PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262

TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO

NOMOR : 188.4 / / 103.30 / 2017

TENTANG

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PADA UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kepala UPTD Puskesmas Pagerwojo,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan perencanaan

tingkat puskesmas pada UPTD Puskesmas Pagerwojo perlu
menetapkan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada
UPTD Puskesmas Pagerwojo;
b. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan perencanaan
tingkat puskesmas dimaksud point a, dipandang perlu
menetapkannya dalam surat keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Pagerwojo;
c. bahwa sesuai pertimbangan pada butir a dan b diatas, perlu
menetapkan keputusan kepala puskesmas tentang tim
perencanaan tingkat puskesmas di UPTD Puskesmas
Pagerwojo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional;
3. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Permenkes Nomor 741/MENKES/PER/VII/2000 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten / Kota.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO

 TENTANG TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS.

Kesatu : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPTD

Puskesmas Pagerwojo sebagaimana tercantum pada lampiran
keputusan ini;
Kedua : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran surat
keputusan ini, sebagaimana dimaksud pada diktum pertama
mempunyai tugas pokok dan tugas tambahan:
1. Menyusun dokumen perencanaan ( RUK dan RPK) UPTD
Puskesmas Pagerwojo
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sbb:
a. Proses persiapan
b. Analisis data
c. Penyusnan RUK
d. Penyusunan RPK
Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun.
Ketiga : Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini
dibebankan kepada anggaran yang sesuai;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan : Pagerwojo
Pada tanggal : 03 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Pagerwojo

Luluk Tri Suharto, S.Sos

NIP.19680130 198903 1 005

Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

PAGERWOJO TENTANG TIM
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS.
Nomor : 188.4/ /103.30/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

SUSUNAN TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO

Ketua Tim PTP : dr. Intan Rizkia Dewi

Sekretaris : Yatini

Anggota : dr. Kristina Dyah Lestari

Heri Susanto, S.Gz

Siti Maslikah, Amd.Keb

Eko Maret Diono, SKM

Suprapto

Parmono

Sigit Karyono

Sumini, Amd.Keb

Ahmad Sugiarto, Amd.Kep

Prastiwi Dwi Lestari, Amd.Kep

Liun Triwahyuni

Kepala UPTD Puskesmas Pagerwojo

Luluk Tri Suharto, S.Sos

NIP.19680130 198903 1 005