MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK)

Kabupaten………., Bulan…………………, Tahun

Tahap Verifikasi Kunjungan Keluarga

Kabupaten / Kota Puskesmas

No Nama Kab/Kota No Nama PKM Lokus 2017 - 2018 No Nama PKM Non Lokus 2017 - 2018

PANDEGLANG UPT PUSKESMAS KADUHEJO UPT PUSKESMAS KADUHEJO

Total
 Verifikasi kunjungan Keluarga
Solusi
Permasal Pemecah
Jumlah Jumlah KK ahan/Ken
Hasil an
Sasaran yang sudah dala
Verifikasi Masalah
Verifikasi diverifikasi

60 0 0- -

60 0 0- -
MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK)

Kabupaten………., Bulan…………………, Tahun

Tahap Analisis IKS Awal, Intervensi Awal dan Analisis Perubahan IKS

Kabupaten / Kota Puskesmas

No Nama Kab/Kota No Nama PKM Lokus 2017 - 2018 No Nama PKM Non Lokus 2017 - 2018

PANDEGLANG UPT PUSKESMAS KADUHEJO UPT PUSKESMAS KADUHEJO

Total
UARGA (PIS PK)

Analisis IKS Awal Intervensi Lanjut

Indikator Keluarga Sehat Pembahasan Rencana Intervensi Pelaksanaan Intervensi Lanjut

Lanjut
Capaian IKS

Nama Capaian Belum (alasan) Belum (alasan)

Indikator Sudah (sebutkan Sudah (sebutkan
bentuk kegiatan bentuk kegiatan
dan hasilnya) dan hasilnya)
BELUM MUNC
BELUM MUNC
BELUM MUNC
BELUM MUNCULBELUM MUNCULBELUM MUNCULBELUM MUNCUL
 Analisis Perubahan IKS

Indikator Keluarga
Solusi
Permasalahan/
Capaian Pemecahan
Kendala
Perubahan Masalah
IKS Nama Capaian
Indikator Perubahan

BELUM MUNCU
BELUM MUN
BELUM MUNC
BELUM MUNCUL
BELUM MUNCUL IKS NYA
MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK)

Kabupaten………., Bulan…………………, Tahun

Tahap Analisis IKS Awal, Intervensi Awal dan Analisis Perubahan IKS

Kabupaten / Kota Puskesmas

No Nama Kab/Kota No Nama PKM Lokus 2017 - 2018 No Nama PKM Non Lokus 2017 - 2018

PANDEGLANG UPT PUSKESMAS KADUHEJO UPT PUSKESMAS KADUHEJO

Total
UARGA (PIS PK)

KK yang sudah dientry di aplikasi

KK yang sudah dikunjungi KS
Jumlah Jumlah Sasaran
Intervensi awal Desa
Sasaran KK / Kelurahan
jumlah % jumlah %

10250 3529 34% 3529 34% BELUM 10

Desa/Kel yang sudah di
kunjungi total coverage Solusi
Permasalahan/ Pemecahan
Kendala
Jumlah % Masalah

4 40% KELUARGA TIDJANJIAN UNTUK BERTEMU (KUNJUNGAN ULANG)

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI STANDAR
PROVINSI
TAHUN 2018

A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

NOMOR NILAI
NAMA
NO KABUPATEN / KOTA REGISTRASI PARAMETER
PUSKESMAS
PUSKESMAS (%)

B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

NOMOR NILAI
NAMA
NO KABUPATEN / KOTA REGISTRASI PARAMETER
PUSKESMAS
PUSKESMAS (%)

C. Kesimpulan

(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang

memberikan pelayanan sesuai standar di provinsi tersebut, tantangan dan
hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar di wilayah tersebut

D. Rekomendasi dan RTL

(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh
pemda agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar)

Tempat,tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinkes
 ttd

Nama Jelas
NIP

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Cukup Jelas
Kolom 4 : Cukup Jelas
Kolom 5 : Persentase Jumlah pemenuhan parameter Standar
(mengacu Buku Panduan Instrumen Pemantauan Sesuai Standar)
Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar permenkes 75/2014 jika nilaiparameter minimal 70 %