BAB IV.

Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Puskesmas : Bangkonol
Kab./Kota : Pandeglang
Tanggal : 04 September 2019
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 5 10 Dokumen SK blm ada
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan 10 10

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 10 10

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 10 10

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 5 10 Dokumen pelaksanaan belum lengkap ( DUN )

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 10 10

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 0 10 Belum ada dokumen perencanaan kegiatan UKM
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah 50 70 71.43%
KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 10 10
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 10 10

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 10 10
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 0 10 Belum ada dokumen bukti perencanaan pelaksanaan UKM
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 10 10

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0 10 Belum ada dokumen hasil identifikasi masalah dan perubahan
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi regulasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 5 10 Dokumen peluang inovatif belum lengkap
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 0 10 Belum ada dokumen pembahasan

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 0 10 Belum ada dokumen rencana perbaikan inovatif
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 0 10 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan sosialisasi
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 10 10
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 0 10 Belum ada data kepegawaian
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 0 10 Belum ada dokumen pelaksanaan sosialisasi
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 0 10 Belum ada dokumen pelaksanaan kegiatan
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 0 10 Belum ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan 10 10
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan 10 10
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan 10 10
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 10 10
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 10 10
penyampaian informasi.
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 0 10 Belum ada dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan 0 10 Belum ada dokumen perencanaan kegiatan, hasil evaluasi
metode dan teknologi yang dikenal oleh tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program
masyarakat atau sasaran. dan TL

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 0 10 Belum ada dokumen jadwal sosialisasi dan dokumen DUN
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 0 10 Belum ada dokumen hasil evaluasi terhadap akses
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses 0 10 Belum ada dokumen Bukti tindak lanjut
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 0 10 Belum ada dokumen SK, SOP, dan bukti perubahan jadwal.
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 5 10 Belum ada dokumen SOP
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 10 10

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 5 10 Belum ada dokumen hasil evaluasi
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10 Belum ada dokumen tindak lanjut
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0 10 Belum ada dokumen hasil identifikasi masalah dan hambatan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi pelaksanaan kegiatan UKM
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0 10 Belum ada dokumen pelaksanaan analisis masalah dan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis hambatan, rencana tindak lanjut
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10 Belum ada dokumen rencana tindak lanjut
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan TL
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10 Belum ada dokumen evaluasi terhadap tindak lanjut masalah
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak dan hambatan
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 10 10
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 10 10
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 10 10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0 10 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan TL
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0 10 Belum ada dokumen bukti penyampaian informasi tentang
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik dan TL terhadap keluhan ( DUN )
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan 10 10
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0 10 Belum ada dokumen hasil analisis pencapaian indikator
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis pencapaian kegiatan UKM
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0 10 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan TL
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 0 10 Belum ada dokumen hasil analisis dan TL
didokumentasikan.
Jumlah 20 50 40.00%

Total Skor 235

Total EP 530
CAPAIAN 44.34%

standar 3
kriteria 10
EP 53
 REKOMENDASI
Membuat SK

Lengkapi dokumen

Membuat dokumen perencanaan

Membuat dokumen bukti perencanaan pelaksanaan UKM

Membuat dokumen identifikasi dan perubahan regulasi

Lengkapi dokumen inovatif

Membuat dokumen pembahasan

Membuat dokumen rencana perbaikan inovatif

Membuat dokumen bukti pelaksanaan sosialisasi

Membuat data kepegawaian

Membuat dokumen pelaksanaan sosialisasi

Membuat dokumen pelaksanaan kegiatan

Membust dokumen evaluasi dan tindak lanjut

Membuat dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

Membuat dokumen perencanaan kegiatan, hasil evaluasi
tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program
dan TL

Membuat dokumen jadwal sosialisasi dan dokumen DUN

Membuat dokumen hasil evaluasi tehadap akses

Membuat dokumen tindak lanjut

Membuat dokumen SK, SOP dan bukti perubahan jadwal ( jika

memang terjadi perubahan jadwal )

Membuat dokumen SOP

Membuat dokumen hasil evaluasi

Membuat dokumen tindak lanjut

Membuat dokumen hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksananaa kegiatan UKM

Membuat dokumen pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,

rencana tindak lanjut

Membuat dokumen rencana tindak lanjut

Membuat dokumen bukti pelaksanaan TL

Membuat dokumen

Membuat dokumen bukti pelaksanaan TL

Membuat dokumen bukti penyampaian informasi tentang

umpan balik dan TL terhadap keluhan ( DUN )
Membuat dokumen hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian kegiatan UKM

Membuat dokumen pelaksanaan TL

Membuat dokumen hasil analisis dan TL

 BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)

Puskesmas : Bangkonol
Kab./Kota : Pandeglang
Tanggal : 04 September 2019
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 10 10
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 10 10

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 10 10

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil 10 10

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan 10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka 10 10

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab 10 10

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 10 10

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
SKOR SKOR Maksimal
10 10
0 10 Belum ada dokumen pelaksanaan komunikasi tujuan, Membuat dokumen pelaksanaan komunikasi tujuan,
sasarn dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas sasarn dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor ( DUN ) program dan lintas sektor ( DUN )

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 0 10 Belum ada dokumen evaluasi Membuat dokumen evaluasi
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 10 10
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 5 10 Belum ada dokumen pelaksanaan Membuat dokumen pelaksanaan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 0 10 Belum ada dokumen pembinaan Membuat dokumen pembinaan
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10 Belum ada dokumen sosialisasi pelaksanaan kegiatan Membuat dokumen sosialisasi pelaksanaan kegiatan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10 Belum ada dokumen koordinasi Membuat dokumen koordinasi
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan 10 10

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10 Belum ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut Membuat dokumen evaluasi dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah 30 70 42.86%
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 10 10
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 10 10
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey 10 10

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 10 10
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang 5 10 Masih ada program yang belum masuk RPK Masukan semua program UKM dalam RPK
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 5 10 Masih ada program yang belum masuk RPK Masukan semua program UKM dalam RPK
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik 0 10 Belum ada dokumen Membuat dokumen
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas 10 10

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 0 10 Belum ada dokumen jadwal kegiatan tiap UKM Membuat jadwal kegiatan tiap UKM
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community 5 10 Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 5 10 Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 5 10 Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 10 10

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 5 10 Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.

Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10 Belum ada dokumen hasil monitoring Membuat dokumen hasil monitoring
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 10 10
prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 5 10 Belum ada dokumen jadwal dan pelaksanaan monitoring Membuat jadwal dan pelaksanaan monitoring
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan 10 10

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 10 10

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 0 10 Belum ada dokumen hasil monitoring Membuat dokumen hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 0 10 Belum ada dokumen proses dan hasil pembahasan Membuat dokumen proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 5 10 Uraian tugas PJ belum lengkap Lengkapi uraian tugas PJ
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 0 10 Belum ada dokumen uraian tigas pelaksana Membuat dokumen uraian tugas pelaksana
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 0 10 Belum ada dokumen uraian tugas Membuat dokumen uraian tugas
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan 0 10 Belum ada dokumen uraian tugas Membuat dokumen uraian tugas
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 0 10 Belum ada dokumen pelaksanaan sosialisasi uraian tugas Membuat dokumen pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 0 10 Belum ada dokumen pendistribusian uraian tugas Membuat dokumen pendistribusian uraian tugas
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 0 10 Belum ada dokumen pelaksanaan sosialisasi uraian tugas Membuat dokumen pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
program terkait. pada lintas program pada lintas program
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring 10 10
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 0 10 Belum ada dokumen tindak lanjut Buat dokumen tindak lanjut
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 0 10 Belum ada dokumen tindak lanjut Buat dokumen tindak lanjut
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang 10 10
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian 10 10

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan 0 10 Belum ada dokumen revisian Buat dokumen walaupun tidak ada revisian uraian tugas
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh 0 10 Belum ada dokumen revisian Buat dokumen walaupun tidak ada revisian uraian tugas
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 0 10 Belum ada KAK yang memuat peran lintas program dan Membuat KAK
didokumentasikan dalam kerangka acuan. lintas sektor

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 0 10 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan pertemuan lintas Membuat dokumen pelaksanaan pertemuan lintas
dilakukan melalui pertemuan lintas program program dan lintas sektor program dan lintas sektor
dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 10 10
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan komunikasi lintas Membuat dokumen bukti pelaksanaan komunikasi lintas
melakukan komunikasi kepada pelaksana, program dan lintas sektor program dan lintas sektor
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan koordinasi Membuat dokumen bukti pelaksanaan koordinasi
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10 Belum ada dokumen hasil evaluasi, rencana TL, dan TL Membuat dokumen hasil evaluasi, rencana TL, dan TL
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lintas sektor lintas sektor

Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, 10 10
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- 10 10

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- 10 10

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.

EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan 5 10 Belum ada dokumen bukti penyimpanan dan Membuat dokumen bukti penyimpanan dan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan
dikendalikan. UKM UKM

Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 5 10 Belum ada hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan Membuat hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan UKM UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 10 10

monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10 Belum ada dokumen pemahaman PJ UKM terhadap Membuat dokumen pemahaman PJ UKM terhadap
memahami kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur mnitoring kebijakan dan prosedur mnitoring
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10 Belum ada dokumen hasil monitoring Membuat dokumen hasil monitoring
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 0 10 Belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan Membuat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
dievaluasi setiap tahun. prosedur monitoring prosedur monitoring
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 10 10
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 10 10
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap 0 10 Belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan Membuat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap prosedur evaluasi UKM prosedur evaluasi UKM
tahun.

Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 10 10
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 5 10 Data belum lengkap Lengkapi data

perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 0 10 Belum ada dokumen hasil monitoring dan TL Membuat dokumen hasil monitoring dan TL
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10 Data belum lengkap Lengkapi data
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10 Belum ada dokumen pelaksanaan kajian Membuat dokumen pelaksanaan kajian
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan TL Membuat dokumen bukti pelaksanaan TL
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 5 10 Belum ada dokumen hasil kajian dan pelaksanaa TL Membuat dokumen hasil kajian dan pelaksanaan TL
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas 0 10 Belum ada dokumen pelaksanaan pertemuan penilaian Membuat dokumen pelaksanaan pertemuan penilaian
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala kinerja kinerja
Puskesmas.

Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 10 10
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 5 10 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan pertemuan Membuat dokumen bukti pelaksanaan pertemuan
paling sedikit dua kali setahun. ( DUN ) ( DUN )

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 10 10

didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 10 10
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.

EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 10 10

dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, 10 10
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10

Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.

Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 605

Total EP 1010
CAPAIAN 59.90%

standar 8
kriteria "20
EP "101
 Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM)

Puskesmas : Bangkonol
Kab./Kota : Pandeglang
Tanggal : 04 September 2019
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 5 10 Data belum lengkap Lengkapi data
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 10 10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 10 10
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 10 10

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 5 10 Data belum lengkap Lengkapi data
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 10 10
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 10 Data belum lengkap Lengkapi data
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 10 10

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 10 10

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 0 10 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan pertemuan Membuat dokumen bukti pelaksanaan pertemuan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
kinerja. program dan lintas sektor program dan lintas sektor
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 10 10
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 10 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 5 10 Data belum lengkap Lengkapi data
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 25 40 250.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 5 10 Data belum lengkap Lengkapi data
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 0 10 Belum ada dokumen pelaksanaan pertemuan dengan Membuat dokumen pelaksanaan pertemuan dengan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan memperoleh masukan memperoleh masukan
perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 0 10 Belum ada dokumen bukti keterlibatan dalam Membuat dokumen bukti keterlibatan dalam
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam penyusunan rencana perbaikankinerja, POA perbaikan penyusunan rencana perbaikankinerja, POA perbaikan
perencanaan perbaikan kinerja. program kegiatan UKM program kegiatan UKM

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 0 10 Belum ada dokumen bukti keterlibatan dalam Membuat dokumen bukti keterlibatan dalam
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 10 10
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 0 10 Belum ada dokumen kegiatan perbaikan kinerja Membuat dokumen perbaikan kinerja ( gambar, arsip dan
sesuai prosedur yang ditetapkan. laporan )

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 0 10 Belum ada dokumen bukti sosialisasi kegiatan perbaikan Membuat dokumen bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas kinerja ke lintas program dan lintas sektor kinerja ke lintas program dan lintas sektor ( DUN )
sektor terkait.
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 0 10 Belum ada dokumen instrumen kaji banding Membuat dokumen instrumen kaji banding
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 10 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 0 10 Belum ada dokumen rencana perbaikan pelaksanaan Membuat dokumen rencana perbaikan pelaksanaan
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
0 10 Belum ada dokumen laporan pelaksanaan perbaikan Membuat dokumen laporan pelaksanaan perbaikan
0 10 Belum ada dokumen hasil evaluasi kegiatan kaji banding Membuat dokumen hasil evaluasi kegiatan kaji banding
0 10 Belum ada dokumen hasil evaluasi perbaikan kinerja Membuat dokumen hasil evaluasi perbaikan kinerja
sesudah kegiatan kaji banding sesudah kegiatan kaji banding
20 70 28.57%

Total Skor 155

Total EP 290
CAPAIAN 28.18%

standar 1
kriteria 6
EP "25
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1
2
3
4 235 530
5 605 1010
6 155 290
7
8
9
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 995 1830
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7
AB

otomatis.

CAPAIAN

44.34%
59.90%
28.18%

54.37%
54.37%