi fisik ambulance dengan baik
DINAS KESEHATAN

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800 / 001 / Pkm-Cik/2018
TENTANG
KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI
Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu
disusun perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis
kesehatan masyarakat;
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses
terhadap pelayanan, informasi, dan memberikan umpan
balik, maka perlu disusun kebijakan akses masyarakat
terhadap Puskesmas Cikedung;
c. bahwa agar kinerja Puskesmas Cikedung dapat
ditingkatkan secara berkesinambungan, maka perlu
disusun kebijakan evaluasi Puskesmas dengan
indikator-indikator kinerja yang jelas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014, tentang Puskesmas ;
46 tahun 2015, tentagn Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;

1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

TENTANG KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN
EVALUASI UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG
Kesatu : Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi
Puskesmas Cikedung sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan didalamnya, akan diadak perbaikan
/perubahan sebagaimana mestinya.
UJANG MARSONO

Nomor : 800 /001 /Pkm-Cik/2018
Tentang : KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI
UPTD PUSKESMAS
A. PERENCANAAN PUSKESMAS .
1. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas harus disusun
sesuai dengan prioritas kebutuhan masyarakat
2. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas , meliputi:
a. Pelayanan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), , meliputi:
a) Promosi Kesehatan
b) Kesehaatan Ibu dan Anak
c) P2P
d) Gizi
e) Kesehatan Lingkungan
b. Pelayanan UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP), meliputi:
a) Pendaftaran
b) MTBS
c) Lansia
d) Gigi dan mulut
e) Pengobatan umum
3. Jenis pelayanan dan informasi tentang pelayanan wajib disediakan bagi
masyarakat
4. Perencanaan Puskesmas harus disusun berdasarkan analsisi kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas sektor terkait, dan
sesuai dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
5. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan dengan tokoh
masyarakat, sektor terkait, SMD, MMD, analisis data surveilans, capaian
kinerja pelayanan.
6. Rencana Puskesmas disusun dalam bentuk rencana lima tahunan,
rencana usulan kegiatan, dan rencana pelaksanaan kegiatan
7. Rencana Puskesmas merupakan perencanaan yang terintegrasi baik untuk
pelayanan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), maupun UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN (UKP),
B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS .

1. Informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas wajib
disediakan bagi masyarakat.
2. Informasi tengang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
Puskesmas wajib disampaikan pada masyarakat, lintas sektor, dan lintas
program
3. Komunikasi dengan masyarakat , termasuk akses untuk menyampaikan
umpan balik, dilaksanakan melalui: SMS, ketersedian kotak saran, email:
puskesmascikedung@yahoo.co.id/ cikedungpuskesmas@gmail.com
4. Keluhan dan umpan balik masyarakat wajib ditindak lanjuti.
5. Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik wajib dievaluasi.
C. EVALUASI KINERJA PUSKESMAS

1. Kinerja Puskesmas wajib dimonitor dan dievaluasi
2. Penilaian kinerja dilakukan terhadap semua jenis pelayanan yang ada di
puskesmas , baik kinerja manajerial, kinerja pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), maupun kinerja Pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP),
3. Penilaian kinerja juga dilakukan terhadap penanggung jawab tiap Upaya
Puskesmas
4. Monitoring dan Penilaian kinerja dilakukan secara periodik, baik bulanan,
tribulan, dan tahunan
5. Hasil monitoring dan penilaian kinerja harus diumpan balikkan pada pihak-
pihak terkait
6. Hasil analisis kinerja dibandingkan dengan standar dan dilakukan kaji
banding dengan Puskesmas yang lain
7. Kajibanding kinerja dilakukan tiap tiga bulan sekali melalui rapat tribulan
yang dihadiri oleh lima Puskesmas secara bergantian.
8. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja, serta hasil kaji banding harus
ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan
9. Hasil monitoring dan penilaian kinerja wajib dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu.

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Cikedung - Terisi Kecamatan Cikedung Kode Pos

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : / / PKM-CIK/2018
TENTANG
TERTIB ADMINISTRASI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan

dasar secara komperhensif, berkesinambungan dan bermutu,
perlu menetapkan tertib administrasi sesuai standar yang
optimal kepada masyarakat;
b. bahwa Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat
pertama dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada
masyarakat yang mempunyai peranan penting dalam
mewujudkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan dalam suatu Keputusan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia,Nomor 36 Tahun 2009,

tentang Kesehatan;
2. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut dari
Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128
MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
MEMUTUSKAN :
Menetapk : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

an TERTIB ADMINISTRASI YANG DISEDIAKAN DI UPTD
PUSKESMAS CIKEDUNG.
Kesatu : Tertib administrasi di UPTD Puskesmas Cikedung

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
UJANG MARSONO

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR :000/77 / PKM-CIK/2018
TENTANG
REVISI PENETAPAN INDIKATOR KINERJA UTAMA PADA PUSKESMAS CIKEDUNG
KABUPATEN INDRAMAYU
Menimbang : a. Bahwa Akuntabilitas Kinerja Puskesmas cikedung dapat diukur

melaui Indikator Kinerja Utama pencapaian tujuan dan
sasaran strategis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a perlu menetapkan keputusan kepala Puskesmas
Cikedung Kabupaten Indramayu tentang Indikator Kinerja Utama
Puskesmas Cikedung Kabupaten Indramayu;
Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 5 tahun
2016 tanggal 16 agustus 2016 tentang Perencanaan
Pembangunan Jangka Menengah Daerah ( RPJMD )
Kabupaten Indramayu tahun 2016 – 2021 ;
2. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
PER/9/M.PAN/5/2007 tentang Pedoman Umum
Penetapan Indikator Kinerja Utama di Lingkungan
Instansi Pemerintah ;
Peraturan Bupati Nomor 37 tahun 2016 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Indrmayu;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

: REVISI PENETAPAN INDIKATOR KINERJA UTAMA PADA
UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG.
Kesatu : Menetapkan Penetapan Indikator Kinerja Utama pada

UPTD Puskesmas Cikedung Kabupaten Indramayu
sebagaimana dalam lampiran keputusan ini;
Kedua : Indikator Kinerja Utama Puskesmas Cikedung

Kabupaten Indramayu tersebut digunakan untuk :
a. Menetapkan rencana strategis ( Renstra )
b. Menetapkan rencana kerja tahunan
c. Menyampaikan rencana kerja dan anggaran
d. Menyusun dokumen perjanjian kinerja
e. Menyusun laporan akuntabilitas kinerja; dan
f. Melakukan evaluasi pencapaian kinerja,sesuai
dokumen Rencana Strategis bisnis UPTD
Puskesmas Cikedung Tahun 2018-2021
Ketiga
Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;
UJANG MARSONO

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800 /67 / PKM-CIK/2018
TENTANG
PENETAPAN DOKUMEN DAN PEDOMAN DOKUMEN

Menimbang : a. Bahwa Akuntabilitas Kinerja Puskesmas cikedung dapat diukur
melaui Indikator Kinerja Utama pencapaian tujuan dan
sasaran strategis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a perlu menetapkan keputusan kepala Puskesmas
Cikedung Kabupaten Indramayu tentang Indikator Kinerja Utama
Puskesmas Cikedung Kabupaten Indramayu;
Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 5 tahun
2016 tanggal 16 agustus 2016 tentang Perencanaan
Pembangunan Jangka Menengah Daerah ( RPJMD )
Kabupaten Indramayu tahun 2016 – 2021 ;
2. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
PER/9/M.PAN/5/2007 tentang Pedoman Umum
Penetapan Indikator Kinerja Utama di Lingkungan
Instansi Pemerintah ;
Peraturan Bupati Nomor 37 tahun 2016 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Indrmayu;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PENETAPAN DOKUMEN DAN PEDOMAN DOKUMEN PADA

: UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG.
Kesatu : Menetapkan Penetapan penetapan dokumen dan pedoman

dokumen pada UPTD Puskesmas Cikedung Kabupaten
Indramayu sebagaimana dalam lampiran keputusan ini;
Kedua : penetapan dokumen dan pedoman Puskesmas Cikedung

Kabupaten Indramayu tersebut digunakan untuk :
1. Menyusun dokumen perjanjian kinerja
2. Menyusun laporan akuntabilitas kinerja; dan
3. Melakukan evaluasi pencapaian kinerja,sesuai
dokumen Rencana Strategis bisnis UPTD
Ketiga Puskesmas Cikedung Tahun 2018-2021
Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;
UJANG MARSONO

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMACIKEDUNG
KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800/24/PKM-CIK/2018
TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK UMPAN BALIK

TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG ,
Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di Unit

Pelayanan Teknis Cikedung yang transparan dan
keluhan masyarakat atau sasaran program di Puskesmas
Cikedung akuntabel serta efektif dan efisien perlu dibuat
surat keputusan dari Kepala Puskesmas tentang Media
Komunikasi yang digunakan untuk umpan balik ;
b.
bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
ditetapkan tentang media komunikasi yang digunakan
untuk untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan upaya kesehatan masyarakat ;
Undang- Undang No 25 tahun 2009 Tentang Pelayanan

Mengingat 1.
Publik ;
:
2. Undang-undang No 36 tahun 2009 tentang kesehatan
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor
144 Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI

NO.741/MENKES/PER/VII/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /Kota ;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
4.
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang petunjuk teknis
Standar pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masayarakat ;
MEMUTUSKAN

TENTANG MEDIA MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN
UNTUK UMPAN BALIK TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT
:
Kesatu Menetapkan tentang media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
sebagaimana tersebut dalam lampiran;
Kedua
: Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan
ini dibebankan kepada anggaran yang sesuai;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
UJANG MARSONO
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIKEDUNG
NOMOR : 800 /24/PKM-CIK/2018
TANGGAL : 22 JANUARI 2018
TENTANG MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK

UMPAN BALIK TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT
MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK UMPAN BALIK

TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT
Media komunikasi yang digunakan UPTD Puskesmas Cikedung dalam

memberi umpan balik terhadap keluhan masyarakat adalah sesuai dengan
cara atau media dalam menangkap keluhan masyarakat yaitu sebagai
berikut :
1. Telepone langsung dan Short Message Service (SMS) di nomer :
08112445520.
Keluhan yang diperoleh dari telepone langsung dan sms ke nomor
aduan,umpan balik atau jawaban atas keluhan tersebut dilakukan
dengan menjelaskan atau menjawab langsung keluhan dan yang
dicatat di buku keluhan.
2. Melalui kotak saran yang ada UPTD Puskesmas Cikedung
Rekapan melalui umpan balik melalui kotak saran dilakukan setiap
hari dan dicatat di buku rekapan keluhan dari kotak saran. Semua
keluhan akan direkap dan menjadi sumber identifikasi masalah yang
nantinya akan dijawab di bahas dalam pertemuan
lintas sektor
Keluhan yang diperoleh dari kotak saran diumpan balik dengan cara :
1) Apabila surat berisi nama , alamat atau nomor telepone maka

akan diberikan umpan balik dengan cara langsung dikunjungi
atau bersurat.
2) Apabila keluhan atau surat anonim atau tanpa nama maka
umpan balik tidak dapat diberikan langsung kepada pengirim
namun akan disampaikan melalui
musyawarah masyarakat desa (MMD).
3. Melalui email Puskesmas dengan alamat :
cikedungpuskesmas@gmail.com dengan cara mengirim email balasan.
4. Melalui Media Sosial facebook di fanpage : puskesmas cikedung akan

dijawab langsung di facebook.
5. Survey kepuasan yang diperoleh dari penyebaran kuisioner pada unit
pelayanan pengobatan , akan direkap dan dibahas dalam pertemuan
minilokakarya bulanan setelah itu umpan balik akan disampaikan
pada pertemuan Lintas Sektor.
6. Survey Mawas Diri (SMD) keluhan yang diperoleh saat SMD akan
direkap dan dibahas saat pertemuan lintas sektor dilakukan.
7. Melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Keluhan yang didapat

saat MMD dilakukan akan dijawab langsung saat MMD tersebut,
kecuali bila pertanyaan atau keluhan tidak dapat dijawab atau
direspon langsung maka akan ditangguhkan danpenjelasan umpan
baliknya akan diberikan menyusul langsung kepada yang
bersangkutan atau kepada pemegang wilayah.
8. Lintas Sektor keluahan yang diperoleh dari rapat atau pertemuan

lintas sektor umpan balik secara lagnsugn saat itu pula.
9. Melalui keluhan yang disampaikan langsung dengan datang ke
Puskesmas dilakukan umpan balik saat itu juga.
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800/ /PKM-CIK/2018
TENTANG
PENANGANAN KOTAK SARAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG ,

keluhan masyarakat atau sasaran program di
Puskesmas Cikedung akuntabel serta efektif dan efisien
perlu dibuat surat keputusan dari Kepala Puskesmas
tentang penanganan kotak saran ;
b.
ditetapkan tentang penanganan kotak saran yang
digunakan untuk untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan upaya kesehatan
masyarakat ;
:
Undang- Undang No 25 tahun 2009 Tentang Pelayanan
Mengingat 1.
Publik ;

144 Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063) ;

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
/Kota ;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
Kabupaten/Kota ;
5.
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014
MEMUTUSKAN

TENTANG PENANGANAN KOTAK SARAN YANG DIGUNAKAN
UNTUK UMPAN BALIK TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT
:
Kesatu Menetapkan nama : Mutmainah, AmKeb sebagai
penanggungjawab kotak saran.;
Kedua Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan
:
ini dibebankan kepada anggaran yang sesuai;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
UJANG MARSONO
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIKEDUNG
KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800 / 79/PKM-CIK/2018
TENTANG
PETUGAS INFORMASI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG A MAHA
ESA KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIKEDUNG ,

keluhan masyarakat atau sasaran program di
Puskesmas Cikedung akuntabel serta efektif dan efisien
perlu dibuat surat keputusan dari Kepala Puskesmas
tentang penanganan kotak saran ;
b.
ditetapkan tentang layanan Informasi yang digunakan
untuk penyampain informasi di ruang pelayanan
kegiatan upaya kesehatan masyarakat ;
:
Mengingat 1. Undang- Undang No 25 tahun 2009 Tentang Pelayanan
Publik ;
144 Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063) ;
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
/Kota ;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
Kabupaten/Kota ;
5.
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014
MEMUTUSKAN

TENTANG PENANGANAN KOTAK SARAN YANG
DIGUNAKAN UNTUK UMPAN BALIK TERHADAP KELUHAN
Kesatu MASYARAKAT
Menetapkan nama : Mutmainah, AmKeb sebagai
Kedua penanggungjawab kotak saran.;
Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya
Ketiga keputusan ini dibebankan kepada anggaran yang sesuai;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
UJANG MARSONO
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIKEDUNG
KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800 / 81 /PKM-CIK/2018
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG A MAHA
ESA KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIKEDUNG ,
Menimbang : a. Bahwa sasaran atau indikator perbaikan mutu dan

kinerja perlu di susun sebagai tolak ukur upaya
perbaikan mutu dan kinerja;
Bahwa sehubungan dengan belum selesainya di susun
b.
Rencana Peraturan Pemerintah Daerah tentang Standar
Minimal, maka perlu ditetapkan regulasi sebelumnya
untuk pedoman sementara;
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Puskesmas Cikedung
c.
Kabupaten Indramayu;
:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
Mengingat
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nonor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaga Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, tambahan
Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 Tentang
Pemerintah Daerah (Lembaga Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 nomor 58, Tambahan Lembaga Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
3.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65
Tahun 2005 Tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaga Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan
Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
4.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaga
5 Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesma, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat
7 Praktek Mandiri Dokter Gigi;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN

KABUPATEN INDRAMAYU TENTANG STANDAR PELAYANAN
MINIMAL (SPM) BIDANG KESEHATAN PADA PUSKESMAS
CIKEDUNG KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN 2018;
Kesatu : Menetapkan Standar Minimal (SPM) Bidang kesehatan pada

Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu Puskesmas
Cikedung sebagai tolak ukur kinerja pelayanan kesehatan
yang di selenggarakan oleh pemerintah Daerah Kabupaten
Indramayu sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini;
Kedua :
Standar Pelayanan Minimal (SPM) sebagaimana dimaksud
berkaitan dengan pelayanan beserta indikator kinerja dan
target 2016 sampai dengan Tahun 2021, merupakan acuan
yang digunakan pada semua Unit Pelaksana Tekhnis Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu untuk menyelenggarakan urusan
wajib dan urusan pilihan pusat Kesehatan Masyarakat
berpedoman pada Standar Pelayanan Minimal yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas Cikedung;
Keputusan ini berlaku selama proses penyusunan rencana
Ketiga :
peraturan pemerintah Standar Pelayanan Minimal (SPM);
Biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan ini
Keempat :
dibebankan pada anggaran pendapatan dan belanja Daerah
Kelima : Kabupaten Indramayu Tahun anggaran berjalan pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Keenam :
UJANG MARSONO
DINAS KESEHATAN
Website : puskesmascikedung1. blogspot.com Telp. (0234)7145938/ 08112445520

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800 / 85 / PKM-CIK/2022
TENTANG
KOORDINATOR KONSELING
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan

kesehatan dasar secara komperhensif, berkesinambungan
dan bermutu, perlu menetapkan pelaksana Koordinator
konseling di UPTD Puskesmas Cikedung;
b. Bahwa Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan
tingkat pertama dalam pemberian pelayanan kesehatan
kepada masyarakat yang mempunyai peranan penting
dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan dalam suatu
Keputusan;
Mengingat : 1. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut dari
Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia No.128
MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar Puskesmas;
46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

KOORDINATOR KONSELING DI UPTD PUSKESMAS
CIKEDUNG.
Kesatu : Menetapkan Nama : H. Aliman, AMK NIP:
197002041991031009 Jabatan Perawat sebagai pelaksana
koordinator Konseling di UPTD Puskesmas Cikedung

dengan ketentuan, apabila dikemudian hari terdapat
AGUS WIBOWO
DINAS KESEHATAN
Website : puskesmascikedung1. blogspot.com Telp. (0234)7145938, 08112445520

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800 / 84 / PKM-CIK/2018
TENTANG
TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG
Menimbang : a bahwa pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas) adalah

unit pelaksana teknis daerah (UPTD) dari Dinas
pelayanan kesehatan tingkat pertama (FKTP ) dan
Puskesmas Cikedung merupakan Puskesmas Tanpa
b Tempat Perawatan (TTP):
. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan,
Puskesmas wajib melakukan proses akreditasi.
bahwa dalam pelaksanaan administrasi di tetapkan
c
pedoman pembuatan tata naskah baik untuk program
UKM, UKP maupun Admintrasi dan Manajemen di
Puskesmas Cikedung
d bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas mak
. a perlu dituangkan dalam surat keputusan Kepala
UPDT Puskesmas Cikedung.
Mengingat : 1 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36
. Tahun 2009 tentang Kesehatan
2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
. 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3 Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina
. Upaya
Kesehatan Dasar, Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI, Tahun 2014
4 Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jend
eral Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
5 Kesehatan Dasar, Tahun 2017
Peraturan Bupati Indramayu No. 29.B tahun 2014
6 tentang tata naskah dinas dilingkungan pemerintah
. Kabupaten Indramayu.
Keputusan Bupati Indramayu Nomor : 445.5/Kep.4-
Dinkes/2014 tentang penetapan nama,Jenis dan
Wilayah kerja Pusat Kesehatan Masyarakat dalam
wilayah
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

TENTANG NASKAH DI UPTD PUSKESMAS
Kesatu : Menunjuk Ketua Tim Manajemen Mutu Akreditasi

Puskesmas Cikedung untuk menyusun Tata naskah
Puskesmas Cikedung
Kedua : Ketua Tim Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas

Cikedung sebagimana dimaksud Diktum KESATU
melaksanakan fungsi menyusun, menatausahkan dan
mempertanggungjawabkan dokumen yang telah dibuat
kepada Kepala UPTD Puskesmas Cikedung
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam

keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Keempat : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
UJANG MARSONO
DINAS KESEHATAN

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800/86/ PKM-CIK/2018
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB KELOMPOK KERJA MANAJEMEN MUTU
Menimbang : a Bahwa pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas)

adalah unit pelaksana teknis daerah (UPTD) dari Dinas
pelayanan kesehatan tingkat pertama (FKTP ) dan
Puskesmas Cikedung merupakan Puskesmas Tanpa
Tempat Perawatan (TTP):
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan,

Puskesmas wajib melakukan proses akreditasi.
c Bahwa dalam pelaksanaan administrasi di tetapkan

penanggung jawab program UKM, UKP maupun
Admintrasi dan Manajemen di UPTD Puskesmas
Cikedung
d. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ma
ka perlu dituangkan dalam surat keputusan Kepala
UPDT Puskesmas Cikedung.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina

UpayaKesehatan Dasar, Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI,
Tahun 2014;

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jen
deral Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Tahun 2018;
.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : Menunjuk penanggungjawab UKP,UKM dan Admin di
UPTD Puskesmas Cikedung, sebagimana tertuang dalam
Struktur manajemen Mutu
Kedua : Ketua Pokja UPTD Puskesmas Cikedung sebagimana
dimaksud Diktum KESATU melaksanakan fungsi
menyusun, menatausahkan dan
mempertanggungjawabkan dokumen yang telah dibuat
kepada Kepala UPTD Puskesmas Cikedung
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Keempat : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
UJANG MARSONO
DINAS KESEHATAN

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 800 / / Pkm-Cik/2018
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB MUTU UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG
Menimbang : a bahwa pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas) adalah unit pelaksana

teknis daerah (UPTD) dari Dinas Kesehatan yang merupakan fasilitas
penyelenggara pelayanan kesehatan tingkat pertama (FKTP ) dan
Puskesmas Cikedung merupakan Puskesmas Tanpa Tempat Perawatan
b.
(TTP);
c bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan,
Puskesmas wajib melakukan proses akreditasi;
bahwa dalam pelaksanaan administrasi di tetapkan pedoman pembuatan
tata naskah baik untuk program UKM, UKP maupun Admintrasi dan
Manajemen di Puskesmas Cikedung;
d. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
dituangkan dalam surat keputusan Kepala UPDT Puskesmas Cikedung;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, K
ementerian Kesehatan RI, Tahun 2014;
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upa
ya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Tahun 2018
5 Peraturan Bupati Indramayu No. 29.B tahun 2014 tentang tata naskah
dinas dilingkungan pemerintah Kabupaten Indramayu;
6 Keputusan Bupati Indramayu Nomor : 445.5/Kep.4-Dinkes/2014
tentang penetapan nama,Jenis dan Wilayah kerja Pusat Kesehatan
Masyarakat dalam wilayah;
MEMUTUSKAN
Menetapkan PENANGGUNG JAWAB MUTU UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

Kesatu : Menunjuk Ketua Mutu Akreditasi Puskesmas Cikedung H. Aliman,
AMK Nip: 19700204 199103 1009 Jabatan : Penata Tk 1 /III/d untuk
menyusun kegiatan yang berorientasi pada Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Cikedung
Kedua : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ketiga : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
UJANG MARSONO

SK Jenis-Jenis Pelayanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Jenis-Jenis Pelayanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 43 Tahun 2019,

Menetapk : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

Kesatu : Jenis-jenis pelayanan di UPTD Puskesmas Cikedung

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

drg. Agus Wibowo

JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

1. Persyaratan administrasi dan manajemen Puskesmas terdiri dari Struktur

2. Struktur Organisasi Puskesmas minimal, terdiri dari;

3. Jam pelayanan di UPTD Puskesmas Cikedung, meliputi;

4. Jenis pelayanan Puskesmas, meliputi;

5. Upaya pelayanan kesehatan wajib, meliputi;

6. Sarana Puskesmas Pembantu (PUSTU) di UPTD Puskesmas Cikedung adalah 2

7. Sarana Kesehatan Polindes yang tersedia 2 desa yaitu;

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

Kesatu : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas di UPTD

Kedua : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran surat

1. Menyusun dokumen perencanaan (RSB, RUK dan RPK)

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

SUSUNAN TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG,

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

5. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

Kesatu : Aspek Penetapan Indikator Mutu Dan Kinerja

Kedua : Aspek Penetapan Indikator –Indikator Dan Target

Ketiga : Untuk meningkatkan kualitas kerja serta rasa tanggung

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

SASARAN MUTU UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

A. UNIT KERJA TATA USAHA

C. UNIT KERJA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS .

C. EVALUASI KINERJA PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEDUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia,Nomor 36 Tahun 2009,

Menetapk : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG