PEMERITAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKONOL
Alamat : Jalan Raya Rangkasbitung Km 04 Pandeglang 42250
e-mail : puskesmas.bangkonol@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BANGKONOL
NOMOR : …../SK/PKM-BKL/I/2019

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT UPT PUSKESMAS BANGKONOL TAHUN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan perencanaan tingkat

Puskesmas pada UPT Puskesmas Bangkonol dipandang perlu
menetapkan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPT
Puskesmas Bangkonol;
b. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan perencanaan tingkat
Puskesmas dimaksud point a, dipandang perlu menetapkannya dalam
surat keputusan Kepala UPT Puskesmas Bangkonol.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Permenkes Nomor 741/MENKES/PER/VII/2000 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Bupati Dompu Nomor 10 Tahun 2014 tentang Pedoman
Penyalenggaraan Pelayanan Publik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

BANGKONOL KECAMATAN KORONCONG KABUPATEN
PANDEGLANG TENTANG TIM PERENCANAAN TINGKAT
 UPT PUSKESMAS BANGKONOL TAHUN 2019

Kesatu : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPT Puskesmas

Bangkonol Kecamatan Koroncong sebagaimana tercantum pada
lampiran Keputusan ini;
Kedua : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran surat keputusan ini,
sebagaimana dimaksud pada diktum pertama mempunyai tugas pokok
dan tugas tambahan:
1. Menyusun dokumen perencanaan (RUK dan RPK) UPT Puskesmas
Bangkonol Kecamatan Koroncong
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sbb:
a. Proses persiapan
b. Analisis data
c. Penyusnan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Menyusun profil dan laporan tahunan
4. Menyusun SPM dan MDGs
5. Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bangkonol
pada tanggal : Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL

ENI ROHANIAH
 Lampiran I : Surat Keputusan Kepala UPT Pukesmas Bangkonol
Nomor : /SK/PKM-BKL/I/2019
Tentang : Tim Perencanaan Tingkat UPT Puskesmas
Bangkonol Tahun 2019

A. TIM PERENCANAAN TINGKAT UPT PUSKESMASBANGKONOL

PENANGGUNGJAWAB : Hj. Eni Rohaniah S.ST
KETUA : Lilis Widianingsih, SKM
SEKRETARIS : 1. Pupu Muflihatun
2. Hesti Tarekat Rohmah AMKL
ANGGOTA : 1. H. Usep Saepullah., S.ST
2. Dani Nophdyany Amd Kep
3. Siti Rokayah S.ST
4. Meisalina S.Farm., Apt
5. Kasunah S.ST
6. Siti Hodijah S.Tr Keb
7. Novie Yuliana Amd Keb

B. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANA TINGKAT

PUSKESMAS
NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI
1 Menyusun Dokumen Menyusun Profil dan Laporan Tahunan
perencanaan (RUK dan RPK) Puskesmas
Puskesmas

2 Melaksanakan Tahapan-tahapan Menyusun SPM dan MDGs

perencanaan sbb :
a. Proses Persipan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3 Dilakukan sekali dalam 1 tahun
sebelum pembahasan
Musrenbang desa/kelurahan.
C. BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA
PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
1. AGENDA RAPAT
NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan Puskesmas Kepala
atau Ketua Tim. Puskesmas/Ketua
Tim Perencanaan
3 Penyampaian Fokus Ketua Tim PTP Untuk fokus pembahasan
Pembahasan : bisa dipilih salah satu atau
a. Persiapan Lokakarya beberapa agenda
Penyusunan RUK tergantung alokasi waktu
b. Penjelasan Tahapan- yang tersedia.
Tahapan Perencanaan
Tingkat Puskesmas (Tahap
Persiapan, Analisis Data,
Penyusunan RUK dan
Penyusunan RPK).
c. Evaluasi progress
Penyusunan RUK
4 Pembahasan (sesuai Fokus Ketua Tim PTP
pembahasan diatas)
5 Rencana Tindak Lanjut dan Moderator
Kesepakatan
6 Penutup Moderator

Ditetapkan di : Bangkonol
Tanggal : Januari 2019
Kepala UPT Puskesmas Bangkonol

ENI ROHANIAH